Исследование алкогольной зависимости

С. Гребнев Психология и психотерапия алкогольной зависимости

Психология и психотерапия алкогольной зависимости

В книге представлена оригинальная авторская методика, позволяющая наиболее быстрым путем избавить пациента от психологического пристрастия к алкоголю и сделать этот результат стабильным. Раскрываются психологические особенности людей, злоупотребляющих алкоголем, приводятся эффективные способы психологической помощи этим людям.

Предназначена для психологов, психотерапевтов, наркологов, а также для лиц, чьи родственники злоупотребляют психоактивными веществами (алкоголь, наркотики, табак и др.).

Психологические особенности лиц, страдающих от алкогольной зависимости

Сила великого обмана, или Базовые предположения

Психотерапия лиц с алкогольной зависимостью

Исследование глубинных базовых предположений

Путешествие из прошлого в будущее

Тактика убеждения, или Внутриличностное общение

Изменение стратегии реагирования на алкоголь

Работа с ценностной ориентацией. Движение к цели

Екатеринбург: Издательство Уральского университета, 1998.- 64 с.

Алкоголизм в России давно уже стал проблемой национального масштаба. Исследования С.А. Гребнева, изложенные без пафосных преувеличений и амбиций, будут полезны и интересны для специалистов, работающих с людьми, страдающими алкогольной зависимостью, а также для студентов медицинских вузов и психологических факультетов. Книга предоставляет универсальный исследовательский материал как для практической деятельности, так и для теоретического знакомства с психотерапевтическими методами. В работе подробно рассмотрены психологические корни алкоголизма, механизм формирования зависимости и ее развитие, а главное – достаточно подробно изложена структура психотерапевтического процесса, что нечасто встретишь в подобной литературе. Оригинальная авторская методика отражает десятилетний опыт работы специалиста в области психотерапии, наркологии и психиатрии доктора С.А. Гребнева.

Родственникам, близким людям, коллегам по работе – всем, кто невольно становится психологически зависим от человека, злоупотребляющего алкоголем, данная работа позволит по-новому оценить взаимоотношения с таким человеком в семье или трудовом коллективе.

Раскрытие авторского подхода к лечению данной категории людей уже само по себе редкость в наше время, когда вся полезная информация либо тщательно охраняется, либо продается по очень высокой цене. И что не менее важно, издание дает критерии реального ориентирования в практически неконтролируемом рынке медицинских услуг по лечению алкогольной зависимости.

Заведующий кафедрой психотерапии Российской Медицинской Академии последипломного образования доктор медицинских наук, профессор

Психологические особенности лиц, страдающих от алкогольной зависимости

Желания явные и скрытые

Эффект бумеранга, или Мотивация отказа от алкоголя

Жизнь вне времени

Стратегия реагирования на алкоголь

История употребления человеком веществ, изменяющих сознание, насчитывает не одно тысячелетие. Среди них наиболее употребительными являются спиртные напитки. У многих народов сложились алкогольные традиции – неписаные законы, устанавливающие, когда можно и нужно пить. Алкоголь способен изменять душевное состояние человека, давать ему ощущение успокоения, расслабления, комфорта, устранять сдерживающее начало и т. д. По мнению исследователей, алкогольные напитки употребляет более 90% взрослого населения большинства высокоразвитых стран, злоупотребляет значительно меньше – от 20 до 40% (по разным источникам), а страдает алкоголизмом в среднем 4 – 5%.

Сила великого обмана, или Базовые предположения

Можно выделить две условные модели знакомства человека с "зеленым змием".

Первая модель. Очень часто ребенок сталкивается с алкоголем уже в 5-10-летнем возрасте, когда впервые начинает понимать, что взрослые, а значит, авторитетные для него люди, употребляют напиток, который ему (пока он не стал взрослым) употреблять запрещено. Причем этот напиток (ребенок еще не дифференцирует его ни по качеству, ни по количеству) употребляется в самых торжественных случаях: дни рождения, праздники, и в первую очередь Новый год, а также когда происходят особо печальные события. На всем протяжении своего развития ребенок через взрослых получает опыт общения с алкоголем. Он видит, что алкоголь расслабляет, раскрепощает, делает взрослых людей веселыми и коммуникабельными, способствует снятию стресса, напряжения. Позитивные свойства действия алкоголя фиксируются и запоминаются. Эту модель можно отнести к поддерживаемым в обществе традициям культурного пития.

