Биполярной аффективное расстройство

БАР — болезнь нестабильного настроения.

Одно из двух с половиной заболеваний группы эндогенных психических расстройств, включающей также шизофрению.

Устаревшее название «маниакально-депрессивный психоз» куда более наглядно указывает на инь и янь/запад и восток/плюс и минус этого заболевания: депрессию и манию, но его пришлось сменить из-за отсутствия у некоторых пациентов яня минуса и наличия более аккуратного названия, которое не несёт в себе страшное для окружающих слово «психоз».

Синонимы: МДП, циркулярный психоз, циклофрения; «bipolar disorder», «BD», «MDI». Не стоит путать с баром, где пьют.

Течение БАР выглядит, как катание вверх-вниз по американским горкам настроения, с периодическим зависанием на пиках и низах, где ты или радуешься сверх меры, или, соответственно, убиваешься. Это серьёзные психиатрические состояния в виде повторяющихся длительных эпизодов заметного расстройства настроения, которые широко распространены и связаны с нетрудоспособностью и смертностью. Они проявляются в широком спектре от изнурительной депрессии до необузданной мании, что выливается в разрывы отношений, плохую успеваемость на работе/учёбе и даже суициды. Биполярное расстройство обычно развивается в позднем юношестве или ранней зрелости, однако нередко остаётся нераспознанным, и тогда люди страдают годами, пока на них не обратят внимание и не начнут лечить.

Из-за множества вариантов тяжести течения и неуточнённого происхождения биполярных симптомов часто используется концепция «расстройств биполярного спектра», включающая и циклотимию. По DSM-IV, есть 4 типа таких расстройств:

  • Для постановки диагноза расстройства первого типа (БАРI) достаточно одного эпизода мании (или смешанного), депрессивный эпизод необязателен (но обычно не заставляет себя долго ждать).
  • Второй тип (БАРII), встречающийся более часто, характеризуется как минимум одним эпизодом гипомании и хотя бы одним депрессивным эпизодом.
  • Циклотимия требует наличия нескольких гипоманиакальных эпизодов, сменяющихся депрессивными, не полностью подпадающими под критерии большого депрессивного расстройства.
  • Основа концепта заключается в том, что есть низкоуровневая цикличность настроения, которая для наблюдателя может выглядеть как черта характера, но, тем не менее, мешающая нормальному функционированию пациента. Если же человек отчётливо производит впечатление страдающего от БАР какого-либо типа, но не подходит под приведённые диагностические критерии, то ставится диагноз неуточнённого БАР.

    Перепады настроения бывают у каждого человека: подавленность, ощущение напряжённости в течение пары дней и кратковременные душевные подъёмы до уровня эйфории знакомы всем, но всё меняется, когда приходит БАР.

    Классический вариант этого расстройства, когда маниакальные и депрессивные эпизоды сменяют друг друга, встречается крайне редко — чаще бывает либо недо гипомания с депрессией, либо вообще только депрессия.

    Депрессивные фазы намного менее продуктивны во внешних проявлениях, чем манические, и длятся в три раза дольше; проявляются они как и любые другие депрессии: унынием, подавленностью, отсутствием интереса к окружающему миру, пессимизму и прочим ([1]), что в итоге может привести к не самым хорошим последствиям без должной терапии: около 50% пациентов совершали хотя бы одну попытку суицида ([2]).

    Стоит помнить, что депрессия не похожа на обычную грусть: человек будет отказываться от любых занятий, ни с кем не разговаривать, длительно сидеть/лежать в одной позе, страдая о своей никчёмности и бессмысленной жизни. В более лёгких случаях может наблюдаться зависимость настроения от времени суток, которое к вечеру будет улучшаться, но в целом такое состояние будет длиться не неделю и не две, а более месяца.

    Загвоздка для врачей и пациентов в том, что распознать депрессию при БАР (биполярную) от обычной (униполярной) депрессии достаточно сложно без чёткого анализа пациентом своего настроения в прошлом, где вполне могли быть гипоманиакальные эпизоды, которые он не запомнил. Для биполярной депрессии подходят не все антидепрессанты, и с ними обязательно должны использоваться нормотимики, чтобы успешный выход из депрессивного состояния не спровоцировал манию или смену типа расстройства на быстроциклическое (4 или более депрессивных/маниакальных эпизода за год).

    Если депрессию может представить любой, даже самый крепкий человек, то с манией всё сложнее, потому что с этим словом у обывателя ассоциируются в первую очередь психопаты, маньяки (особенно сексуальные) и всякие аффекты, известные по книжкам Донцовой.

    Яркий, активный, эксцентричный — вот как можно описать человека в стадии мании по сравнению со светлым промежутком. Они эйфоричны, но одновременно раздражительны, бестактны и назойливы, особенно при попытках корректировать их поведение. Если вы когда-нибудь смотрели фильмы с Джеком Блэком, то вы можете себе это представить. Темы одного разговора непрерывно сменяются без особой взаимосвязи («скачка идей»), эмоции опережают мысли, иногда появляются ложные преувеличения своей власти, богатства, способностей, вплоть до бреда величия и представления себя богом. Помимо просто разговоров, они импульсивно участвуют в рискованных занятиях (азартные игры, скоростная езда, употребление наркотиков, криминальный бизнес), без какой-либо оценки последствий.

    Человек в маниакальной фазе — это не насильник, который бегает с топором, нечленораздельными криками и сеет панику. Его можно назвать безумцем, но главные проявления мании — длительно повышенное настроение, чрезмерное психическое и физическое возбуждение, не обусловленные обстоятельствами или событиями.

    С ними приходят:

  • беспорядочность мыслей — человек быстро и много думает, у него роятся в голове различные идеи, формируя неплодотворную кашу вплоть до бреда;
  • отвлекаемость — благодаря упомянутому выше хаосу в голове;
  • снижение потребности в сне — пациенты спят по 3?4 часа в сутки без чувства недосыпа или какого-либо дискомфорта;
  • раздражительность (до степени ярости) вместе с напористостью и отсутствием чувства дистанции, хотя некоторые пациенты могут быть просто эйфоричны и претенциозны;
  • повышение работоспособности — идёт от стремления реализовать всё то, чем занята больная голова;
  • завышенная самооценка с необоснованной уверенностью в собственных возможностях, что нередко приводит к проблемам вроде расточительности, небезопасного секса, наркотиков и провокационного поведения.
  • Казалось бы, всем этим рад бы заниматься и обычный человек, только вот его хватит максимум на денёк, а у пациентов с БАР это состояние длится неделю и больше — за такое время можно немало дров наломать. Такое состояние без лечения может длиться до 6 месяцев ([3]).

    В отличие от депрессивной фазы, манией многие люди наслаждаются, испытывая эйфорию, сравниваемую с приходом от наркотиков, на которые благодаря этому и подсаживаются ([4]).

    В запущенных случаях активность повышается запредельно, стирая связь между уровнем настроения и поведением: появляется исступлённое возбуждение (делириозная мания), при котором без живительной терапии возможно выиграть ящик от физического истощения. Приятно, что случаев униполярной мании (без депрессивных эпизодов) пока что не описано ([5]).

    Всё то же самое, но слабее в несколько раз. Человека в гипомании легко спутать с активным экстравертом, и наоборот: они энергичны, много работают, фонтанируют идеями (нередко бессмысленными) и всех бесят достают; различие же в том, что экстраверсия — черта характера, со временем практически не меняющаяся, а гипомания может усиливаться до мании или чередоваться с нормальным состоянием и депрессией.

    Чередование гипомании (без эпизодов мании) и депрессии относят к расстройству второго, наиболее часто встречающегося, типа. БАР II намного более сложен для диагностики, чем первый тип, поскольку гипоманиакальные эпизоды могут представлять собой просто периоды повышенного настроения и успешной продуктивности, о которых люди не догадываются и не спешат сообщать врачам. Если вы когда-нибудь бросали курить, то вам знакомо чувство подъёма в первые недели — это и есть гипомания.

    В гипомании реально и отчётливо повышаются продуктивность и работоспособность, именно в ней многие известные люди с БАР и находят своё вдохновение ([6]).

