Депрессия препараты используемые при лечении

Препараты, используемые при лечении экстрапирамидных нейролептических расстройств

В лечении экстрапирамидных расстройств (за исключением гиперкинетических), вызванных приемом нейролептиков используются в основном антихолинергические препараты, обладающие центральным Н-холинолитическим и умеренным периферическим М-холинолитическим действием: циклодол, акинетон, тремблекс и др. В связи с тем, что развитие гиперкинетического синдрома связано с гиперчувствительностью дофаминовых рецеп­торов, назначение антихолинергических средств оказывается малоэффективным. Исключение составляют те случаи, когда гиперкинетические расстройства сочетаются с явлениями паркинсонизма — амиостатическим симптомокомплексом с пластическим повышением мышечного тонуса. При лечении хронических гиперкинезов и дискинезий, вызванных приемом нейролептиков, реко­мендуется применение следующих препаратов в небольших дозах — лепонекса 25-100 мг/сут, сонапакса 50-160 мг/сут и особенно тиаприда 200-400 мг/сут, а также вальпроевой кислоты 400- 600 мг/сут, баклофена 15-30 мг/сут. Адреноблокаторы — анаприлин 30-60 мг/сут, а также бромокриптин 7,5 мг/сут и динезин 150- 300 мг/сут назначаются при треморе. Бензодиазепины — диазепам 10-30 мг/сут, феназепам 1,5-3 мг/сут, клоназепам 2-6 мг/сут, мепрабомат 600-1200 мг/сут, димедрол 100-200 мг/сут рекоменду­ются при акатизии и тасикинезии.

Лекарственные препараты можно классифицировать различными способами, например по химическим свойствам, режиму или способу применения, затронутой биологической .

Пароксизмальный экстрапирамидный синдром или ранние дискинезии

Возникают в первые 10 дней лечения при применении небольших доз нейролептиков и характеризуются внезапным появлением двигательных нарушений спастического тетаноформного характера. Моторные нарушения могут быть локальными и возни­кать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, или генерализованными, сопровождающимися общим мо­торным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными расстройствами (профузный пот, ги­персаливация, слезотечение, вазомоторные реакции, падение АД и др.).

При локальных дискинезиях возникают судороги языка, тризм, гиперкинезы мимической мускулатуры, спазмы взора (окулогирные кризы), кривошея, опистотонус, диспноэ и др. Описан также оральный синдром (Kulenkampff-Tarnow), который проявляется неожиданным тоническим сокращением мышц шеи, рта, высовыванием языка, нарушением фонации и дыхания. В некоторых случаях эти симптомы могут быть расценены как про­явления эпилепсии или инфекционных заболеваний ЦНС (менин­гита, энцефалита и др.).

Лечение. При развитии локальных дискинезий наиболее эф­фективным является внутримышечное или внутривенное введение акинетона (5 мг). При отсутствии препарата дискинетические ре­акции можно купировать аминазином — 25-50 мг внутримышечно и 2 мл 20% раствора кофеина подкожно. При генерализованном 58 пароксизмальном синдроме показано одновременное назначение аминазина или тизерцина в дозе до 50 мг внутримышечно и антипаркинсонических корректоров (акинетона 5 мг внутримышечно). Эффективным является назначение диазепама (реланиума) 20 мг внутримышечно. Для предупреждения повторного разви­тия пароксизмального синдрома следует назначить антипаркинсонические корректоры или увеличить дозировку уже принимае­мых препаратов.

Острый экстрапирамидный синдром (острый паркинсонизм)

Возникает в первые недели терапии и характеризуется появлением амиостатического симптомокомплекса в виде общей скованности с характерной позой с согнутыми в локтях и приведенными к ту­ловищу руками, тремором конечностей, акатизией и тасикинезией и сопровождающими их вегетативными нарушениями (сальнос­тью лица, потливостью, себореей). Характерно также появление различных гиперкинезов — хореиформных, атетоидных. Гиперки­незы не являются стойкими.

Лечение. Острый экстрапирамидный синдром легко устра­няется назначением или увеличением дозы антипаркинсонических корректоров — циклодола (6-12 мг/сут внутрь), акинетона (6-12 мг/сут внутрь), тремблекса (0,25-0,5 мг внутримышечно). Продолжительность действия тремблекса после разовой внутримышечной дозы достигает 2-4 дней.

Подострый экстрапирамидный синдром

В отличие от острого характризуется постепенным развитием неврологической симпто­матики на более отдаленных этапах терапии (40-60-й день) и ха­рактеризуется гипокинезией с повышением мышечного тонуса, бедностью и однообразием моторных и мимических проявлений, постоянным тремором, стереотипными гиперкинезами, вегета­тивными расстройствами, характерными для паркинсонизма. В психической сфере преобладают: вялость, адинамия, пассивность больных с тревожно-депрессивной окраской настроения при наличии акатизии.

Лечение. Назначение антипаркинсонических корректоров в малых дозах обычно малоэффективно. Редукции экстрапирамид­ных явлений удается добиться при назначении более высоких доз препаратов (циклодол 12-18 мг/сут, акинетон 12-24 мг/сут). При преобладании акатизии рекомендуется применение динезина в дозе от 200 до 300 мг/сут внутрь [Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., 1970]. Эффективным является назначение димедрола, диазепама, клоназепама в среднетерапевтических дозах.

Затяжной экстрапирамидный синдром

Возникает на ранних ста­диях терапии, преимущественно у больных с церебральной орга­нической недостаточнотью, и характеризуется массивностью и торпидностью экстрапирамидных проявлений в виде акинето-гипертонического, гиперкинетогипертонического или гиперкинетического синдромов. После отмены нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, особенно оральные гиперкинезы, может сохраняться в течение недель и месяцев, несмотря на терапию корректорами. Экстрапирамидные двигательные нарушения соче­таются с вегетативными расстройствами: гиперсаливацией, потли­востью, себореей. В некоторых случаях возникают вегетативные дисфункции — задержка, непроизвольное мочеиспускание, нару­шение глотания. Со стороны психического статуса отмечается апато-адинамическая или тоскливая депрессия со снижением ини­циативы, продуктивности, назойливостью и суетливостью. Часто наблюдается бессонница, нарушение ритма сна.

Лечение. Антипаркинсонические корректоры циклодол, акинетон, тремблекс в средних и высоких дозах, препараты нейрометаболического действия (ноотропил 1,6-2,4 г/сут, пикамилон 0,1-0,2 г/сут, фенибут 0,5-1,5 г/сут), общеукрепляющая и витаминотерапия. Эффективным является проведение плазмафереза. В среднем за одну операцию может удаляться от 800 до 1500 мл плазмы с последующим переливанием плазмозамещающих ра­створов. Курс лечения состоит из 2-3-х операций плазмафереза. Проведение плазмафереза у больных шизофренией с затяжным акинето-гипертоническим или гиперкинето-гипертоническим синдромом позволяет значительно уменьшить или полностью ку­пировать имеющиеся экстрапирамидные расстройства. В процес­се лечения существенной редукции подвергаются практически все симптомы, входящие в структуру затяжного экстрапирамидного синдрома — акинезия, мышечный гипертонус, тремор, акатизия, гиперкинезы. Одновременно с экстрапирамидными двигательны­ми нарушениями уменьшаются или полностью исчезают сопро­вождающие их тоска, апатия, астения [Малин Д.И., 1997].

Хронический экстрапирамидный нейролептический синдром или поздние дискинезии

Являются одними из наиболее тяжелых невро­логических осложнений нейролептической терапии. Поздние дис­кинезии наблюдаются примерно у 20% больных, постоянно при­нимающих нейролептическую терапию, и развиваются примерно у 5% больных, принимающих нейролептики в течение года [Kane J. et al., 1995].

По мнению И. Я. Гуровича (1971) к хроническому экстрапирамидному нейролептическому синдрому относятся те расстрой­ства, которые не обнаруживают тенденцию к обратному развитию на протяжении 6 мес после отмены нейролептиков.

Клиническая картина этого осложнения характеризуется по­степенным развитием (на фоне многолетней терапии нейролептиками) разнообразных гиперкинезов (оральных, атетоидных, хореиформных, торсионно-дистонических) с тенденцией к их генерализации. Часто гиперкинезы имеют «функциональный» отте­нок, усиливаются в перерывах между курсами терапии, в то время как другие экстрапирамидные расстройства подвергаются обрат­ному развитию. Одновременно с неврологическими стойкие из­менения возникают и в психической сфере. Их совокупность описана как проявление психофармакотоксической энцефалопа­тии [Гурович И.Я., Флейс Э.П., 1969]. Они характеризуются пассивностью больных, повышенной психофизической истощаемостью, аффективной неустойчивостью, замедлением интеллек­туальных процессов, назойливостью, а также явлениями «истеризации» психики с тенденцией к демонстративному усиле­нию имеющихся гиперкинезов.

Лечение. Применение антипаркинсонических корректоров с центральной холинолитической активностью при хроническом экстрапирамидном нейролептическом синдроме малоэффектив­но. Некоторое уменьшение выраженности гиперкинезов можно добиться при применении акинетона, который, по нашему мне­нию, по сравнению с другими антипаркинсоническими препаратами более эффективно действует на гиперкинетические проявле­ния. Кроме того, наличие ампулированной формы позволяет использовать акинетон для парентерального-внутримышечного и внутривенного капельного введения, что усиливает терапевтичес­кий эффект [Авруцкий Г.Я., Малин Д.И., 1994]. Ряд авторов от­мечает возможность усиления дискинезий при применении антихолинергических корректоров [Friis Т., Gerlach J., 1983; Greil W. et al., 1984]. Наши исследования показали, что антихолинергические корректоры оказывают положительный эффект, если одно­временно с дискинезиями наблюдаются явления паркинсонизма в виде амиостатического симптомокомплекса с пластическим повы­шением мышечного тонуса.

Для лечения хронического экстрапирамидного синдрома рекомендуется применение невысоких доз некоторых нейролептиков — сонапакса 50-150 мг/сут, лепонекса 50-100 мг/сут и особенно тиаприда 200-400 мг/сут, а также бензодиазепинов — диазепама 20-30 мг/сут, клоназепама 2- 6 мг/сут. Резкая отмена нейролептиков может привести к усиле­нию гиперкинезов. Эффективным является применение антиок­сиданта альфа-токоферола (витамина Е). В связи с наличием у многих больных церебральной органической недостаточности в схему терапии должны включаться препараты нейрометаболического действия (ноотропил, пикамилон, пантогам, фенибут и др.). Рекомендуется также баклофен 15-30 мг/сут, вальпроат натрия 400-600 мг/сут. При применении указанных препаратов удается добиться лишь ослабления выраженности гиперкинезов, случаи полного излечения крайне редки.

Патогенез хронического экстрапирамидного синдрома до на­стоящего времени не изучен. Предполагается, что развитие хронических гиперкинезов связано с гиперчувствительностью дофа­миновых рецепторов. Не исключено, что в этот процесс могут вовлекаться аутоиммунные механизмы. В последнее время было установлено, что аутоиммунный процесс может затрагивать не­посредственно структуры дофаминовой системы на уровне дофа­миновых рецепторов с образованием антирецепторных антител со стимулирующим и блокирующим действием [Коляскина Г. И., Секирина Т.П., 1990]. С этих позиций теоретически оправданным может являться применение методов экстракорпоральной деток­сикации, оказывающих детоксикационное и иммунокорригирую­щее действие.