Примером второй модели – более жесткого и принудительного приобщения к алкоголю – может стать рассказ одного из моих пациентов.

Каждый праздник, а они бывали часто в этой семье, отец наливал своему 5-летнему сыну стопку водки и давал выпить. Ребенка удивляла реакция гостей, и ему нравилось быть в центре внимания, а все остальное воспринималось как естественный процесс (как будто так и должно быть). Таким образом, уже с самого детства формировался ритуал употребления столь уважаемого и почитаемого продукта. Отмечу также, что в семьях культурно пьющих процесс "взращивания" будущих алкоголиков идет не менее интенсивно, чем в семьях, пьющих много, часто и запойно. Именно здесь красивый, торжественно обставленный ритуал употребления алкоголя приводит к формированию у ребенка устойчивой положительной доминанты на употребление спиртных напитков.

С юных лет мальчишки спорят, что полезнее: сухие, крепленые вина или водка. Как полезнее принимать спиртное: редко, но большими дозами, или часто, но маленькими. Заметьте, они не спорят: принимать или не принимать. Интересуют только детали. Вопрос о приеме уже решен однозначно. Простота использования и доступность алкоголя делают его вне конкуренции. Постепенно человек привыкает к мысли, что если нужно расслабиться или снять стресс, есть только один способ – алкоголь. Если необходимо познакомиться с девушкой или вступить в интимные отношения, тоже есть только один верный способ – алкоголь. А как не принимать алкоголь в компании? Ведь будешь белой вороной. Более того, самым простейшим, самым примитивнейшим способом получения мнимых, иллюзорных запасов адаптационной энергии также является пьянство. Не в силах справиться с нелегкой задачей приведения реальной действительности в соответствие со своими взглядами на природу вещей, слабый, восприимчивый, мнительный человек находит именно этот легкодоступный путь к ложному спокойствию. И на короткое время алкоголь, бесспорно, снимает интеллектуальное и нервное напряжение. Как писал Джек Лондон: "Телу он дает ложную силу, духу – ложный подъем, а все окружающее заставляет казаться несравненно прекраснее, чем оно есть на самом деле". Но плата за эту медвежью услугу взимается поистине двойная.

Базовые предположения – это целая система взглядов человека на алкоголь. Успех работы с пациентом во многом зависит от того, насколько вы изучите его систему взглядов.

По мере формирования базовых предположений формируется зависимость, т. е. употребление спиртного становится естественным. Причем многие люди, регулярно употребляющие алкоголь, склонны считать, что они независимы от него. Употребление алкоголя более 12 раз в году – это уже зависимость. Зависимость от способа отмечать праздники, дни рождения, расслабляться и т.п. Втягивание в зависимость происходит тогда, когда приобретенный личный опыт воздействия алкоголя оценивается не критически или положительно. Ложный друг-алкоголь, "помогая" отдыхать, развлекаться, общаться или горевать, подталкивает человека к повторению и учащению употребления спиртных напитков.

Среди базовых предположений необходимо отметить осознаваемые и неосознаваемые; стандартные (наиболее часто встречающиеся) и индивидуальные, играющие существенную роль в формировании психологической зависимости.

Осознаваемые базовые предположения – это те, о которых говорит обратившийся к психотерапевту пациент, которые он осознает и готов изменить сам или с помощью специалиста. Наиболее часто встречающиеся осознаваемые базовые предположения описаны выше. Они же чаще всего являются стандартными.

Примером неосознаваемых предположений может быть использование алкоголя как стимула для поиска, нахождения и зарабатывания денег, которые на него и уходят, и вся процедура повторяется вновь. Причем количество заработанных денег пропорционально количеству выпитого. Другим примером может быть восприятие алкоголя как лекарства. "Отчего заболел – тем и лечусь", – часто можно услышать от людей, злоупотребляющих этим ядом.

Поскольку система взглядов и верований держит человека внутри этой проблемы, психотерапия алкогольной зависимости напрямую, можно даже сказать в первую очередь, связана с изменением мировоззрения клиента. Изменение базовых предположений влечет за собой переворот в сознании человека. Для некоторых клиентов с зависимостью полный отказ от алкоголя – это совершенно противоестественный шаг, он равносилен наступлению зимы после короткой весны, минуя привычное долгое и теплое лето.