    Иногда БАР преподносит сюрприз в виде одновременной мании и депрессии (смешанный тип): человек целиком пребывает в печали и безнадёге, но в то же время чувствует невероятный прилив энергии ([7]); сейчас эту смешанную форму относят к неуточнённому расстройству (NOS — not otherwise specified).

    Для описания пациентов, у которых классические маниакальные симптомы сочетаются с выраженной тревогой, депрессией или злостью, используется термин «дисфорическая мания». Хотя эти симптомы, как правило, проявляются на более тяжёлых стадиях заболевания и потому прямо коррелируют с его тяжестью, у некоторых пациентов они представлены транзиторно, и тогда их можно описать как «дисфоричные», «смешанные», «раздражительно-параноидные» или даже «параноидно-деструктивные».

    Циклотимическое расстройство сейчас рассматривается как лайт-версия БАР с хроническими многочисленными эпизодами нестабильного настроения, фиксируемыми более двух лет подряд, но до уровня полноценной депрессии или мании не дотягивающими ([8]). Нередко пациентам с циклотимией выставляется для начала второй тип расстройства, поскольку сложно с ходу оценить выраженность фаз.

    Людям с неустойчивым настроением придётся мучиться до решения проблемы около десяти лет — таков средний срок между первым эпизодом заболевания и постановкой диагноза ([9]). Как при многих других психических расстройствах, человека с МДП приводят на консультацию обычно родственники, потому что манические эпизоды многим пациентам приятны (а гипоманические так вообще), а в депрессии им вообще ни до чего дела нет, какие уж там врачи.

    Хорошие новости в том, что при грамотном подборе препаратов, соблюдении их применения и хорошей психотерапии настроение можно стабилизировать на весьма долгий срок, или хотя бы снизить выраженность проявлений, даже учитывая, что заболевание хроническое.

    По причине лёгкой конверсии депрессии в манию или быстроциклическое расстройство в гайдлайнах по лечению острой депрессии при БАР начальное использование антидепрессантов не рекомендуется, а предпочтение отдаётся применению нормотимиков: первая линия терапии включает Кветиапин, Литий и Вальпроаты.

    encyclopatia.ru

    Биполярное расстройство и алкоголизм

    Алкоголизм и биполярное аффективное расстройство (БАР) часто взаимосвязаны. Есть несколько объяснений этой связи, но она еще недостаточно изучена. Некоторые данные указывают на ее генетическую природу.

    Как сопутствующая патология, алкоголизм влияет на диагностику и усложняет лечение биполярного расстройства. В некоторых исследованиях оценивались эффекты вальпроата, лития и налтрексона, а также психосоциальные вмешательства при лечении пациентов с алкоголизмом и биполярным расстройством. Необходимы дальнейшие исследования.

    Алкоголизм сосуществует с биполярным расстройством чаще, чем можно ожидать (например, чаще, чем с униполярной депрессией). Мы рассмотрим связь между этими расстройствами: насколько она распространена, чем ее можно объяснить, как она влияет на течение, диагностику и лечение биполярного расстройства.

    Алкогольная зависимость (алкоголизм) — это неконтролируемая тяга к алкоголю, возможно, физическая зависимость от него, повышенная толерантность к его действию (APA, 1994). Примерно 14% людей испытывают алкогольную зависимость в течение некоторого времени (Kessler et al., 1997), часто она начинается в ранней взрослой жизни. Зависимость следует отличать от злоупотребления алкоголем, для которого не характерна тяга и отсутствие контроля над употреблением алкоголя, Злоупотребление приводит к невыполнению обязанностей на работе, в школе или дома; опасным ситуациям; повторяющимся юридическим проблемам, проблемам в отношениях (APA, 1994). Распространенность злоупотребления алкоголем в течение жизни составляет приблизительно 10% (Kessler et al., 1997). Злоупотребление алкоголем часто происходит в раннем взрослом возрасте и обычно является предвестником алкогольной зависимости (APA, 1994).

    Распространенность сопутствующей патологии

    Есть данные о связи между алкоголизмом и расстройствами настроения. На сегодня проведено два крупных эпидемиологических исследования психических расстройств: исследование Национального эпидемиологического центра психического здоровья (ECA) (Regier et al., 1990) и National Comorbidity Survey (NCS) (Kessler et al., 1996).

    Исследование ECA (Regier et al., 1990) показало:

    — среди людей с биполярным расстройством I 60,7% имели пожизненный диагноз расстройства употребления психоактивных веществ (алкоголя или наркотиков), 46,2% — расстройство употребления алкоголя, 40,7% — диагноз злоупотребления наркотиками или зависимости;

    — среди людей с биполярным расстройством II у 48% было расстройство употребления психоактивных веществ, у 39,2% — расстройство употребления алкоголя, у 21% — диагноз злоупотребления наркотиками или зависимости.

    Как показано в таблице, алкогольная зависимость в два раза чаще встречается при расстройствах биполярного спектра, чем при униполярной депрессии (т.е. депрессии без мании). Биполярное расстройство чаще возникает при алкогольной зависимости, чем при злоупотреблении алкоголем (см. таблицу). Исследование ECA Helzer и Przybeck (1988) показало: мания (биполярное расстройство I) и расстройство употребления алкоголя встречаются вместе в 6,2 раза чаще, чем при случайной вероятности. Из всех других психиатрических диагнозов, изученных в этом исследовании, только антисоциальное расстройство личности чаще связано с алкоголизмом, чем мания. Результаты NCS в отношении сопутствующих расстройств настроения и алкоголизма были схожи.

    Источник: исследование Национального эпидемиологического центра психического здоровья (ECA) (Regier et al., 1990).

    Возможные объяснения взаимосвязи

    Природа сильной связи между алкоголизмом и биполярным расстройством недостаточно понятна. По одной из версий, некоторые психические расстройства (такие как БАР) могут быть факторами риска употребления психоактивных веществ. Согласно второй версии, симптомы биполярного расстройства могут возникать в ходе хронической алкогольной интоксикации или отмены. Третья версия говорит, что люди с биполярным расстройством могут употреблять алкоголь во время маниакальных эпизодов, чтобы продлить удовольствие или успокоить волнение. Наконец, четвертая версия: употребление алкоголя и его отмена могут влиять на те же химические вещества головного мозга (нейротрансмиттеры), что участвуют в биполярном заболевании, из-за этого одно заболевание может менять клинический курс другого. Иными словами, употребление или отмена алкоголя могут вызывать симптомы биполярного расстройства (Tohen et al., 1998).

    Весьма вероятно, что это не просто причинно-следственная, а сложная двунаправленная связь. Генетические факторы также могут играть в ней роль, как описано ниже.

    Роль наследственности в биполярном расстройстве и алкоголизме

    В последнее время большое внимание уделяется роли генетических факторов психических расстройств. Ряд данных подтверждают возможность наследственной передачи и биполярного расстройства, и алкоголизма (Merikangas and Gelernter, 1990; Berrettini et al., 1997). Общие генетические факторы могут играть роль в развитии этой сопутствующей патологии, но взаимосвязь является сложной (Tohen et al., 1998). Preisig и коллеги (2001) исследовали 226 человек, страдающих алкоголизмом с расстройством настроения и без него, а также родственников этих людей. Исследователи обнаружили, что наследственная связь между алкоголизмом и биполярным расстройством (отношение шансов 14,5) сильнее, чем между алкоголизмом и униполярной депрессией (отношение шансов 1,7). Эти выводы имеют значение для профилактики и лечения: положительная наследственная история биполярного расстройства или алкоголизма является важным фактором риска.

    Проблемы лечения биполярного расстройства и алкоголизма

    Эффект алкоголизма при коморбидном биполярном расстройстве

    Все больше исследований показывают: злоупотребление психоактивными веществами, включая алкоголь, может ухудшить течение биполярного расстройства. Sonne и коллеги (1994) оценили ход и особенности биполярного расстройства у пациентов с пожизненным расстройством употребления психоактивных веществ и без него. Они обнаружили: первых чаще, чем последних, госпитализируют по аффективным симптомам, более раннему появлению биполярного расстройства, более быстрой цикличности и более смешанной мании (две наиболее тяжелых, и устойчивых к лечению формы БАР).