Результаты собственных исследований показали, что проведение нескольких операций плазмафереза с удалением от 800 до 1600 мг плазмы и с последующим замещением плазмы коллоидными и кристаллоидными растворами позволяет добиться существенного уменьшения выраженности гиперкинезов. Одно­временно с уменьшением двигательных нарушений при проведе­нии плазмафереза наблюдается улучшение психического и общего физического состояния — уменьшение вялости, апатии, повыше­ние активности, улучшение сна, аппетита. Таким образом, вме­сте с экстрапирамидной симптоматикой при проведении плазма­фереза редукции подвергаются и проявления психооргацического синдрома [Малин Д.И., 1997].

Профилактика осложнения должна строится на основе учета факторов риска. Установлено, что хронический экстрапирамид­ный нейролептический синдром воникает наиболее часто при сле­дующих предрасполагающих факторах:

  1. наличие церебральной органической недостаточности;
  2. пожилой возраст;
  3. длитель­ность применения нейролептиков, особенно пиперазиновых 62 производных фенотиазина и бутирофенонов;
  4. склонность к раз­витию массивной экстрапирамидной симптоматики с преоблада­нием затяжных гиперкинезов.

При наличии указанных факторов, особенно при их сочетании, терапия должна проводиться с осо­бой осторожностью с учетом возможности возникновения ослож­нения [Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В.,1974].

Появление судорожных припадков от малых до генерализованных может наблюдаться на фоне лечения аминазином [Зак Н.А., 1957; Schlieter S., 1956]. Чаще развитие припадков, при лечении аминазином, наблюдается у больных с повышенной судорожной активностью головного мозга [Leh­man Н., Haurban С., 1954]. Имеются указания на понижение по­рога судорожной активности при лечении неулептилом, трифтазином, рисперидоном и рядом других нейролептиков.

Отмечено, что у больных, принимающих клозапин (лепо­некс, азалептин), судорожные припадки развиваются чаще, чем у лиц, получающих другие препараты. Это явление имеет связь с дозой клозапина. При низких и умеренных дозах частота судо­рожных припадков сопоставима с частотой припадков при лече­нии фенотиазинами (примерно 1-2% леченных больных). При дозе 600-900 мг клозапина судорожные припадки наблюдаются более чем у 5% больных [Morrison D., 1996]. В связи с этим на­значать клозапин больным, страдающим эпилепсией, нужно с осторожностью.

Лечение. Уменьшение дозы или отмена нейролептика. На­значение антиконвульсантов. Эпилептический припадок можно купировать внутривенным введением реланиума в дозе 10-20 мг на 10 мл 40% раствора глюкозы. Эписиндром необходимо диффе­ренцировать с пароксизмальным экстрапирамидным синдромом (ранние дискинезии), так как в последнем случае лечебная такти­ка будет иметь принципиально иной характер (см. Лечение паро­ксизмального экстрапирамидного синдрома).

www.nazdor.ru

Лекарства, применяемые при лечении депрессии

ЗОЛОФТ (ZOLOFT) SERTRALINUM

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТА

1. Наименование лекарственного средства ЗОЛОФТ

2. Количественный и качественный состав Активный компонент: Сертралин фирмы Пфайзер выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, для приема внутрь, содержащих сертралина гидрохлорид в дозе, соответствующей 50 мг или 100 мг сертралина.

3. Форма выпуска Таблетки, покрытые оболочкой.

4. Клиническая часть 4.1. Показания к применению Сертралин применяют для лечения симптомов депрессии, в том числе сопровождающейся чувством тревоги, при наличии и отсутствии мании в анамнезе. После получения удовлетворительного эффекта продолжение лечения сертралином позволяет предупредить рецидив начального эпизода депрессии и их появление в последующем. Сертралин показан для лечения ОКР — обссесивно-компульсивного расстройства (навязчивого состояния). После получения начального эффекта длительная терапия давала стойкий эффект при ОКР (навязчивом состоянии).

4.2. Дозировка и методы применения Сертралин назначают один раз в сутки утром или вечером. Таблетки сертралина можно принимать независимо от приема пищи. Терапевтическая доза составляет 50 мг/сут. При отсутствии эффекта ее можно увеличивать постепенно (на 50 мг) до максимальной дозы, составляющей 200 мг/сут, в течение нескольких недель. Начальный эффект может наблюдаться в течение 7 дней, однако полный эффект обычно проявляется через 2-4 недели (или даже через больший срок при ОКР). Поддерживающая доза при длительном лечении должна быть минимальной эффективной; в последующем ее меняют в зависимости от терапевтического эффекта. Как и многие другие препараты, сертралин следует применять с осторожностью у больных почечной и печеночной недостаточностью (см. Особые предостережения и особые меры предосторожности). Применение при лечении детей Безопасность и эффективность сертралина у детей не установлены. Применение при лечении пожилых людей В пожилом возрасте препарат применяют в тех же дозах, что и у более молодых людей.

4.3. Противопоказания Препарат нельзя назначать больным, получающим ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) (см. Особые предостережения и особые меры предосторожности). Сертралин противопоказан больным с гиперчувствительностью к сертралину.

4.4. Особые предостережения и особые меры предосторожности Ингибиторы моноаминоксидазы Описаны случаи серьезных реакций у больных, получавших сертралин в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы (МАОИ), в том числе селективными МАОИ (селегилин) и обратимыми МАОИ (моклобемид). У некоторых больных наблюдались симптомы, напоминающие серотониновый синдром. Сходные случаи, иногда со смертельным исходом, описаны при применении других антидепрессантов в сочетании с ингибиторами МАО, а также у больных, которые недавно прекратили прием антидепрессанта или антиобсессивного препарата и начали прием ингибитора МАО. Симптомы взаимодействия между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторами МАО включают в себя: гипертермию, ригидность, миоклонус, автономную нестабильность с возможными быстрыми колебаниями жизненных признаков, изменения психического состояния, к которым относят спутанность сознания, раздражительность и чрезмерное возбуждение с развитием делирия и комы. В связи с этим сертралин не следует применять в комбинации с ингибиторами МАО или в течение 14 дней после прекращения лечения ингибитором МАО. Аналогично, назначать ингибитор МАО можно не раньше, чем по крайней мере через 14 дней после отмены сертралина. Активация мании/гипомании При испытании сертралина до его регистрации гипомания и мания наблюдались примерно у 0,4% больных, получавших сертралин. Случаи активации мании / гипомании описаны также у небольшой части больных с большой депрессией, получавших другие антидепрессивные или антиобсессивные средства. Судороги Антидепрессивные или антиобсессивные средства могут вызвать судороги. Сертралин не изучался у больных судорожным синдромом, поэтому следует избегать его применения у больных с нестабильной эпилепсией, а больных с контролируемой эпилепсией следует тщательно наблюдать вовремя лечения. При появлении судорог во всех случаях препарат необходимо отменить. Самоубийство Больным депрессией свойственна склонность к попыткам к самоубийству, которая сохраняется до наступления значительного улучшения их состояния в результате лечения. В связи с этим в начале лечения больных необходимо тщательно наблюдать.

Применение при печеночно-клеточной недостаточности

Сертралин активно биотрансформируется в печени. По данным фармакокинетического исследования, при однократном приеме сертралина у больных стабильным циррозом печени легкого течения наблюдалось увеличение периода полувыведения препарата и AUC (площадь под кривой концентрация/время) по сравнению с таковыми у здоровых людей. Применять сертралин у больных с заболеваниями печени следует с осторожностью. Если препарат назначают больному с нарушенной функцией печени, необходимо обсудить целесообразность снижения дозы или увеличения интервала между приемом препарата.

Применение при почечной недостаточности

Сертралин подвергается активной биотрансформации, поэтому в неизмененном виде с мочой он выводится в незначительном количестве. У больных с начальной и умеренно выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 20-50 мл/мин) и больных с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <20 мл/мин) фармакокинетическиепараметры сертралина при однократном его приеме существенно не отличались от контроля. Однако фармакокинетика сертралина в равновесном состоянии у этой категории больных изучена недостаточно, поэтому при лечении больных почечной недостаточностью следует соблюдать осторожность.

Применение у пожилых людей

В клинических испытаниях сертралина принимали участие несколько сотен пожилых людей. Профиль и частота побочных реакций у больных пожилого и более молодого возраста были одинаковыми.

4.5. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и прочие формы взаимодействия Ингибиторы моноаминоксидазы (см. Особые предостережения и особые меры предосторожности). Депрессанты ЦНС и алкоголь Одновременный прием сертралина в дозе 200 мг/сут не усиливает влияние алкоголя, карбамазепина, галоперидола или фенитоина на когнитивную и психомоторную функцию у здоровых людей; однако одновременный прием сертралина и алкоголя не рекомендуется. Препараты, связывающиеся с белками Сертралин связывается с белками плазмы, поэтому необходимо учитывать возможность его взаимодействия с другими препаратами, связывающимися с белками. Взаимодействие с другими препаратами В ряде формальных исследований изучено взаимодействие сертралина с различными препаратами. Одновременный прием сертралина в дозе 200 мг/сут с диазепамом или толбутамидом приводил к небольшому, но статистически достоверному изменению некоторых фармакокинетических параметров. Циметидин вызывал существенное снижение клиренса сертралина при их совместном применении. Клиническое значение этих изменений неизвестно. Сертралин не оказывал влияния на бета-адреноблокирующую активность атенолола. Признаков взаимодействия сертралина 200 мг/сут с глибенкламидом и дигоксином не обнаружено. Варфарин При одновременном приеме сертралина 200 мг/сут с варфарином наблюдалось небольшое, но статистически достоверное увеличение протромбинового времени; клиническое значение этого эффекта неизвестно. В связи с этим следует тщательно следить за показателем протромбинового времени в начале терапии сертралином и после его отмены. Препараты, метаболизирующиеся Р450 2D6 Многие антидепрессанты, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, включая сертралин, и большинство трициклических антидепрессантов, ингибируют биохимическую активность фермента, метаболизирующего лекарственные вещества — цитохром Р450 2D6 (дебризоквингидроксилаза) и за счет этого могут повысить концентрацию в плазме других препаратов, которые биотрансформируются 2D6 и имеют узкий терапевтический индекс, например, трициклические антидепрессанты и антиаритмические препараты 1с класса (пропафенон и флекаинид). Антидепрессанты отличаются друг от друга по степени ингибирующего влияния на P450 2D6. В двух клинических исследованиях взаимодействия дезипрамина и ингибиторов обратного захвата серотонина в рекомендуемых дозах у здоровых добровольцев был сопоставлен эффект ЗОЛОФТа и двух других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В первом исследовании средняя площадь под фармакокинетической кривой (AUC) (24) дезипрамина в равновесном состоянии возросла на 23 % и 380 % при одновременном применении с ЗОЛОФТом и препаратом сравнения соответственно. Во втором исследовании при использовании другого селективного ингибитора обратного захвата серотонина в качестве препарата сравнения средняя AUC (24) дезипрамина в равновесном состоянии возросла на 37 % и 421 % при одновременном применении с ЗОЛОФТом и препаратом сравнения соответственно. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что эффект ЗОЛОФТа по сравнению с двумя другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина был значительно менее выраженным. Тем не менее, при одновременном применении препарата, подвергающегося биотрансформации P450 2D6, и ЗОЛОФТа первый может потребоваться назначать в более низкой дозе, чем обычно. Кроме того, при отмене ЗОЛОФТа может потребоваться увеличение дозы другого препарата. Препараты, метаболизирующиеся другими ферментами Р450 Длительное применение сертралина в дозе 200 мг/сут не оказывало существенного влияния в сравнении с плацебо на уровни карбамазепина в плазме (маркер активности изоэнзима Р450 3А4). Исследования in vitro свидетельствуют о том, что сертралин не подавляет или мало подавляет активность Р450 1А2. Литий В плацебоконтролируемых испытаниях у здоровых добровольцев сертралин существенно не влиял на фармакокинетику лития, однако в сравнении с плацебо повышал тремор, что указывало на возможное фармакодинамическое взаимодействие. В связи с этим при одновременном лечении сертралином, как и другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, в сочетании с другими препаратами типа лития, которые могут действовать через серотонинергические механизмы, необходимо соблюдать осторожность. Серотонинергические средства Опыт клинических испытаний, целью которых было определение оптимального времени, необходимого для перевода больных с приема других антидепрессивных средств на сертралин, ограничен. Необходимо соблюдать осторожность и медицинское благоразумие при таком переходе, особенно с длительнодействующих препаратов. Необходимый интервал между отменой одного селективного ингибитора обратного захвата серотонина и началом приема другого подобного препарата не установлен. До получения дополнительных данных серотонинергические средства (типа триптофана или фенфлюрамина) не следует применять в сочетании с сертралином. Электросудорожная терапия Риск или польза комбинированного применения электросудорожной терапии и сертралина в клинических исследованиях не изучались. Индукция микросомальных ферментов Судя по снижению периода полувыведения антипирина, сертралин индуцирует печеночные ферменты, однако клинического значения это не представляет.