Внутриличностный договор

Основываясь на своих базовых предположениях, многие люди с выраженной зависимостью искренне верят, что можно научиться употреблять алкоголь в ограниченных количествах. Эта система верований значительно отсрочивает приход к специалисту и усложняет помощь. Пытаясь обмануть себя, человек с зависимостью, выйдя из запоя, начинает употреблять алкоголь в малых дозах, но неизбежно переходит на большие, затем на сверхбольшие и вновь уходит в запой. Повторение запоев раз за разом невольно заставляет его задуматься об ограничении дозы. Система верований начинает расшатываться, становиться нестабильной. При увеличении длительности запоев происходит значительное ухудшение состояния: появляются частые и продолжительные головные боли, бессонница, страхи, тремор рук, боли в области сердца, печени, желудка. Любой из этих симптомов или появление дополнительных симптомов, таких как потеря памяти, асоциальное поведение, ухудшение отношений с родными и близкими людьми, на работе, приводит к изменению системы верований, и человек с зависимостью начинает понимать, что без посторонней помощи ему не обойтись. И хотя он знает о губительных последствиях алкоголя, некая внутренняя сила вновь овладевает им и ведет к очередному запою.

Человек входит в явное противоречие с самим собой, которое можно решить лишь в процессе работы с психотерапевтом, – это противоречие между пониманием, что употреблять спиртные напитки опасно для здоровья, и базовыми предположениями, о которых мы уже говорили. Люди с зависимостью часто ощущают раздвоение личности: "как будто во мне сидят двое".

Первый, или первая часть, говорит: "Не вздумай пить, тебе будет очень плохо. Опять будут проблемы дома, на работе, со здоровьем" и т. п. Второй, или вторая часть, начинает переубеждать первого: “Ну, я выпью только чуть-чуть, и на этом все закончится. Все веселятся, расслабились, и я имею право повеселиться и расслабиться. И потом, что подумают обо мне другие? Я не хочу быть белой вороной. Выпью немного и больше не буду”. Идет внутренний диалог. Две части пытаются договориться. Этот психологический феномен мы называем договором двух частей, или внутриличностным договором.

Такой внутренний диалог может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Причем доводы в пользу алкоголя часто бывают изощреннее и идут как бы в обход сознания первой части, которая утверждает, что после начальной дозы будет вторая, а за ней – пятая и десятая, поэтому употребление яда-алкоголя опасно в любой дозе.

"Хорошо, – говорит вторая часть,– я просто посижу рядом, поразливаю и докажу сам себе, что способен отказываться". Как только первая часть соглашается с такого рода доводами, она теряет бдительность и полностью начинает доверять второй части. Иногда это происходит во время второй, третьей попытки самостоятельной регуляции взаимоотношений с алкоголем. После того как человек разольет спиртное один или несколько раз, контроль ослабевает и реализуется позитивное намерение второй части: повеселиться, снять стресс, пообщаться с друзьями или с сексуальным партнером с помощью спиртного.

Налицо психологический феномен внутреннего диалога, с помощью которого клиент убеждает самого себя принять спиртное "в последний раз". В целях изменения его убеждений мы используем данный феномен и называем его "договором двух частей". Если вы спросите такого человека, что позитивного он получил от того, что вновь уговорил себя напиться и отравиться, очень часто услышите в ответ, что ничего положительного это ему не дало, что это просто вредная привычка. В таких случаях я провожу аналогию между алкоголем и другими повреждающими факторами, поскольку убежден, что наше бессознательное защищает нас от любых опасностей. Возьмем, например, колющие или режущие предметы, огонь или электричество. С их действием знаком каждый человек. Если вы случайно порезали себе палец или обожглись огнем, то непроизвольно станете избегать повторения прежних ошибок. По логике любой человек должен отказаться от головных болей, страхов, бессонницы, тремора рук, болей в печени, от тошноты с рвотой, которые появляются после запоя. Но поскольку этого не происходит, и прием алкоголя продолжается, я задаю вопрос: "Что позитивного дает вам алкоголь?" И если слышу ответ: "Ничего не дает", провожу короткий рефрейминг. При этом важно получить ответ "Да" на первых два-три вопроса. К примеру, аналоговое сравнение можно построить таким образом:

— Вам приходилось когда-нибудь ранить палец?