    Келлер и коллеги (1986) сравнили пациентов с чистой депрессией / чистой манией и пациентов с биполярным расстройством смешанного типа / быстрого цикла. Оказалось, во второй группе синдром сопутствующего алкоголизма встречается чаще (13%), восстановление от биполярного расстройства идет медленнее. Это не значит, что алкоголизм ухудшает симптомы БАР, но говорит о связи между ними.

    У пациентов с БАР и сопутствующим расстройством употребления психоактивных веществ (по сравнению с теми, кто страдает только от БАР) расстройства настроения начинаются в более раннем возрасте. Чаще это мужчины с сопутствующими психиатрическими расстройствами. Значительно чаще — со смешанной манией (Sonne and Brady, 1999).

    Исследования показывают: употребление алкоголя и других наркотиков может ухудшить течение биполярного расстройства; однако есть данные, что пациенты с алкоголизмом и БАР лучше справляются с наркозависимостью, чем пациенты с алкоголизмом и другими расстройствами настроения. О’Салливан и коллеги (O’Sullivan and colleagues, 1988) обнаружили, что алкоголики с биполярным расстройством функционировали лучше в течение двухлетнего периода наблюдения, чем алкоголики без сопутствующих расстройств настроения или с униполярной депрессией. Вероятно, для пациентов с БАР алкоголь — это способ снять аффективные симптомы, и если эти симптомы адекватно лечить, пациенты могут прекратить злоупотреблять алкоголем. Хасин с коллегами (1989) обнаружили, что у пациентов с биполярным расстройством II чаще отмечалась более ранняя ремиссия алкоголизма по сравнению с пациентами с шизоаффективным расстройством или биполярным расстройством I. Исследователи предположили, что наличие мании может ускорять или обострять алкоголизм (Hasin et al., 1985).

    Итак, алкоголизм может неблагоприятно влиять на течение БАР. У пациентов с быстрым циклированием и смешанной манией алкоголизм более вероятен, чем у пациентов с менее выраженными биполярными симптомами. Если их не лечить, алкогольная зависимость и абстиненция, вероятно, усилят симптомы расстройства настроения, тем самым порождая порочный круг: употребление алкоголя — нестабильность настроения. Однако при эффективном лечении симптомов расстройства настроения у пациентов с БАР может быть ремиссия алкоголизма.

    Если расстройство настроения возникает до появления другого психиатрического расстройства, это первичное аффективное расстройство, а если после — это вторичное аффективное расстройство. Фейнман и Даннер (Feinman and Dunner, 1996) провели ретроспективный обзор трех групп пациентов с биполярным расстройством:

    — с первичным БАР без истории злоупотребления психоактивными веществами (первичная группа, 103 пациента);

    — с первичным БАР, осложненным злоупотреблением психоактивными веществами, начавшимся после появления биполярного расстройства (сложная группа, 35 пациентов);

    — со вторичным БАР, начавшимся после появления злоупотребления психоактивными веществами (вторичная группа, 50 пациентов).

    У пациентов в сложной группе биполярное расстройство начиналось в гораздо более раннем возрасте, чем в других группах. В сложной и вторичной группе было больше попыток самоубийства, чем в первичной группе. Preisig и коллеги (2001) также сообщили, что начало БАР, как правило, предшествует алкоголизму, и это согласуется с результатами клинических исследований, согласно которым алкоголизм часто является осложнением биполярного расстройства, а не фактором риска его появления.

    В ходе последующего пятилетнего исследования Winokur и коллеги (1995) оценили группу пациентов с БАР и алкоголизмом. У пациентов с первичным алкоголизмом было значительно меньше эпизодов расстройства настроения, чем у пациентов с первичным БАР. Возможно, в первом случае у пациентов была менее тяжелая форма биполярной болезни.

    Таким образом, все больше доказательств, что наличие сопутствующего расстройства употребления алкоголя может неблагоприятно влиять на течение БАР, а порядок наступления этих двух расстройств имеет прогностическое значение. Так, пациенты с БАР и вторичным алкоголизмом могут перестать пить, если их биполярное заболевание адекватно лечится. И наоборот, пациенты с БАР и первичным алкоголизмом могут лучше контролировать свои симптомы настроения, если они в состоянии прекратить пить.

    Сопутствующие заболевания и диагностика

    У пациентов с алкоголизмом диагностировать биполярное расстройство трудно, потому что вызванные алкоголем или его отменой симптомы могут имитировать почти любое психиатрическое расстройство, например манию или гипоманию (с таким симптомами, как эйфория, повышенный уровень энергии, пониженный аппетит, «грандиозность», иногда паранойя). Однако если эти маниакальные симптомы вызваны алкоголизмом, они проявляются только при активной алкогольной интоксикации, поэтому их довольно легко отличить от мании, связанной с биполярным расстройством I.

    Тем не менее у пациентов с алкоголизмом, испытывающих абстинентный синдром, может быть депрессия. Депрессия — ключевой симптом отмены нескольких веществ, вызывающих злоупотребление. Исследования показали: симптомы депрессии, связанные с абстинентным синдромом, могут сохраняться 2-4 недели (Brown and Schuckit, 1988). Поэтому для диагностики депрессии (по сравнению с манией) нужно наблюдать пациента в течение более длительного периода воздержания.

    Биполярное расстройство II и циклотимию диагностировать еще труднее из-за более тонкого характера психиатрических симптомов. Из-за этого, возможно, данная диагностическая группа часто упускается из виду. Хотя эти менее серьезные формы биполярного расстройства могут быть не столь разрушительными, как биполярное расстройство I, все же важно распознавать и лечить их. Иначе будет запущен потенциальный цикл: проблемы с настроением — употребление психоактивных веществ — ухудшение симптомов расстройства настроения — злоупотребление психоактивными веществами — еще более сильное ухудшение симптомов.

    Целесообразно диагностировать биполярное расстройство, если симптомы явно проявляются до начала алкоголизма или сохраняются в периоды устойчивого воздержания (хотя достаточный для диагностирования период воздержания четко не определен). Также надо учитывать наследственную историю и серьезность симптомов. Биполярное расстройство и злоупотребление психоактивными веществами часто сопутствуют друг другу, поэтому имеет смысл проводить скрининг на предмет злоупотребления психоактивными веществами у людей, ищущих лечение при БАР.

    Лечение алкоголизма, сопутствующего биполярному расстройству

    Данных о фармакологических и психотерапевтических методах лечения биполярного расстройства при сопутствующем алкоголизме очень мало. Для лечения БАР чаще всего применяют стабилизаторы настроения — литий и вальпроат. Предварительные данные говорят, что пациенты с алкоголизмом и БАР могут иметь более быстрое циклическое движение и более смешанную манию, чем пациенты с БАР без алкоголизма. Есть данные, что пациенты с быстрым БАР и смешанной манией по-разному реагируют на лекарства (Prien et al., 1988), и это поможет обосновать выбор агентов у людей с БАР и алкоголизмом. Исследования применения лития, вальпроата и налтрексона у пациентов с сопутствующими заболеваниями рассмотрены ниже.

    В течение нескольких десятилетий литий был стандартным средством лечения биполярного расстройства. Несколько исследований сообщают, что злоупотребление психоактивными веществами является предиктором плохого ответа на литий при БАР. Напомним, по сравнению с лицами, не злоупотребляющими наркотическими веществами, у алкоголиков выше риск развития смешанной мании и быстрой цикличности БАР. Пациенты со смешанной манией менее восприимчивы к литию, чем пациенты с несмешанной формой расстройства (Prien et al., 1988). Следовательно, литий — не лучший выбор для злоупотребляющего психоактивнымии веществами пациента с БАР. Однако в шестинедельном испытании лития против плацебо у 25 подростков с биполярным расстройством и зависимостью от вторичного вещества обнаружено (Geller and colleagues, 1998), что положительные анализы мочи на предмет злоупотребления сильно снижены, а психиатрические симптомы значительно улучшены. То есть литий может помочь людям, злоупотребляющим психоактивными веществами. Подтипы биполярного расстройства не рассматривались в этом исследовании, поэтому неясно, имели ли эти подростки подтипы БАР, более трудно поддающиеся лечению.