4.6. Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при беременности

Влияние препарата на репродуктивную функцию изучалось у крыс и кроликов, которым его вводили в дозах, примерно в 20 и 10 раз превышавших максимальные суточные дозы для человека (в мг/кг). Признаки тератогенного действия при применении препарата в любых дозах обнаружены не были. Тем не менее сертралин в дозах, примерно в 2,5-10 раз превышавших максимальные суточные дозы для человека (в мг/кг), вызывал задержку оссификации костной ткани плода, возможно, как результат влияния на материнскую особь. При введении сертралина в дозах, примерно в 5 раз превышавших максимальные дозы для человека (в мг/кг), наблюдалось снижение выживаемости новорожденных. Сходное влияние на выживаемость новорожденных оказывали и другие антидепрессанты. Клиническое значение этого эффекта неизвестно. Адекватные хорошо контролируемые испытания препарата у беременных женщин не проводились. Результаты репродуктивных исследований у животных не всегда позволяют предсказать влияние лекарственного вещества на репродуктивную функцию у человека, поэтому сертралин следует применять во время беременности лишь в том случае, если ожидаемая польза перевешивает возможный риск. Женщины детородного возраста во время лечения сертралином должны использовать адекватные методы контрацепции.

Применение во время кормления грудью

Сведения о проникновении сертралина в грудное молоко отсутствуют, поэтому не рекомендуется назначать его женщинам, кормящим грудью.

4.7. Влияние на способность управления автомобилем и пользования техникой

Исследования показали, что сертралин не оказывает влияния на психомоторную функцию. Тем не менее антидепрессивные или антиобсессивные средства могут ухудшить умственную или физическую активность, необходимую для выполнения потенциально опасных функций типа вождения автомобиля или управления механизмами, о чем необходимо предупредить больного.

4.8. Нежелательные реакции

В контролируемых испытаниях с повторным приемом препарата в различных дозах по сравнению с плацебо сертралин чаще вызывал следующие побочные реакции: тошнота, диарея/неустойчивый стул, диспепсия, дрожание, головокружение, инсомния, сонливость, потливость, сухость во рту и нарушение половой функции у мужчин (в основном задержка эякуляции). После внедрения сертралина на рынок добровольно были опубликованы сообщения о следующих побочных реакциях, которые иногда наблюдались при применении препарата, но могли и не быть с ним связаны: нарушения движения (такие как экстрапирамидные симптомы и нарушения походки), судороги, нарушения менструального цикла, гиперпролактинемия, галакторея, сыпь (в том числе редкие описания многоформной эритемы). Описаны редкие случаи синдрома отмены. Как и при приеме других антидепрессантов, в редких случаях отмечались следующие побочные реакции, которые нельзя было отличить от проявлений естественного течения основного заболевания: парестезия, гипестезия, симптомы депрессии, галлюцинации, агрессивные реакции, возбуждение, тревога и психоз. Бессимптомное повышение активности аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ) при лечении сертралином встречалось нечасто (примерно в 0,8 % случаев). Эти нарушения обычно наблюдались в течение первых 1-9 недель лечения и быстро исчезали после отмены препарата. Описаны редкие случаи гипонатриемии; после прекращения лечения уровень натрия возвращался к норме. В некоторых случаях гипонатриемия, возможно, была связана с неадекватной секрецией антидиуретического гормона. Снижение уровня натрия в большинстве случаев наблюдалось у больных более пожилого возраста, а также больных, получающих диуретики и другие лекарственные препараты. Профиль побочных реакций, встречавшихся во время двойных слепых плацебо контролируемых испытаний у больных с навязчивым состоянием (ОКР), был сходным с таковым у больных с депрессией.

Токсикологические исследования у различных видов животных продемонстрировали хорошую переносимость сертралина. Сертралин не оказывал мутагенного действия. Имеющиеся данные свидетельствуют о широком спектре безопасности сертралина при его передозировке. Сообщались случаи передозировки при монотерапии сертралином в дозе до 6 г. Известны случаи смертельного исхода при передозировке сертралина в сочетании с другими лекарственными средствами и/или алкоголем. В связи с этим во всех случаях передозировка требует агрессивного лечения. Какую-либо специфическую терапию трудно рекомендовать, так как антидоты сертралина отсутствуют. Следует обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких. Активированный уголь, который можно использовать в сочетании с сорбитолом, может оказаться таким же эффективным или более эффективным, чем рвота или промывание желудка, поэтому при передозировке следует учитывать возможность его применения. Целесообразно контролировать показатели работы сердца и других жизненноважных органов и проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Учитывая большой объем распределения сертралина, форсированный диурез, диализ, гемоперфузия и обменное переливание крови вряд ли дадут какой-либо эффект.

5. Фармакологические свойства

5.1. Фармакодинамические свойства

Сертралин — мощный специфический ингибитор обратного захвата серотонина (5-НТ) в нейронах in vitro, усиливающий эффекты 5-НТ у животных. Он оказывает очень слабое влияние на обратный захват норадреналина и дофамина. В клинических дозах сертралин блокирует захват серотонина в тромбоцитах человека. Он не оказывает стимулирующего, седативного или антихолинергического действия и не обладает кардиотоксичностью у животных. В контролируемых испытаниях у здоровых добровольцев сертралин не давал седативного эффекта и не изменял психомоторную функцию. Благодаря селективному угнетению захвата 5-НТ сертралин не усиливает катехоламинергическую активность. Сертралин не обладает сродством к мускаринергическим (холинергическим), серотонинергическим, дофаминергическим, адренергическим, гистаминергическим, ГАМК или бензодиазепиновым рецепторам. Длительное применение сертралина у животных приводило к снижению активности норадреналиновых рецепторов головного мозга; сходный эффект дают другие клинически эффективные антидепрессивные и антиобсессивные препараты. В отличие от трициклических антидепрессантов, при лечении депрессии или ОКР (навязчивого состояния) сертралином увеличения массы тела не происходит; у некоторых пациентов она даже снижается. Сертралин не вызывал физической или психологической зависимости.

5.2. Фармакокинетические свойства

В интервале от 50 до 200 мг фармакокинетика сертралина зависит от дозы. У человека при лечении сертралином в дозе от 50 до 200 мг один раз в сутки в течение 14 дней концентрация препарата в плазме достигала пика (Cmax) через 4,5-8,4 ч после приема. Средний период полувыведения сертралина у молодых и пожилых мужчин и женщин составляет 22-36 ч. Соответственно периоду полувыведения наблюдается примерно двухкратная кумуляция препарата до наступления равновесных концентраций через 1 неделю лечения (прием дозы один раз в сутки). Связывание с белками плазмы равно примерно 98%. Исследования у животных демонстрируют большой очевидный объем распределения сертралина. По данным исследований, проведенным на животных сертралин обладает большим кажущимся объемом распределения. Сертралин активно биотрансформируется при первом прохождении через печень. Основной метаболит, обнаруживаемый в плазме, — N-десметилсертралин — значительно уступает по активности сертралину (примерно в 20 раз) in vitro и фактически не активен на моделях депрессии in vivo. Период полувыведения N-десметилсертралина варьирует в пределах 62-104 ч. Сертралин и N-десметилсертралин активно биотрансформируются у человека; образующиеся метаболиты выводятся с калом и мочой в равных количествах. Неизмененный сертралин выводится с мочой в незначительном количестве (<0,2%). Фармакокинетика сертралина у пожилых и более молодых людей сходная. Прием пищи не оказывает существенного влияния на биодоступность сертралина в таблетках.

5.3. Доклинические сведения о безопасности

Широкие исследования безопасности сертралина при его длительном применении у животных в дозах, в несколько раз превышавших терапевтические, показали его хорошую переносимость.

5.4. Доклинические сведения о безопасности

Сертралин вообще хорошо переносится по данным обширных длительных исследований проведенных у животных при дозах, во много раз превышавших обычные клинически эффективные дозы 6. Фармацевтическая часть 6.1. Перечень неактивных компонентов Таблетки сертралина содержат следующие неактивные компоненты: кальция гидрогенфосфат, микрокристаллическая целлюлоза, гидроксипропилцеллюлоза, натрия крахмал гликолат, магния стеарат, гидроксипропилметилцеллюлоза, полиэтиленгликоль, полисорбаты, титана двуокись (Е171).

6.3. Срок годности

См. дату истечения срока годности, указанную на упаковке 6.4. Условия хранения Хранить при температуре ниже 30 С.

Химическое (рациональное) название:

Международное (непатентованное) название

таблетки, покрытые сахарной оболочкой; таблетки ретард; раствор для инъекций.

1 таблетка, покрытая сахарной оболочкой, содержит 10 мг или 25 мг кломипрамина гидрохлорида (активное вещество), а также неактивные ингредиенты: глицерин (85%, PH), лактоза, стеарат магния, кукурузный крахмал, стеариновая кислота, гидроксипропилцеллюлоза, сополимер винилпирролидон/винилацетата, целлюлоза микрокристаллическая, двуокись титана, желтая окись железа, макрогол 8000, поливидон, сахароза, тальк. Таблетки 10 мг содержат также желатин. Таблетки 25 мг содержат также аэрогель кремния. 1 таблетка ретард (делимая) содержит 75 мг кломипрамина гидрохлорида (активное вещество), а также неактивные ингредиенты: аэрогель кремния, фосфат кальция, стеарат кальция, сополимер эфиров полиакрил/метакрила, гидроксипропилцеллюлоза, глицерил полиэтиленгликоль оксистеарат, красная окись железа, двуокись титана, тальк. 2 мл раствора для инъекций (1 ампула) содержат 25 мг кломипрамина (активное вещество), а также неактивный ингредиент глицерол в воде для инъекций.

Связывание кломипрамина с белками плазмы крови составляет 97.6%. Кажущийся объем распределения составляет около 12-17 л/кг массы тела. Концентрации кломипрамина в спинномозговой жидкости составляют около 2% от уровня его в плазме крови. Кломипрамин проникает в материнское молоко, где определяется в концентрациях, близких к концентрациям в плазме крови.