— Можно сказать, что боль – это сообщение сознанию, что вы навредили себе?

— После длительного употребления алкоголя вы испытываете массу неприятных ощущений. (Перечисляются негативные ощущения похмельного синдрома, о которых рассказал клиент) Можно сказать, что это тоже сообщение сознанию о том, что вы навредили себе?

Так с какой позитивной целью вы вредили себе?

Как правило, в этот момент человек уходит в транс. Меняется его дыхание, изменяются вегетативные реакции, появляются непроизвольные движения. Именно эти реакции говорят наблюдательному психотерапевту о внутренней работе партнера. Молчание длится от 20 секунд до 5 – 6 минут. В это время клиент вспоминает запои, длящиеся от двух-трех дней до недели и месяца, а затем головную боль, тошноту, рвоту, боль во всем теле, дрожь, страхи и многое другое, что составляет синдром похмелья. Этот диалог заставляет пациента задуматься и найти те позитивные моменты, которые удерживают его в зависимости от алкоголя (помогает быть как все, расслабиться, не быть белой вороной, вступить в сексуальные отношения), обычно они являются открытием не только для психотерапевта, но и для пациента. Необходимо стремиться выяснить как можно больше таких позитивных моментов.

Конечно, вы сами можете сообщить клиенту о позитивных намерениях, тем более вы уже изучили их и знаете наизусть. Всегда существует соблазн показать свои знания другому. Но эффект психотерапии становится гораздо выше, если вы даете возможность партнеру самому прийти к осознанию этих намерений. К тому же, задавая вопросы, вы получаете более точную информацию, чем ваши собственные домыслы по этому поводу.

В бессознательном хранится два вида опыта. На первом этапе употребления алкоголя нарабатывается опыт приятных ощущений. Эго продолжается месяцами или годами. Человек получает удовольствие от спиртного в виде раскрепощения и свободы в общении с друзьями, в высказывании своих идей, построении планов, заключении сделок. Для одних алкоголь – это приятная компания, чувство мужского братства, более теплые эмоциональные чувства к женщине.

Для других – это расслабление, отдых после тяжелой физической или психологической нагрузки. Идет время. Алкогольная зависимость развивается по своим законам, и организм начинает реагировать на алкоголь уже иначе – болезненными запоями. Организм как бы протестует против алкоголя похмельным синдромом и сообщает, что этот яд становится опасным для здоровья. Нарабатывается опыт негативных ощущений, бессознательное запоминает телесную и душевную боль, связанную с употреблением спиртного, и старается оберегать от повторения неприятных или болезненных ощущений. В период, когда положительные ощущения преобладают над отрицательными, человек не обращается к специалистам. После очередного запоя он убеждает себя, и особенно своих родственников, что это последнее употребление спиртного, что он больше никогда не выпьет ни капли, потому что понял, что пить, как все, не умеет. Постепенно организм все чаще и чаще заявляет о повреждающем действии алкоголя-яда и начинает "кричать запоями": "Что же ты наделал? Зачем ты навредил мне?" Да и сам пострадавший приходит к мысли о том, что пришла пора прекратить пить. Он заявляет об этом всем окружающим и свято верит в то, что говорит правду. Проходит некоторое время (неделя-две, а иногда и меньше), и наш подопечный вдруг проявляет завидное свойство – забывать все плохое, связанное с алкоголем, и вновь вспоминает только приятные моменты. При этом он может продолжать говорить о том, что алкоголь вредит его здоровью, что необходимо лечиться, но. в его словах уже нет прежней убежденности. Часто родственники рассказывают о том, что пациент готов лечиться в первые дни отказа от алкоголя, а некоторое время спустя идет на попятную.

Что же происходит в этот момент? Как меняются желания такого человека, и почему появляется различие между намерениями, желаниями и действиями?

Желания явные и скрытые

Мы подошли к следующей психологической особенности людей с алкогольной зависимостью. Поговорим о различиях между желаниями явными и скрытыми.

Намерениями мы называем высказывания клиента. Он сообщает нам о том, что готов лечиться от зависимости, хотел бы избавиться от нее навсегда, и полностью убежден, что употреблять алкоголь не станет никогда. Этот человек действительно пришел к нам, и его слова не разошлись с делом.