    В 1998 году антиконвульсант Depakote® (также называемый divalproex sodium или valproate) был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США для первоначального лечения маниакальных эпизодов, связанных с биполярным расстройством. Многочисленные исследования показали, что пациенты со смешанным или быстрым биполярным расстройством чаще реагируют на противосудорожные препараты (например вальпроат), чем на литий (Bowden, 1995). Поскольку расстройства именно такого типа часто встречаются у людей с БАР и сопутствующим алкоголизмом, эти пациенты могут лучше реагировать на противосудорожные препараты, чем на терапию литием.

    В открытом исследовании (т. е. все участники получали экспериментальное лечение) Brady и коллеги (1995) обнаружили: вальпроат безопасен и эффективен у девяти пациентов с маниакальным биполярным расстройством смешанного типа и зависимостью от психоактивных веществ (прежде всего алкоголя), которые ранее либо не переносили литий, либо не реагировали на него. Другие данные (Albanese et al., 2000) говорят о 20 пациентах, получавших дивалпроекс-натрий: даже довольно низкие дозы дивалпроекса эффективно лечили симптомы настроения, и на основе самоотчета все пациенты оставались абстинентами во время испытания.

    Вальпроат, как и алкоголь, временно повышает функцию печени, а в редких случаях приводит к фатальной печеночной недостаточности (Sussman and McLain, 1979; Lieber and Leo, 1992). Таким образом, безопасность вальпроата при алкоголизме поставлена под сомнение из-за возможной гепатотоксичности. Однако недавние предварительные данные свидетельствуют о том, что ферменты печени не резко увеличиваются у пациентов с алкоголизмом, получающих вальпроат, даже если они активно пьют (Sonne and Brady, 1999a). Таким образом, вальпроат представляет собой безопасное и эффективное лекарство для пациентов с биполярным расстройством и сопутствующим алкоголизмом.

    Поскольку активное употребление алкоголя может ухудшить биполярные симптомы, имеет смысл использовать медикаменты для ослабления алкогольной зависимости у алкоголиков с БАР. Налтрексон (ReVia™), одобренный FDA, предназначен для снижения тяги к алкоголю. Максвелл и Шиндерман (2000) рассмотрели использование налтрексона в лечении алкоголизма у 72 пациентов с основными психическими расстройствами, включая биполярное расстройство и депрессию. 82% принимали налтрексон по крайней мере 8 недель, 11% прекратили лечение из-за побочных эффектов, 7% прекратили по другим причинам. Авторы пришли к выводу, что налтрексон полезен при лечении пациентов с сопутствующими психическими и алкогольными проблемами. Однако Sonne и Brady (2000) сообщили о двух случаях сильных побочных эффектов, сходных с эффектами отмены опиатов, у женщин с БАР активного гипоманиакального типа, получавших налтрексон при алкогольном пристрастии. Учитывая, что на сегодня есть лишь предварительные данные о влиянии налтрексона на алкоголиков с БАР, следует использовать налтрексон с осторожностью у пациентов с активной гипоманиакальностью.

    Согласие на лекарство — важный вопрос, который следует учитывать при оценке эффективности медикаментов. Ученые исследовали, как 44 пациента с алкогольной зависимостью и биполярными расстройствами соблюдают режим лечения литием и вальпроатом в течение жизни. Оказалось, что пациенты значительно чаще принимали вальпроат (50%) по сравнению с литием (21%). Побочные эффекты, включая летаргию, увеличение веса и тремор, были указаны в качестве основной причины несоблюдения лечения литием (Weiss et al., 1998). Однако отметим, что на флаконах с литием обычно есть надпись, предостерегающая от употребления алкоголя во время приема лекарства. Таким образом, если у алкоголика есть выбор между употреблением лития или алкоголя, очень вероятно, что он откажется от лития. Повышенная приверженность лечению вальпроатом может быть важным фактором при выборе стабилизатора настроения для алкогольных пациентов с биполярным расстройством.

    Психотерапия и социальная терапия

    Психосоциальные вмешательства часто рассматривались как основа лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Несколько исследований показали успех когнитивной поведенческой терапии при алкоголизме (Project MATCH Research Group, 1998). Многие принципы когнитивной поведенческой терапии применяются при лечении как расстройств настроения, так и алкоголизма. Weiss и коллеги (Weiss and colleagues, 1999) разработали терапию для профилактики рецидивов, используя методы когнитивной поведенческой терапии для лечения пациентов с сопутствующим БАР и расстройством потребления психоактивных веществ. Эта терапия использует комплексный подход: участники обсуждают темы, относящиеся к обоим нарушениям, такие как бессонница, подчеркивая общие аспекты выздоровления и рецидива.

    Те же исследователи (Weiss et al., 2000) оценили прогресс группы лиц, проводивших психосоциальное лечение самостоятельно. Это были люди, злоупотреблявшие психоактивными веществами и имевшие сопутствующие расстройства биполярного спектра. Потенциальным участникам исследования сказали, что ученые хотят наблюдать их ежемесячно в течение полугода, чтобы лучше понять взаимосвязь биполярного расстройства и токсикомании. Посещаемость психотерапии и собраний анонимных алкоголиков со временем уменьшилась. Изменилась и направленность психотерапии: акцент сместился со специфических расстройств на личные проблемы в семье, школе, работе. Различия в настроении или употреблении психоактивных веществ между первым и шестым месяцами не были статистически значимыми, однако была тенденция к увеличению употребления психоактивных веществ. Если бы участники исследования продолжали с посещать собрания анонимных алкоголиков, а акцент психотерапии остался бы на биполярном расстройстве и алкоголизме, употребление психоактивных веществ могло бы снизиться. Важно постоянно информировать пациентов о взаимосвязи алкоголизма и биполярного расстройства. Авторы пришли к выводу, что развитие дуально ориентированных психосоциальных методов лечения этой группы населения способно снизить употребление психоактивных веществ и аффективные исходы.

    Алкоголизм и биполярное расстройство часто взаимосвязаны. Два эпидемиологических исследования показали: алкогольная зависимость чаще возникала при биполярном расстройстве, чем при любом другом психическом расстройстве (за исключением асоциального расстройства личности).

    Природа взаимосвязи между алкоголизмом и биполярным расстройством сложна и недостаточно изучена. Есть данные о генетической связи между этими двумя состояниями. По-видимому, употребление алкоголя может усилить проявления биполярного расстройства и затруднить его лечение. БАР, осложненное алкоголизмом, связано с ростом числа госпитализаций, более смешанной манией, более ранним возрастом возникновения биполярного расстройства и более частыми суицидальными мыслями.

    Так как оба состояния очень распространены, важно вести скрининг на предмет злоупотребления психоактивными веществами у всех пациентов с биполярным расстройством и проводить принудительное лечение. К сожалению, мало изучено лечение этой сопутствующей патологии. Некоторые исследования показывают, что стабилизаторы настроения (в частности вальпроат) могут работать лучше, чем литий, при лечении пациентов с биполярным расстройством и алкоголизмом, однако сравнение лития и вальпроата не проводилось. Дальнейшее изучение этой важной сопутствующей патологии необходимо для лучшего понимания ее течения и лечения.

    Сьюзен К. Сонн (Susan C. Sonne), доктор фармакологии

    Кэтлин Т. Брэди (Kathleen T. Brady), доктор медицинских наук

    Сьюзен К. Сонн — доцент факультета психиатрии и поведенческих наук в Медицинском университете Южной Каролины (США), Кэтлин Т. Брэди — профессор психиатрии и поведенческих наук в том же университете.

    Перевод на русский: Мария К, Даниэл С. Ассоциация «Биполярники»

    ALBANESE, M.J.; CLODFELTER, R.C.; and KHANTZIAN, E.J. Divalproex sodium in substance abusers with mood disorder. Journal of Clinical Psychiatry 61:916–921, 2000.

    American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: APA, 1994.

    BERRETTINI, W.H.; FERRARO, T.N.; GOLDIN, L.R.; et al. A linkage study of bipolar illness. Archives of General Psychiatry 54:27–35, 1997.

    BOWDEN, C.L. Predictors of response to divalproex and lithium. Journal of Clinical Psychiatry 56(Suppl. 3):25–30, 1995.