Главный путь метаболизма кломипрамина — деметилирование с образованием десметилкломипрамина. Кроме того, кломипрамин и десметилкломипрамин подвергаются гидроксилированию с образованием 8-гидрокси-кломипрамина и 8-гидроксидесметилкломипрамина, однако имеется мало сведений об их фармакологической активности in vivo. Процесс гидроксилирования кломипрамина и десметилкломипрамина генетически детерминирован (аналогично метаболизму дебризохина). У лиц с низким метаболизмом дебризохина концентрация в плазме десметилкломипрамина может достигать высоких значений, в то время как влияние на концентрации кломипрамина выражено в меньшей степени.

Лечение депрессивных состояний различной этиологии, протекающих с различной симптоматикой: эндогенные, реактивные, невротические, органические, маскированные, инволюционные формы депрессии; депрессия у больных шизофренией и психопатиями; депрессивные синдромы, возникающие в старческом возрасте; бусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями; депрессивные нарушения настроения реактивной, невротической или психопатической природы. Обсессивно-компульсивные синдромы. Хронический болевой синдром. Дополнительно для таблеток Фобии и панические расстройства (приступы). Катаплексия, сопутствующая нарколепсии. Ночной энурез (только у пациентов в возрасте старше 5 лет и при условии исключения органических причин заболевания). Дополнительно для раствора для инъекций Фобии.

Повышенная чувствительность к кломипрамину или любым другим ингредиентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам из группы дибензазепина. Одновременное назначение ингибиторов МАО, а также период менее 14 дней до и после их применения. Противопоказано также одновременное применение селективных ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид. Недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Применение в периоды беременности и лактации

Анафранила в период беременности ограничен. Поскольку известны отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов с нарушениями развития плода, следует избегать использования Анафранила в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемый эффект лечения матери несомненно превышает потенциальный риск для плода. В тех случаях, когда трициклические антидепрессанты применялись в период беременности вплоть до наступления родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней развивался синдром отмены, проявлявшийся одышкой, сонливостью, коликами, раздражительностью, гипотензией или гипертензией, тремором или спастическими явлениями. Во избежание развития данного синдрома, Анафранил должен быть, по возможности, постепенно отменен, по крайней мере, за 7 недель до ожидающихся родов. Так как активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует либо прекращать грудное вскармливание, либо постепенно отменить Анафранил. Влияние на способность водить автомашину и работать с механизмами Пациенты, принимающие Анафранил, должны быть предупреждены о том, что у них могут появиться нечеткость зрения, сонливость и другие нарушения со стороны ЦНС, и что в таких случаях им следует отказаться от вождения автомашины, работы с механизмами, а также от занятий иными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрой реакции. Пациентов следует также предупреждать о том, что употребление алкоголя или других лекарственных средств может усиливать указанные явления.

Способ применения и дозы

Дозировку препарата и путь введения подбирают индивидуально, с учетом состояния пациента. Тактика лечения состоит в достижении оптимального эффекта на фоне применения как можно меньших доз препарата, а также в осторожном их увеличении, особенно у пациентов пожилого возраста и подростков, которые в целом более чувствительны к Анафранилу, чем пациенты промежуточных возрастных групп. Лекарственные формы для приема внутрь Депрессия, обсессивно-компульсивные синдромы и фобии Лечение начинают с назначения 1 таблетки, покрытой оболочкой, содержащей 25 мг кломипрамина, 2-3 раза в день, или 1 таблетки ретард, содержащей 75 мг кломипрамина, 1 раз в день (предпочтительнее вечером). Затем, в течение первой недели лечения дозу препарата постепенно повышают, например, на 25 мг через каждые несколько дней (в зависимости от переносимости), до достижения суточной дозы, составляющей 4-6 таблеток по 25 мг или 2 таблетки ретард по 75 мг. В тяжелых случаях суточная доза может быть повышена до максимальной, составляющей 250 мг. После того, как будет достигнуто четко выраженное улучшение, подбирают поддерживающую дозу препарата, составляющую 2-4 таблетки по 25 мг или 1 таблетку ретард по 75 мг. Паническое расстройство, агорафобия Лечение начинают с применения 1 таблетки, содержащей 10 мг кломипрамина, в день, возможно в комбинации с препаратом из группы бензодиазепинов. Затем, в зависимости от переносимости Анафранила, его дозу повышают до достижения желаемого эффекта; после этого постепенно отменяют препарат из группы бензодиазепинов. Требуемая в этих случаях суточная доза Анафранила в значительной степени варьирует от пациента к пациенту и находится в диапазоне от 25 до 100 мг. При необходимости она может быть увеличена до 150 мг. Рекомендуется не прекращать лечение в течение, по крайней мере, 6 месяцев, медленно снижая в течение этого времени поддерживающую дозу препарата. Катаплексия, сопутствующая нарколепсии Суточная доза Анафранила составляет 25-75 мг. Хронические болевые синдромы Доза Анафранила должна подбираться индивидуально (10-150 мг в день), с учетом сопутствующего приема анальгетических средств (и с учетом возможности уменьшения их использования).

Пациенты пожилого возраста

Лечение начинают с назначения 1 таблетки по 10 мг в день. Затем постепенно, примерно в течение 10 дней, суточную дозу препарата повышают до оптимального уровня, который составляет 30-50 мг, и сохраняют ее на этом уровне до окончания лечения.

Начальная доза Анафранила у детей в возрасте 5-8 лет составляет 2-3 таблетки по10 мг; у детей в возрасте 9-12 лет — 1-2 таблетки по 25 мг; у детей старшего возраста — 1-3 таблетки по 25 мг. Применение более высоких доз показано тем пациентам, у которых отсутствует клинический эффекта после 1 недели лечения. Обычно вся суточная доза препарата назначается в один прием после ужина, но в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание отмечается в ранние ночные часы, часть дозы Анафранила назначают раньше, в 16 часов. После достижения желаемого эффекта лечение следует продолжать в течение 1-3 месяцев, постепенно снижая дозу Анафранила. Опыта применения Анафранила у детей в возрасте младше 5 лет не имеется. Таблетки ретард следует проглатывать целиком, не разжевывая. Ампулы Внутримышечные инъекции Начинают лечение с введения 25-50 мг (содержимое 1-2 ампул), затем ежедневно повышают дозу на 25 мг (1 ампула) до достижения суточной дозы 100-150 мг (4-6 ампул). После того, как будет отмечено улучшение, число инъекций постепенно уменьшают, заменяя их поддерживающей терапией пероральными формами препарата.

Наблюдающиеся нежелательные явления обычно слабо выражены и транзиторны, проходят в ходе продолжения лечения или после снижения дозы Анафранила. Они не всегда связаны с уровнем активного вещества препарата в плазме крови или с его дозой. Некоторые нежелательные явления, такие как общая слабость, нарушения сна, волнение, чувство тревоги, запор, сухость во рту, часто бывает трудно отличить от проявлений депрессии. В случае развития серьезных побочных реакций со стороны нервной системы или психического статуса Анафранил должен быть отменен. Лица пожилого возраста особенно чувствительны к изменениям со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы, психической сферы, а также к антихолинергическим действиям Анафранила. Метаболизм и выведение лекарственных средств в этом возрасте могут замедляться, что приводит к повышению концентраций препаратов в плазме крови даже при использовании средних терапевтических доз. Частота возникновения побочных реакций оценивается следующим образом: возникающие «часто» — >10%, «иногда» — >1-10%, «редко» — >0.001-1%, «в отдельных случаях» — <0.001%. Со стороны психической сферы: часто — сонливость, общая слабость, беспокойство, повышение аппетита; иногда — растерянность, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), чувство тревоги, возбуждение, нарушения сна, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушения памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушения концентрации внимания, бессонница, ночные кошмары, зевота; редко: активация симптомов психоза. Со стороны неврологической сферы: часто — головокружение, тремор, головная боль, миоклонус; иногда — делирий, нарушения речи, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц; редко- судороги, атаксия; в отдельных случаях — изменения на электроэнцефалограмме, гиперпирексия. Антихолинергические эффекты: часто — сухость во рту, потливость, запоры, нарушения аккомодации, нечеткость зрения, нарушения мочеиспускания; иногда — приливы, мидриаз; в отдельных случаях — глаукома. Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — синусовая тахикардия, сердцебиение, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения на ЭКГ (например, интервала ST или зубца T) у пациентов, не страдающих заболеваниями сердца; редко — аритмии, повышение артериального давления; в отдельных случаях — нарушения внутрисердечной проводимости (например, расширение комплекса QRS, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса). Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — тошнота; иногда — рвота, дискомфорт в животе, диарея, анорексия. Со стороны печени: иногда — повышение уровня трансаминаз в крови; в отдельных случаях — гепатит с желтухой или без нее. Дерматологические реакции: иногда — аллергические кожные реакции (сыпь, крапивница), фотосенсибилизация, зуд; в отдельных случаях — отеки (местные или общие), выпадение волос, местные реакции на внутривенное введение (тромбофлебит, лимфангит, чувство жжения, аллергические кожные реакции). Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: часто — повышение массы тела, нарушения либидо и потенции; иногда — галакторея, увеличение молочных желез; в отдельных случаях — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Реакции гиперчувствительности: в отдельных случаях — аллергический альвеолит (пневмонит) с эозинофилией или без нее, системные анафилактические/анафилактоидные реакции, включая гипотензию. Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях — лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура. Со стороны органов чувств: иногда — нарушения вкусовых ощущений, шум в ушах. Прочие. После внезапной отмены или быстрого снижения дозы Анафранила иногда возникают следующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, чувство тревоги.

Жалобы и симптомы

Симптомы обычно появляются в пределах 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности по прошествии 24 часов. Вследствие замедленного всасывания (антихолинергическое действие препарата), продолжительного периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции активного вещества, период времени, в течение которого пациент остается в «зоне риска», составляет 4-6 дней. Могут наблюдаться следующие жалобы и симптомы. Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, возбуждение, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, тахикардия, аритмии, нарушения внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; в очень редких случаях — остановка сердца. Кроме того, возможны угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, потливость, олигурия или анурия.

Таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг по 30 шт. в упаковке. Таблетки, покрытые оболочкой, 25 мг по 30 шт. в упаковке. Таблетки ретард 75 мг по 10 шт. в упаковке. Раствор для инъекций 2 мл в ампулах по 10 шт. в упаковке.

Условия хранения Таблетки, покрытые оболочкой: предохранять от воздействия влаги. Таблетки ретард: соблюдения особых условий хранения не требуется. Ампулы: предохранять от воздействия света. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности 5 лет. Препарат не следует использовать после срока, отмеченного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

Отпуск из аптек по рецепту врача.

НОВАРТИС ФАРМА АГ Базель, Швейцария

АнафранилИнструкция по применению препарата

Химическое (рациональное) название: 3-хлоро-5-[3-(диметиламино)-пропил]10,11-дигидро-5H-дибенз-[b,f]азепин гидрохлорид

Международное (непатентованное) название (МНН): кломипрамин

Лекарственная форма: таблетки, покрытые сахарной оболочкой; таблетки ретард; раствор для инъекций.