    BRADY, K.T.; SONNE, S.C.; ANTON, R.; and BALLENGER, J.C. Valproate in the treatment of acute bipolar affective episodes complicated by substance abuse: A pilot study. Journal of Clinical Psychiatry 56:118–121, 1995.

    BROWN, S.E., and SCHUCKIT, M. Changes in depression among abstinent alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 49:412–417, 1988.

    FEINMAN, J.A., and DUNNER, D.L. The effect of alcohol and substance abuse on the course of bipolar affective disorder. Journal of Affective Disorders 37:43–49, 1996.

    GELLER, B.; COOPER, T.B.; SUN, K.; et al. Double–blind and placebo–controlled study of lithium for adolescent bipolar disorders with secondary substance dependency. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 37:171–178, 1998.

    HASIN, D.; ENDICOTT, J.; and LEWIS, C. Alcohol and drug abuse in patients with affective syndromes. Comprehensive Psychiatry 26:283–295, 1985.

    HASIN, D.S.; ENDICOTT, J.; and KELLER, M.B. RDC alcoholism in patients with major affective syndromes: Two–year course. American Journal of Psychiatry 146:218–323, 1989.

    HELZER, J.E., and PRZYBECK, T.R. The co–occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment. Journal of Studies on Alcohol 49:219–224, 1988.

    KELLER, M.B.; LAVORI, P.W.; CORYELL, W.; et al. Differential outcome of pure manic, mixed/cycling, and pure depressive episodes in patients with bipolar illness. JAMA: Journal of the American Medical Association 255:3138–3142, 1986.

    KESSLER, R.C.; NELSON, C.B.; MCGONAGLE, K.A.; et al. The epidemiology of co–occurring addictive and mental disorders: Implications for prevention and service utilization. American Journal of Orthopsychiatry 66:17–31, 1996.

    KESSLER, R.C.; CRUM, R.M.; WARNER, L.A.; et al. Lifetime co–occurrence of DSM–III–R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 43:313–321, 1997.

    LIEBER, C.S., and LEO, M.A. Alcohol and the liver. In: Lieber, C.S., ed. Medical and Nutritional Complications of Alcoholism. New York: Plenum Medical Book Company, 1992. pp. 185–239.

    LISH, J.D.; DIME–MEENAN, S.; WHYBROW, P.C.; et al. The National Depressive and Manic–Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. Journal of Affective Disorders 31:281–294, 1994.

    MAXWELL, S., and SHINDERMAN, M.S. Use of naltrexone in the treatment of alcohol use disorders in patients with concomitant major mental illness. Journal of Addictive Disease 19:61–69, 2000.

    MERIKANGAS, K.R., and GELERNTER, C.S. Comorbidity for alcoholism and depression. Psychiatric Clinics of North America 13(4):613–632, 1990.

    O’SULLIVAN, K.; RYNNE, C.; MILLER, J.; et al. A follow–up study on alcoholics with and without co–existing affective disorder. British Journal of Psychiatry 152:813–819, 1988.

    PREISIG, M.; FENTON, B.T.; STEVENS, D.E.; and MERIKANGAS, K.R. Familial relationship between mood disorders and alcoholism. Comprehensive Psychiatry 42(2):87–95, 2001.

    PRIEN, R.F.; HIMMELHOCH, J.M.; and KUPFER, D.J. Treatment of mixed mania. Journal of Affective Disorders 182:9–15, 1988.

    Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Treatment main effects and matching effects on drinking during treatment. Journal of Studies on Alcohol 59(6): 631–639, 1998.

    www.bipolar.su

    Биполярное аффективное расстройство

    В прошлом считалось, что биполярное аффективное расстройство — это маниакальное депрессивное расстройство или маниакальная депрессия. На сегодняшний день это заболевание обозначается, как тяжелое психическое заболевание, которое провоцирует больного к опасному для жизни поведению, разрушению личных отношений и карьеры, и провоцирует суицидальные мысли — особенно, если болезнь не подвергается лечению.

    Что такое биполярное аффективное расстройство?

    Биполярному аффективному расстройству свойственна резкая смена настроения — например, чрезмерно приподнятое настроение, мания, резко сменяется глубоко угнетенным, депрессия. При этом, между этими приступами смены настроения, человек вполне нормально себя чувствует и переживает соответствующее ситуации настроения.

    Очередность появления депрессивной и маниакальной фаз не имеет четкой закономерности. Если циклическая природа заболевания не распознается, то диагноз оказывается неправильным, а лечение серьезно затрудняется. Правильный выбор лечения зависит также от того, быстро или медленно происходят циклические изменения настроения, присутствуют ли эпизоды смешанной идисфорической мании.

    «Манию» можно описать как состояние, при котором больной чрезвычайно возбужден, полон энергии, чрезмерно разговорчив, беззаботен, чувствует себя всемогущим, и находиться в состоянии эйфории. В таком состоянии больной склонен к чрезмерной трате денег или случайным сексуальным связям. И в один момент это приподнятое настроение исчезает, появляется раздражительность, смущение, злость и чувство безысходности.

    И это другое настроение называют состоянием депрессии, когда больной становится грустным, плаксивым, чувствует себя никчемно, переживает упадок сил, теряет интерес к развлечениям и у него появляются проблемы со сном.

    Но, поскольку, смена настроения в каждом случае протекает строго индивидуально, биполярное аффективное расстройство очень сложно диагностировать, как заболевание. В некоторых случаях состояние мании или депрессии может длиться неделями, месяцами или даже годами. В остальных же случаях, биполярное расстройство принимает вид частых и внезапных перепадов фаз настроения.

    «Выявлено целый спектр симптомов и фаз настроения, что определяют наличие биполярного аффективного расстройства», говорит Майкл Аронсон, врач аллопат. «Болезнь определяется не только внезапной сменой настроения. На самом деле некоторые пациенты прекрасно себя чувствуют. Состояние мании может быть достаточно продуктивным. В этом состоянии люди уверенны, что дела у них идут прекрасно».

    Беда приходит тогда, когда это состояние перерастает во что-то большее, чем просто хорошее настроение. «Такая перемена может иметь катастрофические последствия. Люди ведут себя опрометчиво, тратят очень много денег, ведут беспорядочную сексуальную жизнь, что может привести к серьезным заболеваниям».

    Что же касается депрессивной фазы, она также является опасной для жизни больного: Она может вызвать частые мысли о самоубийстве.

    Родственникам больного очень трудно смириться с этим заболеванием. Это самое сложное психическое заболевание, которое родственники больного не в силах понять, говорит Эронсон. «Родные люди намного быстрее смиряться с диагнозом шизофрения, поскольку им более понятно это заболевание. В случае с биполярным расстройством, они не могут понять, как человек, будучи продуктивным, в один момент может стать безрассудным и слабоумным. Это приносит хаос в семью. Им кажется, что это просто плохое поведение и не желание взять себя в руки».

    Если вам показалось, что что-то подобное происходит и в вашей семье или с вашим любимым человеком, первое, что вы должны сделать — обратиться к психиатру. Независимо от того, какой диагноз поставит врач, биполярное расстройство или другое расстройство настроения, в вашем распоряжении будет целый ряд эффективных методов лечения. Но самым важным моментом в лечении является ваша внимательность и желание вылечиться.

    Биполярные расстройства обычно начинаются в молодом возрасте, у 20-30-летних. Встречаемость на протяжении жизни составляет около 1 %. Распространенность среди мужчин и женщин примерно одинаковая.

    Биполярное расстройство в зависимости от выраженности симптомов и характеристики эпизодов классифицируется на биполярное расстройство I типа, биполярное расстройство II типа, биполярное расстройство, нигде более не классифицируемое. Формы, связанные с другим заболеванием или употреблением лекарств, классифицируются как биполярное расстройство вследствие общего соматического состояния или индуцированное лекарствами биполярное расстройство.

    Причина биполярного аффективного расстройства

    На сегодняшний день, врачи так до конца не поняли причин возникновения биполярного аффективного расстройства. Но за последние 10 лет они намного лучше изучили широкий спектр перепадов его настроения, включая смену чрезмерно возвышенного настроения глубокой депрессией, а также все состояния, которые происходят с пациентом в промежутках между ними.