Состав: 1 таблетка, покрытая сахарной оболочкой, содержит 10 мг или 25 мг кломипрамина гидрохлорида (активное вещество), а также неактивные ингредиенты: глицерин (85%, PH), лактоза, стеарат магния, кукурузный крахмал, стеариновая кислота, гидроксипропилцеллюлоза, сополимер винилпирролидон/винилацетата, целлюлоза микрокристаллическая, двуокись титана, желтая окись железа, макрогол 8000, поливидон, сахароза, тальк. Таблетки 10 мг содержат также желатин. Таблетки 25 мг содержат также аэрогель кремния. 1 таблетка ретард (делимая) содержит 75 мг кломипрамина гидрохлорида (активное вещество), а также неактивные ингредиенты: аэрогель кремния, фосфат кальция, стеарат кальция, сополимер эфиров полиакрил/метакрила, гидроксипропилцеллюлоза, глицерил полиэтиленгликоль оксистеарат, красная окись железа, двуокись титана, тальк. 2 мл раствора для инъекций (1 ампула) содержат 25 мг кломипрамина (активное вещество), а также неактивный ингредиент глицерол в воде для инъекций.

Анафранил является трициклическим антидепрессантом. Считается, что лечебное действие Анафранила осуществляется за счет его способности ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина (НА) и серотонина (5-HT), высвобождающихся в синаптическую щель, причем наиболее важным является подавление обратного захвата серотонина. Анафранилу, кроме того, присущ широкий спектр других фармакологических действий: альфа1-адренолитическое, антихолинергическое, антигистаминное и антисеротонинергическое (блокада 5-HT-рецепторов). Анафранил воздействует на депрессивный синдром в целом, в том числе особенно на такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, угнетенное настроение и тревожность. Клинический эффект отмечается обычно через 2-3 недели лечения. Анафранил оказывает также специфическое воздействие при обсессивно-компульсивных расстройствах, которое отличается от его антидепрессивного эффекта. Действие Анафранила при хронических болевых синдромах, обусловленных или не обусловленных соматическими заболеваниями, связано с облегчением передачи нервного импульса, опосредуемой серотонином и норадреналином.

Лекарственные формы для приема внутрь. Кломипрамин полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Системная биодоступность неизмененного кломипрамина составляет около 50%, что связано с выраженным метаболизмом при первом прохождении через печень, приводящим к образованию дезметилкломипрамина. Прием пищи не оказывает существенного влияния на биодоступность кломипрамина. Возможно лишь некоторое замедление его всасывания и, следовательно, увеличение времени достижения максимальной концентрации в крови. С учетом количества абсорбируемого активного вещества таблетки, покрытые оболочкой, и таблетки ретард биоэквивалентны. После приема постоянной дозы препарата внутрь равновесные концентрации кломипрамина в плазме крови у отдельных пациентов в значительной степени варьируют. При ежедневном назначении препарата в дозе 75 мг/сут (в виде таблеток, покрытых оболочкой, по 25 мг 3 раза в день, или в виде таблеток ретард по 75 мг 1 раз в день) равновесная концентрация препарата в плазме устанавливается в диапазоне от 20 до 175 нг/мл. Значения равновесной концентрации активного метаболита десметилкломипрамина находятся в аналогичном диапазоне. Тем не менее, при назначении Анафранила по 75 мг в день, эти значения на 40-85% выше, чем концентрация кломипрамина. Раствор для инъекций. После внутримышечного введения кломипрамин всасывается полностью. При повторном внутримышечном или внутривенном ежедневном введении Анафранила в дозе 50-150 мг/сут равновесная концентрация достигается на 2-ой неделе лечения. Значения равновесной концентрации кломипрамина колеблются от менее 15 до 447 нг/мл, а активного метаболита десметилкломипрамина — от менее 15 до 669 нг/мл.

Распределение Связывание кломипрамина с белками плазмы крови составляет 97.6%. Кажущийся объем распределения составляет около 12-17 л/кг массы тела. Концентрации кломипрамина в спинномозговой жидкости составляют около 2% от уровня его в плазме крови. Кломипрамин проникает в материнское молоко, где определяется в концентрациях, близких к концентрациям в плазме крови.

Около 2/3 от однократной дозы кломипрамина выводится в виде водорастворимых конъюгатов с мочой и примерно 1/3 дозы — с калом. В неизмененном виде с мочой выводится около 2% от принятой дозы кломипрамина и около 0,5% десметилкломипрамина. После приема препарата внутрь период полувыведения из плазмы кломипрамина составляет в среднем 21 ч (диапазон колебаний от 12 до 36 ч), а дезметилкломипрамина — в среднем 36 часов. После внутримышечного и внутривенного введения Анафранила конечный период полувыведения кломипрамина составляет в среднем 25 ч (диапазон колебаний от 20 до 40 ч) и 18 ч, соответственно. Фармакокинетика у отдельных групп пациентов У пациентов пожилого возраста, вне зависимости от используемой дозы Анафранила, вследствие снижения интенсивности метаболизма кломипрамина концентрации его в плазме выше, чем у пациентов более молодого возраста. Влияние нарушений функции печени и почек на фармакокинетику кломипрамина пока не изучено.

Показания к применению

Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому Анафранил должен применяться с особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном использовании нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например, бензодиазепинов). Считается, что возникновение судорог во время приема Анафранила зависит от величины дозы препарата. В связи с этим не следует превышать рекомендуемую суточную дозу Анафранила. С особой осторожностью следует назначать Анафранил пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с сердечно- сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости (например, атриовентрикулярной блокадой I-III степени) или аритмиями. У таких пациентов, так же как и у пациентов пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели функции сердечно-сосудистой системы и ЭКГ. Поскольку препарат обладает антихолинергическими свойствами, его следует использовать с особой осторожностью у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о повышенном внутриглазном давлении, закрытоугольной глаукоме или задержке мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы). Осторожность необходима при лечении трициклическими антидепрессантами пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, а также у пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например, феохромоцитомой, нейробластомой), так как в этом случае данные препараты могут провоцировать развитие гипертонического криза. У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения Анафранилом усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности наиболее выражено в первые дни терапии и обычно стихает в пределах двух недель. У больных шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза. Известно, что у пациентов с циклическими аффективными расстройствами, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость в снижении дозы Анафранила или в его отмене и назначении антипсихотического средства. После купирования указанных состояний, если имеются показания, лечение Анафранилом в низких дозах может быть возобновлено. При парентральном введении Анафранила сообщалось об отдельных случаях анафилактического шока. Поэтому, при внутривенном введении препарата необходима осторожность. Перед началом терапии Анафранилом рекомендуется измерить артериальное давление, поскольку у пациентов с ортостатической гипотензией или лабильностью сосудистой системы может отмечаться резкое снижение артериального давления. По причине возможных кардиотоксических эффектов требуется соблюдать осторожность при лечении больных гипертиреозом или пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы. У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодический контроль активности печеночных ферментов. Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения Анафранилом сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимание к таким симптомам, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или в период длительного применения препарата. Анафранил, так же как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения. У предрасположенных пациентов и пациентов пожилого возраста трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно в ночное время. После отмены лекарственного препарата указанные расстройства проходят в течение нескольких дней. Выраженным депрессиям свойственен риск суицидальных действий, который может сохраняться вплоть до достижения существенной ремиссии. В связи с этим, в начале лечения может быть показана комбинация Анафранила с препаратами из группы бензодиазепинов или нейролептическими средствами. Известны сообщения о том, что на фоне приема Анафранила отмечается меньшее число летальных исходов вследствие передозировки, чем на фоне приема других трициклических антидепрессантов. Необходима осторожность при использовании Анафранила у пациентов с хроническими запорами. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим. Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Анафранил. Сообщалось об учащении кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии Анафранилом рекомендуется регулярный осмотр пациента стоматологом. Вследствие антихолинергического действия, свойственного трициклическим антидепрессантам, возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами. Следует избегать резкой отмены Анафранила, так как это может привести к побочным реакциям.

Опыт применения Анафранила в период беременности ограничен. Поскольку известны отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов с нарушениями развития плода, следует избегать использования Анафранила в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемый эффект лечения матери несомненно превышает потенциальный риск для плода. В тех случаях, когда трициклические антидепрессанты применялись в период беременности вплоть до наступления родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней развивался синдром отмены, проявлявшийся одышкой, сонливостью, коликами, раздражительностью, гипотензией или гипертензией, тремором или спастическими явлениями. Во избежание развития данного синдрома, Анафранил должен быть, по возможности, постепенно отменен, по крайней мере, за 7 недель до ожидающихся родов. Так как активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует либо прекращать грудное вскармливание, либо постепенно отменить Анафранил. Влияние на способность водить автомашину и работать с механизмами Пациенты, принимающие Анафранил, должны быть предупреждены о том, что у них могут появиться нечеткость зрения, сонливость и другие нарушения со стороны ЦНС, и что в таких случаях им следует отказаться от вождения автомашины, работы с механизмами, а также от занятий иными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрой реакции. Пациентов следует также предупреждать о том, что употребление алкоголя или других лекарственных средств может усиливать указанные явления.

Ингибиторы МАО. Не следует назначать Анафранил в течение, по крайней мере, 2 недель после отмены ингибиторов МАО (существует риск развития таких тяжелых симптомов и состояний, как гипертонический криз, гиперпирексия, миоклонус, генерализованные судороги, делирий и кома). Такого же правила следует придерживаться в том случае, если ингибитор МАО назначается после предшествующего лечения Анафранилом. В любом из этих случаев первоначальные дозы Анафранила или ингибиторов МАО должны быть небольшими, их следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата. Существующий опыт показывает, что Анафранил может быть назначен не ранее, чем через 24 часа после отмены ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид. Но, если подобный препарат назначается после отмены Анафранила, продолжительность перерыва должна составлять минимум 2 недели. Антиадренергические препараты, влияющие на нейрональную передачу возбуждения. Анафранил может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и альфаметилдопы. Поэтому в тех случаях, когда одновременно с приемом Анафранила требуется лечение артериальной гипертонии, следует применять лекарственные средства другого типа (например, диуретики, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы). Симпатомиметические средства. Анафранил может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, норадреналина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков). Средства, угнетающие ЦНС. Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие алкоголя и других средств, обладающих угнетающим влиянием на ЦНС (например, барбитуратов, бензодиазепинов или средств для наркоза). Антихолинергические средства. Трициклические антидепрессанты могут усиливать антихолинергическое действие ряда средств (например, фенотиазинов, антипаркинсонических препаратов, атропина, биперидена, антигистаминных препаратов) на орган зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Хинидин. Трициклические антидепрессанты не следует назначать в комбинации с антиаритмическими средствами типа хинидина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Совместное применение Анафранила с данными средствами может привести к усилению действия на серотониновую систему. Кроме того, флуоксетин и флувоксамин могут повышать концентрацию кломипрамина в плазме крови, что сопровождается развитием соответствующих побочных реакций. Лекарственные средства, активирующие монооксидазную ферментную систему печени. Препараты, активирующие данную систему (например, барбитураты, карбамазепин, фенитоин, никотин и оральные контрацептивы), могут усиливать метаболизм кломипрамина и снижать концентрации его в плазме крови, что приводит к снижению его эффективности. Может отмечаться увеличение концентрации фенитоина или карбамазепина в плазме крови, что сопровождается соответствующими побочными реакциями. В случае применения указанных лекарственных комбинаций может потребоваться пересмотр доз препаратов. Нейролептики. Совместное применение этих средств может приводить к повышению уровня трициклических антидепрессантов в плазме крови, снижению порога судорожной готовности и развитию судорог. Комбинация с тиоридазином может приводить к возникновению тяжелых аритмий. Антикоагулянты. Трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагулянтное действие кумариновых производных вследствие ингибирования их метаболизма в печени. В таких случаях следует тщательно мониторировать величину протромбинового времени. Циметидин, метилфенидат, эстрогены. Эти лекарственные средства приводят к повышению концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови, поэтому при их применении рекомендуется понижать дозу антидепрессантов. Фармацевтическая несовместимость. Раствор для инъекций несовместим с раствором Вольтарена (диклофенак натрия) для инъекций.

Лечение начинают с внутривенного капельного введения 50-75 мг (содержимое 2-3 ампул) 1 раз в день. Для приготовления инфузионного раствора используют 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора глюкозы; продолжительность инфузии 1.5-3 ч. В ходе инфузии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных побочных реакций. Особое внимание необходимо уделять контролю артериального давления, так как может развиться ортостатическая гипотензия. Если удалось достичь отчетливого улучшения, лечение с помощью инфузий следует продолжать еще в течение 3-5 дней. Затем, для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата внутрь; 2 таблетки по 25 мг обычно эквивалентны 1 ампуле Анафранила, содержащей 25 мг. С целью постепенного перехода от инфузионной терапии к поддерживающему пероральному приему препарата можно также сначала перевести больного на внутримышечное введение. Детям парентеральное введение препарата не рекомендуется.

Наблюдающиеся нежелательные явления обычно слабо выражены и транзиторны, проходят в ходе продолжения лечения или после снижения дозы Анафранила. Они не всегда связаны с уровнем активного вещества препарата в плазме крови или с его дозой. Некоторые нежелательные явления, такие как общая слабость, нарушения сна, волнение, чувство тревоги, запор, сухость во рту, часто бывает трудно отличить от проявлений депрессии. В случае развития серьезных побочных реакций со стороны нервной системы или психического статуса Анафранил должен быть отменен. Лица пожилого возраста особенно чувствительны к изменениям со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы, психической сферы, а также к антихолинергическим действиям Анафранила. Метаболизм и выведение лекарственных средств в этом возрасте могут замедляться, что приводит к повышению концентраций препаратов в плазме крови даже при использовании средних терапевтических доз. Частота возникновения побочных реакций оценивается следующим образом: возникающие «часто» — 10%, «иногда» — 1-10%, «редко» — 0.001-1%, «в отдельных случаях» — <0.001%. Со стороны психической сферы: часто — сонливость, общая слабость, беспокойство, повышение аппетита; иногда — растерянность, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), чувство тревоги, возбуждение, нарушения сна, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушения памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушения концентрации внимания, бессонница, ночные кошмары, зевота; редко: активация симптомов психоза. Со стороны неврологической сферы: часто — головокружение, тремор, головная боль, миоклонус; иногда — делирий, нарушения речи, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц; редко- судороги, атаксия; в отдельных случаях — изменения на электроэнцефалограмме, гиперпирексия. Антихолинергические эффекты: часто — сухость во рту, потливость, запоры, нарушения аккомодации, нечеткость зрения, нарушения мочеиспускания; иногда — приливы, мидриаз; в отдельных случаях — глаукома. Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — синусовая тахикардия, сердцебиение, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения на ЭКГ (например, интервала ST или зубца T) у пациентов, не страдающих заболеваниями сердца; редко — аритмии, повышение артериального давления; в отдельных случаях — нарушения внутрисердечной проводимости (например, расширение комплекса QRS, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса). Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — тошнота; иногда — рвота, дискомфорт в животе, диарея, анорексия. Со стороны печени: иногда — повышение уровня трансаминаз в крови; в отдельных случаях — гепатит с желтухой или без нее. Дерматологические реакции: иногда — аллергические кожные реакции (сыпь, крапивница), фотосенсибилизация, зуд; в отдельных случаях — отеки (местные или общие), выпадение волос, местные реакции на внутривенное введение (тромбофлебит, лимфангит, чувство жжения, аллергические кожные реакции). Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: часто — повышение массы тела, нарушения либидо и потенции; иногда — галакторея, увеличение молочных желез; в отдельных случаях — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Реакции гиперчувствительности: в отдельных случаях — аллергический альвеолит (пневмонит) с эозинофилией или без нее, системные анафилактические/анафилактоидные реакции, включая гипотензию. Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях — лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура. Со стороны органов чувств: иногда — нарушения вкусовых ощущений, шум в ушах. Прочие. После внезапной отмены или быстрого снижения дозы Анафранила иногда возникают следующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, чувство тревоги.

Сообщений о передозировке инъекционного раствора Анафранила не имеется. Симптомы и жалобы, развивающиеся при передозировке Анафранила, принятого внутрь, сходны с теми, которые описаны при передозировке других трициклических антидепрессантов. Главными осложнениями являются нарушения со стороны деятельности сердца и неврологические расстройства. У детей случайный прием препарата внутрь должен расцениваться как весьма серьезное и грозящее летальным исходом происшествие, вне зависимости от величины принятой дозы.

Жалобы и симптомы Симптомы обычно появляются в пределах 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности по прошествии 24 часов. Вследствие замедленного всасывания (антихолинергическое действие препарата), продолжительного периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции активного вещества, период времени, в течение которого пациент остается в «зоне риска», составляет 4-6 дней. Могут наблюдаться следующие жалобы и симптомы. Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, возбуждение, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, тахикардия, аритмии, нарушения внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; в очень редких случаях — остановка сердца. Кроме того, возможны угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, потливость, олигурия или анурия.

Специфического антидота не существует, лечение является, в основном, симптоматическим и поддерживающим. При подозрении на передозировку Анафранила, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и внимательно наблюдать в течение как минимум 72 часов. Если пациент в сознании, следует как можно быстрее провести промывание желудка или вызвать рвоту. Если пациент без сознания, перед началом промывания желудка следует для профилактики аспирации следует провести интубацию трахеи при помощи трубки с манжетой; рвоту в этом случае не вызывают. Указанные мероприятия рекомендуется проводить в том случае, если с момента передозировки прошло 12 часов и даже более, так как антихолинергическое действие Анафранила может замедлять опорожнение желудка. Для замедления всасывания препарата полезно использование активированного угля. Лечение основывается на применении современных методов интенсивной терапии с постоянным мониторированием функций сердца, газового состава и электролитов крови, а также на применении при необходимости таких неотложных мер, как противосудорожная терапия, искусственная вентиляция легких и методы реанимации. С тех пор, как появились сообщения о том, что физостигмин может вызывать выраженную брадикардию, асистолию и судороги, применять этот препарат для лечения передозировки Анафранила не рекомендуется. Гемодиализ и перитониальный диализ не эффективны, так как концентрации кломипрамина в плазме крови невелики.

Таблетки, покрытые оболочкой: предохранять от воздействия влаги. Таблетки ретард: соблюдения особых условий хранения не требуется. Ампулы: предохранять от воздействия света. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте.

Условия отпуска из аптек Отпуск из аптек по рецепту врача.

Производство НОВАРТИС ФАРМА АГ Базель, Швейцария

Amitriptylinum hydrochloricum Трициклический антидепрессант ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки, покрытые оболочкой, содержат 10 или 25 мг амитриптилина гидрохлорида и лактозу.

Препарат легко и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. При первичном пассаже в печени амитриптилин (приблизительно 50%) превращается в нортриптилин, который также обладает антидепрессивным эффектом. После адсорбции основная часть распределяется в тканях. Действующее вещество метаболизируется в тканях и метаболиты выделяются с мочой и калом. Период полусуществования в плазме крови для амитриптилина составляет 17-46 часов, для его метаболитов — 18-90 часов.

ПОКАЗАНИЯ Эндогенные депрессии и другие депрессивные состояния, ночное недержание мочи.

ПРЕДЛАГАЕМАЯ ДОЗИРОВКА Взрослым. В начале терапии 25 мг 2 раза в день. Доза повышается на 25 мг каждый день или каждый второй день и доводится до 150-200 мг, разделенных на 2 дозы (1 меньшая доза в течение дня и большая доза вечером). Лечение проводится до достижения клинического улучшения. Пожилым людям: приблизительно половина дозы взрослого. При ночном недержании мочи у детей: детям старше 12 лет: 50 мг перед сном; детям в возрасте 7-12 лет: 25 мг перед сном.

БЕРЕМЕННОСТЬ По возможности не применять во время беременности.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Препарат выделяется с грудным молоком. Побочные эффекты, наблюдаемые у грудного ребенка: сердечные аритмии, сонливость, анорексия. У новорожденных отмечается медленная экскреция препарата. В связи с указанным выше, во время терапии амитриптилином кормление грудью не рекомендуется.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Лечение ингибиторами моноаминоксидазы в течение 14 дней до начала лечения амитриптилином. Сердечная недостаточность. Глаукома.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Антихолинергические эффекты: задержка мочи и непроходимость кишечника; наиболее часто встречаются у пожилых людей. Сухость во рту, что приводит к увеличению частоты кариеса и заболеваний слизистой ротовой полости у многих пациентов (этот побочный эффект сопутствует терапии, но исчезает после прекращения лечения). Циркуляторные побочные эффекты: нарушения проводимости в сердце, которые могут проявляться в виде интравентрикулярной и атриовентрикулярной блокады. (Перед началом лечения необходимо проверить ЭКГ). Нарушения проводимости, имеющиеся у пациентов, могут ухудшаться в течение лечения. Имеется корреляция между концентрацией циклических антидепрессантов в плазме и описанными тяжелыми кардиотоксическими побочными эффектами. Необходима особая осторожность при лечении пожилых людей и пациентов с сердечными заболеваниями, особенно атеросклеротического характера. Ортостатическое падение артериального давления может наблюдаться приблизительно у 20% пациентов (у половины больных старше 60 лет). Этот побочный эффект может наблюдаться даже при субтерапевтических концентрациях антидепрессантов. Наиболее высок риск при лечении третичными аминами — имипрамином, амитриптилином и кломипрамином. Среди побочных эффектов со стороны психики следует отметить развитие маниакального состояния и спутанность сознания.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ

Ингибиторы моноаминоксидазы в комбинации с циклическими антидепрессантами могут вызывать опасные побочные эффекты, особенно, если лечение начинается ингибиторами МАО и затем продолжается циклическими антидепрессантами. Не рекомендуется вводить пациентам во время лечения циклическими антидепрессантами адреналин и норадреналин с местными анестетиками, поскольку они провоцируют гипертензивные реакции. При одновременном введении циклических антидепрессантов с изопреналином и физостигмином повышается риск кардиоваскулярных побочных эффектов. Нарушается антигипертензивный эффект клонидина, гуанетидина и метилдопа. Барбитураты (особенно фенобарбитал), антиэпилептические препараты (например, карбамазепин) снижают концентрацию циклических антидепрессантов в плазме. Антигистаминные препараты увеличивают антихолинергическое действие циклических антидепрессантов. Флуоксетин и, возможно, другие специфические ингибиторы серотониноксидазы, нейролептики и циметидин в терапевтических дозах вызывают повышение концентрации циклических антидепрессантов в плазме за счет конкурентного ингибирования биотрансформации в печени. Циклические антидепрессанты повышают концентрацию амфетамина в плазме и тем самым усиливают его действие. Леводопа повышает риск гипертензии и кардиотоксичность. Одновременное применение трициклических антидепрессантов и баклофена может снижать мышечный тонус. Фотосенсибилизирующий эффект метоксалена усиливается циклическими антидепрессантами. Дополнительное проведение электрошоковой терапии не требует изменений в медикаментозном лечении.