    Эксперты считают, что биполярное аффективное расстройство имеет наследственный характер и большую роль в ее развитии играет генетическая предрасположенность. Также существуют неоспоримые доказательства того, что окружающая среда и образ жизни пациента влияет на степень сложности его заболевания. Стрессовые ситуации в жизни, злоупотребление алкоголем или наркотиками, делают биполярное аффективное расстройство более резистентным к лечению.

    Имеются доказательства нарушенной регуляции серотонина и норадреналина. Стрессогенные жизненные события часто являются причиной заболевания, хотя четкой взаимосвязи не установлено.

    Биполярное расстройство или симптомы биполярного расстройства могут встречаться при ряде соматических заболеваний, как побочный эффект многих лекарств или как часть других психических расстройств.

    Симптомы биполярного аффективного расстройства

    Симптомы биполярного аффективного расстройства можно поделить на два типа:

  • Биполярная депрессия, при которой проявляются такие чувства, как грусть, безнадежность, беспомощность и бесполезность.
  • Биполярная мания, при которой человек переживает состояние эйфории и повышенного энтузиазма.
  • Какие симптомы биполярной депрессии?

    К симптомам депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства относят:

  • Депрессивное настроение и низкая самооценка
  • Частые приступы рыданий
  • Упадок сил и равнодушный взгляд на жизнь
  • Грусть, одиночество, беспомощность и чувство вины
  • Медленная манера говорить, усталость, низкая координация движений и неспособность сосредоточиться
  • Бессонница или повышенная сонливость
  • Мысли о самоубийстве или смерти
  • Перемена аппетита (переедание или отсутствие аппетита совсем)
  • Употребление наркотиков: самолечение с помощью наркотиков
  • Постоянные боли, происхождение которых невозможно объяснить
  • Потеря интереса и равнодушие к когда-то любимым занятиям
  • Какие симптомы биполярной мании?

  • Состояние эйфории или раздражительности
  • Чрезмерная разговорчивость, блуждающие мысли
  • Завышенная самооценка
  • Необычная энергичность; уменьшение потребности во сне
  • Употребление алкоголя или незаконных наркотиков — кокаин или метамфетамины
  • Импульсивность, неугомонное стремление к наслаждениям — совершение бессмысленных покупок, импульсивные путешествия, частые и неразборчивые сексуальные связи, инвестирование денег в рисковые проекты, быстрая езда на автомобиле
  • Галлюцинации или иллюзии (при острых формах заболевания с психотическими уклонами)
  • Диагностика биполярного аффективного расстройства

    Некоторые пациенты в гипомании или мании не говорят о своем состоянии, если их специально не опрашивать. Детальный опрос может выявить болезненные признаки (например, чрезмерные траты, импульсивные сексуальные поступки, злоупотребление стимулирующими препаратами). Такую информацию чаще предоставляют родственники. Диагноз устанавливается на основании симптомов и признаков, описанных выше. У всех пациентов необходимо аккуратно, но прямо спросить о суицидальных мыслях, планах или действиях.

    Для исключения расстройств, вызванных применением лекарств или соматическими заболеваниями, необходимо оценить применение фармакологических препаратов (особенно амфетаминов, в частности метамфетамина), назначаемых лекарств и соматическое состояние. Хотя нет лабораторных исследований, патагномоничных для биполярного расстройства, необходимо произвести рутинные анализы крови для исключения соматических заболеваний; тиреотропного гормона (ТТГ) для исключения гипертиреоза. Другие соматические заболевания (например, феохромоцитома) иногда затрудняют диагностику. Тревожные расстройства (такие как социальная фобия, панические атаки, обсессивно-компульсивное расстройство) также необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

    Прежде, чем научиться ставить точный диагноз и распознавать разные настроения при биполярном аффективном расстройстве, врачам понадобились многие годы. Совсем еще недавно врачи объединяли биполярное аффективное расстройство с шизофренией, психическим заболеванием при котором наблюдается несвязная речь, иллюзии или галлюцинации. В настоящее время, когда врачи намного больше узнали о психических заболеваниях, они могут легко отличить симптомы биполярной депрессии, гипомании или мании и назначить, таким образом, высоко эффективное лекарство от биполярного аффективного расстройства.

    Многие из нас привыкли, что для постановки точного диагноза необходимо пройти численные обследования и сдать много анализов, иногда дорогостоящих. Однако при диагностировании биполярного аффективного расстройства лабораторные анализы становятся ненужными, поскольку их результаты ничем не смогут помочь врачу. Единственным методом диагностирования, дающим отличную картину заболевания, является откровенный разговор с врачом относительно настроения, поведения и жизненных привычек пациента.

    В то время, как разные анализы дадут врачу картину состояния здоровья вашего организма, откровенный разговор и описание симптомов биполярного расстройства дадут ему возможность поставить диагноз и назначить эффективный курс лечения.

  • Что необходимо знать врачу, чтобы поставить диагноз биполярное аффективное расстройство?
  • Диагностировать биполярное аффективное расстройство можно только в том случае, когда врач внимательно прислушивается ко всем симптомам пациента, включая степень их тяжести, продолжительность и частоту. Наиболее распространенный симптом биполярного аффективного расстройства это резкие перепады настроения, которые нельзя вписать какие-либо рамки. Диагностику пациента можно проводить, также следуя советам, указанным в Руководстве по диагностированию и протеканию психических расстройств, том 4, который был выпущен Американской Психиатрической Ассоциацией.

    При диагностировании первый вопрос, который должен задать врач, это были ли в семье больного случаи психических заболеваний или биполярного аффективного расстройства. Поскольку биполярное аффективное расстройство является генетическим заболеванием, очень важно правдиво рассказать врачу о всех психических заболеваниях, имевших место в вашей семье.

    Также врач в деталях попросит описать ваши симптомы. Также он может задавать вопросы, которые помогут ему определить вашу способность сосредоточиться и трезво мыслить, запоминать, способность четко выражать свои мысли и способность удержать взаимоотношения с любимым человеком.

    • Могут ли другие психические заболевания иметь такие же симптомы, как и биполярного расстройство?
    • Некоторые серьезные заболевания, как например, волчанка, СПИД и сифилис могут иметь признаки и симптомы, которые на первый взгляд напоминают биполярное расстройство. Это выливается в постановку ошибочного и диагноза и назначение неправильного курса лечения.

      Вдобавок к этому, ученые утверждают, что при биполярном аффективном расстройстве усиливаются симптомы таких заболеваний, как синдром тревожности, синдрома навязчивых идей, панического расстройства, социального синдрома тревожности и посттравматического синдрома тревожности. Если эти заболевания оставить без надлежащего лечения, то вскоре они спровоцируют ненужные страдания и ухудшения.

      К еще одной проблеме, которая может сосуществовать вместе с биполярным расстройством, можно отнести применение стероидов, с помощь которых лечат ревматоидный артрит, астму и аллергию, язвенный колит, экзему и псориаз. Эти препараты могут вызвать приступы мании или депрессии, которые ошибочно могут быть приняты за симптомы биполярного расстройства.

    • Что необходимо сделать перед визитом к врачу относительно биполярного аффективного расстройства.

    Перед визитом врачу запишите все симптомы депрессии, мании или гипомании. Очень часто, друг или близкий родственник знает намного больше о необычном поведении пациента и, таким образом, сможет описать их более детально. Перед визитом обдумайте следующее вопросы и запишите ответы:

    1. Вас тревожит ваше психическое и физическое здоровье
    2. Симптомы, которые вы заметили
    3. Необычное поведение
    4. Прошлые болезни
    5. История болезни вашей семьи по поводу психических заболеваний (биполярное аффективное расстройство, мания, депрессия, сезонное аффективное расстройство или другие)
    6. Медикаменты, которые вы принимаете в настоящее время или в прошлом
    7. Натуральные пищевые добавки (если вы принимаете их то возьмите с собой на прием к врачу)
    8. Образ жизни (занятия спортом, питание, курение, злоупотребление алкоголем или наркотиками)
    9. Сон
    10. Причины стресса в жизни (женитьба, работа, отношения)
    11. Любые вопросы о биполярном аффективном расстройстве
    • Какие тесты проведет врач при диагностировании биполярного аффективного расстройства?
    • Врач может попросить заполнить анкету, по которой вы сможете распознать симптомы и виды поведений при биполярной депрессии, мании или гипомании. Вдобавок, врач может назначить анализ крови и мочи, чтобы исключить наличие других заболеваний. Также врач может назначить анализ на установление наличия наркотических средств в организме. Анализ крови поможет исключить наличие дисфункции щитовидной железы, поскольку с этим заболеванием часто связано состояние депрессии у пациента.