УПАКОВКА Таблетки по 10 мг и 25 мг, по 50 табл. в стеклянном флаконе

Имипрамин,imipramine; трициклический антидепрессант

Депрессия, ночное недержание мочи у детей, хроническая боль, нейрогенная боль.

Дети, внутрь 6—12 лет Ночное недержание мочи: начальная доза 10—25 мг на ночь в течение 1 нед; при неэффективности дозу повышают на 25 мг/сут; максимальная разовая доза 2,5 мг/кг/сут или 50 мг/сут. Боль при онкологических заболеваниях: начальная доза 200—400 мкг/кг на ночь; при необходимости дозу повышают в 1,5 раза каждые 2—3 сут, максимальная доза 1—3 мг/кг/сут. > 12 лет: начальная доза 25—50 мг/сут; при необходимости дозу постепенно повышают; максимальная доза 100 мг/сут в 1—2 приема.

Внутрь: начальная доза 75—100 мг в 1—4 приема, при необходимости дозу постепенно повышают, максимальная доза 300 мг/сут. В/м: до 100 мг/сут в несколько приемов; при первой возможности переходят на прием внутрь.

Торговые названия, формы выпуска, производители

Импрамин: таблетки 25 мг; инъекционный раствор 25 мг в ампулах 2 мл. «САН Фармасьютикал Индастриз» Мелипрамин: драже 25 мг; инъекционный раствор 25 мг в ампулах 2 мл. «Эгис»

Флюанксол (Fluanxol ®)в каплях для внутреннего применения 100 мг/мл Регистрационный номер 009784 от 16.10.97г.

ФЛЮАНКСОЛ (флупентиксол) 2-(4-(3-(2-трифлуорометил-тиоксантенилиден(9))-пропил)пиперазинил-(1))этанол-(1) Описание Прозрачная, желтоватая жидкость. Капли для приема внутрь. Содержат флюпентиксола дигидрохлорид в количестве, соответствующем 100 мг/мл флупентиксола. В 1 капле содержится 4 мг флупентиксола.

ФЛЮАНКСОЛ является нейролептиком, производным тиоксантена. Фармакодинамика. Антипсихотическое действие нейролептиков обычно связывают с блокадой дофаминовых рецепторов, что, по-видимому, вызывает цепную реакцию, в которую вовлекаются и другие медиаторные системы. ФЛЮАНКСОЛ обладает выраженным антипсихотическим, активирующим и анксиолитическим действием. Антипсихотическое действие ФЛЮАНКСОЛА начинает проявляться уже при назначении суточной дозы 3 мг и его выраженность возрастает с увеличением дозы. Во всем интервале рекомендуемых доз ФЛЮАНКСОЛ оказывает выраженное анксиолитическое действие. Препарат обладает растормаживающими (антиаутистическим и активирующим) свойствами, способствует активизации больных с отгороженностью, безынициативностью, повышает коммуникабельность и облегчает социальную адаптацию. В малых и средних дозах (до 25 мг в день) ФЛЮАНКСОЛ не оказывает седативное действие, однако, неспецифический седативный эффект может развиваться при назначении больших доз препарата. Фармакокинетика. Биодоступность флюпентиксола при пероральном приеме составляет около 40%. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 3-6 часов. Флюпентиксол незначительно проникает через плацентарный барьер и в небольших количествах выделяется с грудным молоком. Метаболиты не имеют нейролептической активности; выделяются, в основном, с калом и, частично, с мочой. Биологический период полувыведения составляет примерно 35 часов.

В средних дозах (4 — 40 мг). Психотические состояния с преобладанием галлюцинаторной симптоматики, параноидного бреда и нарушений мышления, сопровождающиеся также апатией, анергией и аутизмом. В высоких дозах (40 — 150 мг). Острые и хронические психозы, в том числе шизофрения, резистентные к терапии, алкогольный абстинентный синдром.

Противопоказания Острое отравление алкоголем, барбитуратами или опиатами; коматозные состояния. Не рекомендуется назначать пациентам с возбуждением или гиперактивностью недостаточно высокие дозы препарата — активирующее действие ФЛЮАНКСОЛА может привести к обострению этой симптоматики. Повышенная чувствительность к нейролептикам тиоксантеновой структуры, злокачественный нейролептический синдром, центральная гипертермия в анамнезе. Нарушение функции печени и почек, токсический агранулоцитоз в анамнезе, паркинсонизм, острые лихорадочные состояния. Меры предосторожности. ФЛЮАНКСОЛ должен назначаться с осторожностью пациентам с судорожным синдромом, хроническим гепатитом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если ранее пациент лечился нейролептиками или транквилизаторами с седативным действием, то их прием следует прекращать постепенно. При длительной терапии, особенно с использованием больших доз ФЛЮАНКСОЛА, необходимо проводить тщательный контроль и периодическую оценку состояния пациентов. Хотя, в части случаев, ФЛЮАНКСОЛ не вызывает седативный эффект, тем не менее возможно его влияние на способность управления автомобилем и другими механизмами. Поэтому в начале лечения необходимо проявить осторожность до тех пор, пока не будет определена реакция пациента на лечение. ФЛЮАНКСОЛ не рекомендуется назначать во время беременности и кормления грудью.

Способ применения и дозы Средние дозы (4 — 40 мг). Первоначальная суточная доза составляет 4-16 мг/день ( 1- 4 капли/день), которая может быть разделена на 2-3 приема. При необходимости дозу можно увеличить до 40 мг/день (10 капель /день). Обычная поддерживающая терапия — 4 — 20 мг в день может назначаться как однократная утренняя доза. Высокие дозы (40 — 150 мг). Суточная доза зависит от тяжести заболевания, степени его резистентности к терапии, возраста и веса больного. Частота назначения наиболее высока в начале терапии, обычно 4 раза в день, затем она обычно уменьшается до 1 — 3 раз. Капли удобно принимать, смешивая их с водой, апельсиновым или яблочным соком.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами Химически несовместимых комбинаций не установлено. ФЛЮАНКСОЛ в высоких дозах может усилить действие алкоголя, барбитуратов и других ингибиторов центральной нервной системы. ФЛЮАНКСОЛ не следует назначать вместе с гуанетидином или аналогично действующими препаратами, т.к. нейролептики могут блокировать гипотензивное действие этих средств. ФЛЮАНКСОЛ может снижать эффект леводопа и адренергических лекарственных средств, а комбинация с метоклопрамидом и пиперазином увеличивает риск развития экстрапирамидных нарушений.

Со стороны нервной системы. Могут возникать экстрапирамидные нарушения особенно на начальном этапе лечения. В большинстве они корригируются снижением дозировок и/или назначением антипаркинсонических препаратов. Однако регулярное профилактическое применение последних не рекомендуется. В редких случаях при длительной терапии у пациентов может развиться поздняя дискинезия. Антипаркинсонические препараты не устраняют ее симптомы. Рекомендуется уменьшение дозировки или, если возможно, прекращение терапии. Со стороны психической деятельности. Транзиторная бессонница, особенно когда пациент до перехода на терапию ФЛЮАНКСОЛОМ принимал седативные нейролептики или транквилизаторы. Большие дозы препарата у некоторых пациентов могут вызывать седативный эффект. Со стороны печени. Могут иметь место незначительные преходящие изменения в печеночных пробах.

Передозировка препаратом Симптомы. Сонливость, гипо- или гипертермия, гипотензия, экстрапирамидные симптомы, судороги, шок, кома.

Симптоматическое и поддерживающее. Как можно быстрее должно быть произведено промывание желудка, рекомендуется применение сорбента. Должны быть приняты меры, направленные на поддержание деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Не следует использовать адреналин, т.к. это может привести к последующему понижению артериального давления. Судороги можно купировать диазепамом, а экстрапирамидные симптомы бипериденом и другими антихолинергическими препаратами центрального действия. Особые указания. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является редким, но возможным осложнением при использовании нейролептиков. Основными симптомами ЗНС являются гипертермия, мышечная ригидность и нарушение сознания в сочетании с дисфункцией вегетативной нервной системы (лабильное артериальное давление, тахикардия, повышенное потоотделение). Кроме немедленного прекращения приема нейролептиков крайне необходимо использование общих поддерживающих мер и симптоматического лечения.

Форма выпуска Прозрачная, желтоватая жидкость. Капли для приема внутрь. Содержат флюпентиксола дигидрохлорид в количестве, соответствующем 100 мг/мл флупентиксола. В 1 капле содержится 4 мг флупентиксола.

Упаковка Флаконы по 10 мл с капельницей, упакованные в картонную коробку.

Условия хранения Список Б. ФЛЮАНКСОЛ, капли для приема внутрь должны храниться при температуре не выше 25°С. На каждой упаковке указана дата истечения срока годности. Хранить в недосягаемых для детей местах.

Условия отпуска из аптек Только по рецепту врача.

ЛИТИЯ КАРБОНАТ (Lithii carbonas).

Синонимы: Квилониум, Контемнол, Литосан, Camcolit, Carbolith, Carbopax, Contemnol, Eskalith, Licarb, Lithane, Lithicarb, Lithium carbonicum, Lithizine, Lithobid, Lithomyl, Lithonate, Liticar, Lito, Neurolepsin, Plenur, Priadel, Teralithe и др.

Белый легкий щелочной порошок. Трудно растворим в воде, нерастворим в спирте.

Механизм психотропного действия препаратов лития подвергается интенсивному исследованию. Установлено, что ионы лития влияют на транспорт ионов натрия в нервных и мышечных клетках, вследствие чего литий выступает как антагонист ионов натрия. Под влиянием лития увеличивается внутриклеточное дезаминирование норадреналина и уменьшается количество свободного норадреналина, действующего на адренорецепторы в тканях мозга, усиливается серотонинергическая активность. Ионы лития повышают чувствительность нейроионов гиппокампа и других областей мозга к действию дофамина. Таким образом, литий активно влияет на протекающие в мозге нейрохимические процессы, что может лежать в основе его терапевтической активности при психических заболеваниях. По данным последнего времени, в механизме действия лития важную роль играет его взаимодействие с липидами, образующимися при метаболизме инозита. В терапевтических концентрациях литий блокирует активность инозил-1-фосфатазы и снижает уровень нейронального инозита, играющего роль в регуляции чувствительности нейронов. Окончательно механизм лечебного действия солей лития не установлен.

Наиболее распространенным препаратом лития является лития карбонат.

Соли лития быстро всасываются после приема внутрь: диссоциируют в организме. Ионы лития обнаруживаются в разных органах и тканях через 2- 4 ч после однократного приема препарата. Выделяется литий из организма преимущественно через почки, причем экскреция коррелирует с концентрацией лития в плазме крови, а также с уровнем натрия и калия в крови. При недостаточном введении натрия хлорида в организм происходит реабсорбция лития в почечных канальцах. При повышенном введении в организм натрия хлорида экскреция лития повышается. В процессе лечения препаратами лития необходимо поэтому контролировать водно-солевой баланс. Литий проникает через плаценту, выделяется с молоком у кормящих женщин.

Основными показаниями к применению препаратов лития являются маниакальные и гипоманиакальные состояния различного генеза (особенно при частых приступах), профилактика и лечение аффективных психозов (маниакально-депрессивного, шизоаффективного, органического аффективного психозов). Имеются данные об эффективности лития не только при эндогенных психозах, но и у больных с органическими психозами, эпилепсией, у психопатов с фазными аффективными колебаниями. Применяются также препараты лития для профилактики и лечения аффективных нарушений у больных хроническим алкоголизмом.

Назначают врутрь после еды (для уменьшения раздражающего действия на слизистую оболочку желудка). Дозы должны устанавливаться индивидуально и контрблироваться по содержанию лития в сыворотке крови. Определение производят методом пламенной фотометрии. Концентрация лития в плазме крови должна быть не ниже 0,6 и не выше 1,2- 1,6 ммоль/л. При меньших концентрациях эффект обычно не наступает, при более высоких концентрациях возможны токсические явления. При отсутствии возможности лабораторного исследования дозы регулируют с учетом терапевтического эффекта и переносимости, однако при этом возрастает опасность побочных явлений. Обычно применяют лития карбонат в лечебных целях, начиная с 0,6-0,9 г в день. При хорошей переносимости дозу на следующий день увеличивают до 1,2 г, затем ежедневно прибавляют по 0,3 г до суточной дозы 1,5-2,1 г, иногда до 2,4 г, следя, однако, за тем, чтобы концентрация лития в крови не превышала 1,6 ммоль/л. Если концентрацию лития в крови не определяют, то назначать препарат в дозе свыше 2,1 г в сутки не следует. В дозах, превышающих 2 г в сутки, не рекомендуется назначать препарат более 1 — 2 нед. Назначают препарат равными дозами в течение дня в 3-4 приема. После исчезновения маниакальной симптоматики суточную дозу постепенно понижают до 1,2- 0,9-0,6 г. Если после уменьшения дозы вновь появляются признаки мании, дозу увеличивают. Через 7-10 дней после повторного достижения полного терапевтического эффекта опять постепенно понижают дозу, затем препарат отменяют или продолжают назначать в профилактических дозах. Для профилактического курса препарат назначают, начиная с 0,3-0,6 г в сутки, затем дозы повышают до 0,9- 1,2 г в сутки, следя за тем, чтобы концентрация в крови была 0,6-0,8 ммольл, но не выше 1,2 ммоль/л. Если концентрация лития в крови превышает 1,2 ммоль/л, следует снизить суточную дозу. Карбонат лития можно при необходимости назначать одновременно с нейролептиками и антидепрессантами.

Побочные явления чаще наблюдаются в начале лечения до установления стабильной концентрации препарата в крови и выражаются в треморе пальцев, чувстве усталости, атаксии, сонливости, повышенной жажде, диспепсических явлениях, диарее, нарушениях ритма сердца и др.

Побочные явления обычно отмечаются, если уровень лития в сыворотке превышает 1,6 ммоль/л, однако при повышенной индивидуальной чувствительности они могут наблюдаться и при меньших концентрациях. В начале лечения концентрацию лития в крови следует определять не менее одного раза в неделю, в последующем — с большими перерывами (один раз в 2 нед — 1 мес). Появление повышенной жажды и тренера пальцев рук следует рассматривать как ранние признаки передозировки препарата, что требует перерыва в лечении (на 1-2 дня) с дальнейшим применением препарата в уменьшенной суточной дозе.

Следует учитывать, что при нарушениях функции почек выведение лития может замедляться, а концентрация в крови — повышаться.

Во время лечения карбонатом лития возможны временное увеличение массы тела и формирование зоба.

При побочных явлениях рекомендуется назначение натрия гидрокарбоната, эуфиллина, диакарба, мочевины. В случае развития зоба назначают гормоны щитовидной железы.

Препарат противопоказан при нарушении выделительной функции почек, при сердечнососудистых заболеваниях с явлениями декомпенсации и нарушениями проводимости, при беременности. Относительным противопоказанием является дисфункция щитовидной железы. Не следует назначать карбонат лития больным, находящимся на бессолевой диете, из-за опасности усиленной реабсорбции препарата почками. Нельзя назначать препарат больным лейкозами (так как литий стимулирует гранулопоэз, усиливает пролиферацию костного мозга).

ФОРМА ВЫПУСКА: Таблетки по 0,3 г, покрытые оболочкой желтого цвета, в упаковке по 100 штук.

ХРАНЕНИЕ: в сухом месте.

ИМОВАН (IMOVANE) ®ПРОИЗВОДИТЕЛЬ Рон Пуленк Рорер

СОСТАВ ФОРМА ВЫПУСКА

Таблетки по 5 или 20 штук в упаковке. 1 таблетка содержит 7,5 мг зопиклона.

ИМОВАН является первым представителем нового класса психотропных средств, циклопирролонов, структурно отличных от бензодиазепинов и барбитуратов. Седативно-снотворное действие ИМОВАНА обусловлено высокой степенью сродства к местам связывания на рецепторном комплексе ГАМК. в центральной нервной системе. ИМОВАН быстро вызывает сон, не уменьшая доли быстрого сна в его структуре и затем поддерживает сон с сохранением нормального фазового состава. ИМОВАН характеризуется коротким временем полувыведения из организма, обычно 5,5-6 часов. Неоднократный прием ИМОВАНА не сопровождается кумуляцией препарата или его метаболитов. Отсутствие разбитости или сонливости наутро выгодно отличают ИМОВАН от препаратов бензодиазепинового и барбитуратового ряда.

ИМОВАН показан для лечения нарушений сна, в том числе затрудненного засыпания, ночных пробуждений и раннего пробуждения, преходящей, ситуационной и хронической бессонницы, а также вторичных нарушений сна при психических расстройствах в ситуациях, когда они существенно ухудшают состояние больных. Длительное применение ИМОВАНА, как и других снотворных, не рекомендуется, курс лечения не должен превышать 4 недели.

Аллергия к ИМОВАНУ, декомпенсированная дыхательная недостаточность. Не рекомендуется применение детьми до 15 лет.

Наиболее частым побочным явлением лечения ИМОВАНОМ является ощущение умеренно горького или металлического вкуса во рту, реже встречаются желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота) и психические нарушения (раздражительность, спутанность сознания, подавленное настроение). Аллергические проявления (крапивница, сыпь) наблюдались очень редко. При пробуждении может отмечаться сонливость, реже головокружение и нарушение координации. Хотя такие эффекты редки и слабо выражены, пациентам на следующий день следует с осторожностью водить автомобиль и работать с механизмами.

Следует избегать употребления ИМОВАНА при беременности и кормлении грудью. Резкое прекращение применения ИМОВАНА не вызывает эффектов отмены. Как и при применении всех снотворных, следует остерегаться приема алкоголя и других тормозящих центральную нервную систему лекарств. Зопиклон снижает концентрацию тримипрамина, что необходимо иметь в виду при их одновременном назначении. Серьезных или стойких нежелательных эффектов при нескольких случаях передозировки не отмечалось.

ПРИМЕНЕНИЕ И ДОЗИРОВКА

Рекомендуемая доза ИМОВАНА — 1 таблетка (7,5 мг зопиклона) внутрь незадолго до отхода ко сну. Доза может быть увеличена до 2 таблеток у больных, страдающих тяжелой или стойкой бессонницей. Лечение лиц пожилого возраста следует начинать с более низкой дозы -3,75 мг. В зависимости от эффективности и переносимости доза в дальнейшем может быть увеличена. Нарушения функции почек не требуют снижения дозы ИМОВАНА. У больных с выраженной печеночной недостаточностью рекомендуемая доза ИМОВАНА составляет 3,75 мг.

Синонимы: Грандаксин, Grandaxin.

Белый с желтоватым оттенком кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, трудно растворим в спирте.

Препарат получен в результате «модификации» молекулы диазепама (см. Сибазон). Подобно диазепаму и другим веществам бензодиазепинового ряда обладает транквилизирующей активностью, но отличается рядом свойств: не вызывает сонливости, не оказывает миорелаксирующего и противосудорожного действия.

Применяют при неврозах и неврозоподобных состояниях, сопровождающихся напряжением, вегетативными расстройствами, умеренно выраженным страхом, а также при состояниях, характеризующихся апатией, пониженной активностью. Показан также при синдроме алкогольной абстиненции.

Назначают внутрь по 0,05-0,1 г (50-100 мг) 1-3 раза в день.

При лечении грандаксином возможно развитие повышенной возбудимости, что требует отмены препарата или уменьшения дозы. Возможны диспепсические явления, аллергические реакции (кожный зуд, Сыпь), что также требует отмены препарата. Не следует назначать препарат женщинам в первые 3 мес беременности. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата лицам, работа которых требует быстрой психической и двигательной реакции.

ФОРМА ВЫПУСКА: Таблетки по 0,05 г (50 мг) в упаковке по 20 штук.

СибазонВыраженный транквилизирующий эффект при лечении невротических, неврозоподобных и психопатоподобных состояний у взрослых и детей Успокаивающее действие, снятие эмоционального напряжения, уменьшение тревоги, страха и беспокойства Синонимы: Диазепам, Валиум, Реланиум, Седуксен и др..

Активное вещество: диазепам Фармакологические свойства.

Транквилизатор бензодиазепинового ряда. Оказывает успокаивающее действие, снимает эмоциональное напряжение, уменьшает тревогу, страх, беспокойство. Потенцирует эффекты снотворных и нейролептических препаратов, алкоголя. Обладает выраженными противосудорожными свойствами, а также способен понижать мышечный тонус. Сибазон и его основные метаболиты выводятся, главным образом, с мочой.

Назначается при различных нервно-психических заболеваниях, а также при неврозоподобных и психопатоподобных состояниях при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, при соматических болезнях, сопровождающихся признаками эмоционального напряжения, тревоги, страха, повышенной раздражительностью, нарушениями сна. В детской психоневрологической практике рекомендуется применять при невротических и неврозоподобных состояниях, сопровождающихся указанными выше симптомами, а также головными болями, энурезом, расстройствами настроения и поведения. Применяется при эпилепсии для лечения судорожных пароксизмов, для купирования эпилептического статуса. Рекомендуется назначение препарата в комплексе с другими для лечения синдрома абстиненции при алкоголизме, при предоперационной подготовке больных и в послеоперационном периоде.

Способ применения и дозы.

Разовая доза для взрослых 0,005 — 0,015 г, при выраженном возбуждении, страхе, тревоге ее можно увеличить до 0,02г. Суточная доза 0,015 — 0,045г, (макс. 0,06г). Следует соблюдать принцип постепенного повышения дозы до получения лечебного эффекта и постепенного снижения ее при отмене препарата. Для детей доза сибазона и продолжительность курса лечения подбираются индивидуально в зависимости от возраста и характера заболевания. У детей старшей возрастной группы при необходимости суточную дозу можно увеличить до 0,014 — 0,016 г. Суточная доза препарата делится на 2-3 приёма. Сибазон можно комбинировать с антидепрессантами и нейролептиками. Длительность непрерывного курса лечения не должна превышать 2-х месяцев. Перед повторным курсом лечения следует соблюдать перерыв в назначении препарата не менее 3-х недель. Анестезиология, хирургия: премедикация – накануне операции, вечером 10-20 мг внутрь; акушерство и гинекология: психосоматические расстройства, климактерические и менструальные расстройства, токсикоз беременности — по 2-5мг внутрь 2-3 раза\сут.

Тяжелая форма печеночной и почечной патологии, миастения, беременность.

В процессе лечения сибазоном больным категорически запрещается употребление алкоголя. Нельзя применять препарат во время работы водителям транспорта и другим лицам, профессия которых требует быстрой психической и двигательной реакции. Не следует применять препарат в 1 триместре беременности, за исключением случаев крайней необходимости.

Мышечная слабость, вялость, сухость во рту, головокружение. Условия хранения.

В защищенном от света месте.

Срок годности 2 года.

Субстанция, таблетки по 0,005 г, N20 и 0,001 г, N20 /детская форма/

studfiles.net