    • Может ли эхография мозга или рентгеноскопия выявить наличие биполярного аффективного расстройства?
    • Несмотря на то, что врачи не доверяют таким тестам при диагностировании биполярного аффективного расстройства, некоторые высокотехнологические сканирующие препараты, могут помочь врачам в постановке специфических психиатрических диагнозов, а также увидеть, как организм пациента воспринимает назначенное лекарство. Многие из таких технологических препаратов широко используются в изучении действия медикаментов и их восприимчивости организмом, включая литий и противосудорожные средства, а также помогают лучше понять процессы нейротрансмиссии, которые сопровождают повторные приступы болезни.

      Согласно Национальному Институту психического здоровья последние исследования доказывают, что на результатах электроэнцефалограмм и магнитно-резонансных исследований мозга можно увидеть разницу между биполярным расстройством и простыми изменениями поведения, которые вызывают схожие симптомы с биполярным расстройством у детей.

    • Если мне кажется, что у любимого человека биполярное аффективное расстройство, как я могу ему помочь?
    • Если вы подозреваете, что у любимого вами человека развивается биполярное расстройство, поговорите с этим человеком о своих переживаниях. Спросите, можете ли вы договориться с врачом о приеме и сопровождать его/ее на этот прием. Мы подскажем вам как это лучше сделать:

    • Обязательно сообщите врачу, что вы впервые обращаетесь с подобной проблемой и возможно ему понадобиться больше времени для проведения обследования.
    • Постарайтесь записать все свои переживания на бумаге, это поможет вам все рассказать врачу, ничего не забыв при этом.
    • Постарайтесь четко описать суть проблемы, что именно вас волнует — биполярная депрессия, мания или гипомания.
    • Четко и подробно опишите врачу перепады настроения больного и его поведения.
    • Опишите любые острые перепады настроения, особенно злость, депрессию или агрессивность.
    • Опишите изменения в личностных характеристиках, особенно если наблюдаются состояние возбужденности, паранойи, иллюзии или галлюцинации.
    • Прогноз и лечение биполярного аффективного расстройства

      Большинство пациентов с гипоманией можно лечить амбулаторно. Острая мания обычно требует стационарного лечения. Обычно стабилизаторы настроения используются для индукции ремиссии у пациентов с острой манией или гипоманией. Литий и определенные антиконвульсанты, особенно вальпроаты, карбамазепин, окскарбазепин и ламотриджин действуют как стабилизаторы настроения (нормотимики) и примерно одинаковы по эффективности. Выбор стабилизатора настроения зависит от медицинского анамнеза пациента и побочных эффектов конкретного препарата.

      Две трети пациентов с неосложненным биполярным расстройством реагируют на литий. Предполагается ряд механизмов терапевтического действия, но они не доказаны. Предикторами хорошего терапевтического ответа на литий являются эйфорическая мания как часть первичного расстройства настроения, наличие менее 2 эпизодов в год, личный или семейный анамнез положительного ответа на терапию литием. Литий менее эффективен у пациентов со смешанными состояниями, формами биполярного расстройства с быстрой цикличностью, сопутствующими тревожными расстройствами, злоупотреблением психоактивными веществами или неврологическими заболеваниями.

      Карбонат лития назначается с начальной дозы 300 мг внутрь 2 или 3 раза в день и повышается за 7-10 дней до достижения концентрации в крови 0,8-1,2 мэкв/л. Уровень лития должен находиться в пределах 0,8-1,0 мэкв/л, что обычно достигается назначением 450-900 мг пролонгированной формы внутрь 2 раза в день. Подростки, у которых хорошая гломерулярная функция, нуждаются в более высоких дозах лития; пожилым пациентам необходимы меньшие дозы. Во время маниакального эпизода пациент удерживает литий и экскретирует натрий; пероральные дозы и уровень лития в крови должны быть выше во время лечения острого состояния, чем во время поддерживающей профилактической терапии.

      Так как начало действия лития имеет латентный период в 4-10 дней, в первое время может возникнуть необходимость назначения антипсихотиков; они назначаются по мере необходимости до достижения контроля над маниакальным состоянием. Острые маниакальные психозы все чаще лечатся антипсихотиками второго поколения, такими как рисперидон (обычно 4-6 мг внутрь 1 раз в день), оланзапин (обычно 10-20 мг 1 раз в день), кветиапин (200-400 мг внутрь дважды в день), зипрасидон (40-80 мг 2 раза в день) и арипипразол (10-30 мг 1 раз в день), так как у них минимальный риск экстрапирамидных побочных эффектов. Для чрезмерно активных психотичных пациентов с недостаточным потреблением пищи и воды предпочтительны назначение антипсихотиков внутримышечно и поддерживающий уход на протяжении 1 нед до начала лечения литием. Несотрудничающим, сварливым маниакальным пациентам возможно назначение депо фенотиазина (например, флуфеназина 12,5-25 мг внутримышечно каждые 3- 4 нед) вместо оральных антипсихотиков. Многие пациенты с биполярным расстройством и не конгруэнтными настроению психотическими симптомами, выходящими за границы чистого расстройства настроения, нуждаются в периодических курсах депо-антипсихотиков. Лоразепам или клоназепам 2-4 мг внутримышечно или внутрь 3 раза в день, назначаемые в начале терапии острой фазы, могут способствовать снижению необходимой дозы антипсихотика.

      Хотя литий уменьшает биполярные колебания настроения, он не влияет на нормальное настроение. Также считается, что литий обладает антиагрессивным действием, однако неясно, присутствует ли этот эффект у людей без биполярного расстройства. Литий может вызывать седацию и когнитивные нарушения напрямую или косвенно путем развития гипотиреоза. Наиболее частыми острыми, легкими побочными эффектами являются мелкий тремор, фасцикуляции, тошнота, диарея, полиурия, жажда, полидипсия и увеличение массы тела (частично обусловленное употреблением высококалорийных напитков). Эти эффекты обычно транзиторные и часто проходят после небольшого снижения дозы, разделения дозы (например, 3 раза в день) или при использовании медленно высвобождающихся форм. После стабилизации дозировки всю дозу лекарства следует принимать после ужина. Такой режим назначения может улучшить комплаенс, и считается, что понижение концентрации препарата в крови предохраняет почки. Бета-блокаторы (например, атенолол 25-50 мг внутрь 1 раз в день) помогают при выраженном треморе. Некоторые бета-блокаторы могут ухудшать депрессию.

      Литиевая интоксикация в первую очередь проявляется крупноразмашистым тремором, усилением глубоких сухожильных рефлексов, постоянной головной болью, рвотой, спутанностью и в последующем может прогрессировать до ступора, судорог и аритмий. Токсическое действие чаще наблюдается у пожилых и у пациентов со сниженным клиренсом креатинина или с потерей натрия, которая может наблюдаться в результате лихорадки, рвоты, диареи или использования диуретиков. Нестероидные противовоспалительные средства, кроме аспирина, могут вносить свой вклад в развитие гиперлитиемии. Необходимо производить измерение уровня лития в крови, в том числе в периоды изменения дозы и как минимум каждые 6 мес. Литий может провоцировать развитие гипотиреоза, особенно при семейной отягощенности гипотиреозом. Поэтому необходимо измерять уровень тиреотропного гормона в начале назначения лития и как минимум ежегодно, если есть наследственная отягощенность или симптомы свидетельствуют о тиреоидной дисфункции, либо дважды в год для всех остальных пациентов.

      Терапия литием часто приводит к обострению и хронификации акне и псориаза, может вызывать нефрогенный несахарный диабет, эти явления могут уменьшаться при снижении дозы или временном перерыве лечения литием. Пациенты с паренхиматозными заболеваниями почек имеют риск структурного повреждения дистальных канальцев. Функция почек должна оцениваться в начале терапии, а затем необходимо периодически проверять уровни сывороточного креатинина.

      Антиконвульсанты, действующие как стабилизаторы настроения, особенно вальпроаты, карбамазепин, окскарбазе-пин, часто используются в лечении острой мании и смешанных состояний (мания и депрессия). Их точное терапевтическое действие при биполярном расстройстве неизвестно, но может включать механизм действия через гамма-аминомасляную кислоту и, в конечном счете, через сигнальную систему G-протеина. Их основными преимуществами перед литием являются широкие терапевтические границы и отсутствие почечной токсичности. Нагрузочная доза для вальпроатов составляет 20 мг/кг, затем 250-500 мг внутрь 3 раза в день. Карбамазепин не назначается в нагрузочной дозе, его дозировку следует постепенно повышать для снижения риска токсического действия. Окскарбазепин имеет меньше побочных эффектов и обладает умеренным эффектом.

      Для оптимального результата часто необходима комбинация стабилизаторов настроения, особенно при тяжелом маниакальном или смешанном состоянии. Электросудорожная терапия иногда используется в случаях неэффективности терапии стабилизаторами настроения.

      Лечение первичного маниакального или гипоманиакального эпизода стабилизаторами настроения необходимо продолжать как минимум 6 мес, затем они постепенно отменяются. Назначение стабилизаторов настроения возобновляется при повторных эпизодах и переходит в поддерживающую терапию, если наблюдаются изолированные эпизоды на протяжении менее 3 лет. Поддерживающая терапия литием должна начинаться после 2 классических маниакальных эпизодов, изолированно возникших на протяжении менее чем 3 лет.

      Пациентов с рекуррентными депрессивными эпизодами необходимо лечить антидепрессантами и стабилизаторами настроения (антиконвульсант ламотриджин может быть особенно эффективен), так как монотерапия антидепрессантами (особенно гетероциклическими) может спровоцировать гипоманию.

      Предупреждение быстрой цикличности

      Антидепрессанты, даже назначаемые совместно со стабилизаторами настроения, могут вызывать быструю цикличность у некоторых пациентов (например, пациентов с биполярным расстройством II типа). Не следует профилактически использовать антидепрессанты, за исключением того случая, когда предшествующий эпизод депрессии был тяжелым, и если антидепрессанты назначаются, то на срок не более 4-12 нед. Если наблюдается выраженное психомоторное возбуждение или следуют смешанные состояния, то дополнительное назначение антипсихотиков 2-го поколения(например, рисперидона, оланзапина, кветиапина) может стабилизировать состояние пациента.

      Для установления причины быстрой цикличности необходимо постепенно прекратить употребление антидепрессантов, стимуляторов, кофеина, бензодиазепинов и алкоголя. Может потребоваться госпитализация. Возможно назначение лития (или дивальпроекс) с бупропионом. Также полезным может оказаться назначение карбамазепина. Некоторые специалисты комбинируют антиконвульсанты литием, пытаясь поддерживать дозировки обоих лекарств на уровне от 1/2 до 1/3 их средней дозы, а уровень концентрации в крови в соответствующих и безопасных границах. Учитывая, что скрытый гипотиреоз также предрасполагает к быстрой цикличности (особенно у женщин), необходимо проверять уровень тиреотропного гормона. Необходимо проводить заместительную терапию гормонами щитовидной железы, если уровень тиреотропного гормона высокий.

      Фототерапия представляет собой относительно новый подход в лечении сезонного биполярного расстройства или биполярного расстройства II типа (с осенне-зимней депрессией и весенне-летней гипоманией). Вероятно, этот метод наиболее эффективен как дополнение.

      Можно ли вылечить биполярное аффективное расстройство?

      Полностью вылечить это заболевание невозможно, но с помощью сеансов психотерапии, стабилизаторов настроения и других медикаментов, можно научиться жить нормальной и полноценной жизнью. Также необходимо отметить, что биполярное расстройство это пожизненное психическое заболевание, которого несет в себе риск повторения его приступов. Чтобы иметь возможность контролировать свое состояние и предотвращать серьезные приступы пациенту необходимо постоянно принимать медикаменты и регулярно посещать лечащего врача.

      Вдобавок к этому эти люди могут посещать группы поддержки сами или вместе с членами своей семьи, где первые смогут откровенно говорить о своем состоянии, а другие научиться поддерживать родных людей. Пациенту, который только начал курс лечения просто необходима постоянная поддержка. Кроме этого, исследования утверждают, что среди пациентов, получающих поддержку со стороны, большее количество работающих людей, чем среди тех, кто лишен такой поддержки.

      Предосторожности во время беременности

      Большинство препаратов, используемых для лечения биполярного расстройства, необходимо постепенно отменить до беременности или на ранних сроках. До момента отмены лития у женщин, желающих иметь ребенка, должно пройти как минимум 2 года эффективной поддерживающей терапии при отсутствии эпизодов болезни. Прием лития прекращается на протяжении I триместра, чтобы избежать риска развития аномалии Эпштейна, порока сердца. Карбамазепин и дивальпроекс должны быть отменены на протяжении I триместра беременности, так как они могут вызывать пороки развития нервной трубки. Другие стабилизаторы настроения (такие какламотриджин, оксикарбазепин) по абсолютным показаниям могут назначаться во время II и III триместров, но их необходимо отменить за 1-2 нед до родов и возобновить через несколько дней после родов. При выраженных обострениях во время I триместра беременности безопаснее использовать электросудорожную терапию. При раннем обострении мании относительно безопасны мощные антипсихотики. Женщины, принимающие стабилизаторы настроения, не должны кормить грудью, так как эти лекарства проникают в грудное молоко.

      Образование и психотерапия

      Поддержка со стороны близких является решающим моментом в предупреждении больших эпизодов. Групповая терапия часто рекомендуется для пациентов и их супругов; они получают информацию о биполярном расстройстве, его социальных последствиях и основной роли в лечении стабилизаторов настроения. Индивидуальная психотерапия может помочь пациенту лучше справляться с проблемами повседневной жизни и приспособиться к заболеванию.

      Пациенты, особенно с биполярным расстройством II типа, могут не соблюдать режим приема стабилизаторов настроения, так как им кажется, что эти лекарства делают их менее бодрыми и творческими. Врач должен объяснить, что снижение креативности нехарактерно, так как стабилизаторы настроения обычно обеспечивают возможность более ровного поведения в межличностной, учебной, профессиональной и художественной деятельности.

      Пациентов надо проконсультировать о необходимости избегать стимулирующих препаратов и алкоголя, о важности полноценного сна и распознавании ранних признаков обострения. Если пациент имеет склонность к финансовым тратам, то денежные средства следует передать доверенному члену семьи. Пациентов со склонностью к сексуальным излишествам необходимо проинформировать о последствиях для семьи (развод) и инфекционных рисках промискуитета, особенно СПИДе.

      Чтобы помочь больным с биполярным аффективным расстройством применяются разные виды психотерапии, например:

    • Индивидуальная психотерапия: это терапия, в которой принимают участие только пациент и врач, специализирующийся на биполярном расстройстве, во время которой внимание уделяется проблемам только этого пациента. Во время сеансов врач поможет пациенту смириться с диагнозом, больше узнать о болезни, научит его распознавать ее симптомы и как бороться со стрессом.
    • Семейная психотерапия: Биполярное аффективное расстройство поражая одного из членов семьи и таким образом влияет на жизнь всех ее членов. Во время семейных сеансов психотерапии члены семьи узнают больше о болезни и учатся распознавать первые признаки фаз мании или депрессии.
    • Групповая психотерапия: Такой вид психотерапии позволяет людям с одинаковыми проблемами поделиться ими и вместе научиться технике борьбы со стрессом. Метод взаимопомощи, который применяется во время групповой терапии, может оказаться наилучшим методом, что поможет вам изменить свое мнение о биполярном расстройстве и усовершенствовать методы борьбы со стрессом.
    • m.ilive.com.ua