Желания пациента можно разделить на две части: явные, о которых человек сообщает нам, и скрытые, о которых он может и не подозревать. Естественно, встает вопрос: как различать скрытые желания клиента? Насколько можно доверять его высказываниям? Насколько они правдивы, или, говоря на языке психотерапии, насколько они конгруэнтны?

Желания человека, или его конгруэнтность, определяются по невербальным признакам: мимике, жестам, улыбке, тону голоса.

Если человек говорит о печальном событии и при этом улыбается, – это вызывает недоумение у других людей. Такая реакция указывает на то, что данное событие не столь уж печально для этого человека и его бессознательного, подобное высказывание воспринимается как неконгруэнтное. Клиент, говоря о своих негативных ощущениях похмельного синдрома, вспоминает (не осознавая этого) и приятные ощущения, и вы можете наблюдать улыбку или даже радость на его лице. Это тоже неконгруэнтное высказывание, в связи с чем возникает вопрос о доверии к его словам.

При употреблении алкоголя остаются позитивные ощущения, которые, закрепляясь на протяжении времени, запоминаются надолго и играют ведущую роль в причинах повторения алкоголизации.

Вот почему у людей, часто употребляющих алкоголь (людей с зависимостью), начинают загораться глаза, появляется улыбка на лице, поднимаются тонус и настроение, активизируется поведение, когда они вспоминают или говорят о нем. Даже когда они говорят о негативных последствиях зависимости, можно увидеть у них на лице улыбку. Когда человек говорит, что он испытывает отвращение к алкоголю, и при этом улыбается, его слова воспринимаются с недоверием. Психотерапевт понимает, что на сознательном уровне человек желает отказаться от яда, но бессознательное продолжает помнить позитивный опыт, который и приводит к следующей алкоголизации. Неконгруэнтное высказывание свидетельствует только о том, что с клиентом необходимо провести работу, в результате которой его желания станут истинными, а воспоминания, связанные с алкоголизацией и ее последствиями, приобретут негативный оттенок, как на уровне сознания, так и на бессознательном уровне.

К сожалению, отвечая на вопросы психотерапевта, пациенты, как правило, начинают путаться, и обсуждение желания бросить пить подменяется обсуждением желания употреблять алкоголь в малых дозах (подобно тому, как это делалось раньше, когда пациент еще не был зависим от алкоголя). Такая постановка цели не является решением проблемы, и ее осуществление нереально, следовательно, необходимо сделать так, чтобы пациент отказался от мысли нормированного употребления алкоголя, постараться ликвидировать своеобразное "застревание" в прошлом.

Такого результата можно достичь, работая с временной линией пациента, неосознанно давая понять, что его алкогольная зависимость развивается только в одном направлении – негативном. Она разрушает его личность и весь микромир, в котором он существует. Показателем того, что ситуация качественно изменилась по сравнению с прошлым, является уже сам факт, что человек обратился за помощью.

Пациенту необходимо дать понять, что психотерапевт может обеспечить равнодушное отношение к алкоголю, но он не может загладить те "шрамы", которые нанес себе человек длительным употреблением алкоголя, а следовательно, не может восстановить в полной мере его мозг, его память, те "тормоза", которые помогали избегать излишней дозы алкоголя, делая его употребление приятным занятием. Психотерапевт не может вернуть пациента в прошлое, вернуть ему те ощущения, которые он испытывал раньше, и именно поэтому та цель, которую ставит перед собой пациент, то состояние, которого он желает достичь в результате лечения, должны быть совершенно новыми для него, иного рода, другого качества.

Очень важно представить пациенту его похмельный синдром как крик организма о помощи, сигнал, подаваемый посредством всех тех неприятных ощущений, которые он испытывает, когда выходит из запоя, свидетельствующий о том, что организм уже не воспринимает алкоголь, он отказывается от него. Возможно, раньше алкоголь привносил какие-то положительные моменты в жизнь пациента, но рано или поздно наступает время, когда алкоголь приносит больше страдания, нежели пользы и удовольствия.

refdb.ru

F10.2 Синдром алкогольной зависимости

Алкогольная зависимость — сильная тяга к алкоголю, регулярное его употребление, вызывающее симптомы абстинентного синдрома, если алкоголь перестает поступать в организм. Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте между 20 и 40 годами. Иногда передается по наследству. Факторы риска — стресс и работа в местах, связанных с употреблением спиртных напитков.

Человек, страдающий алкогольной зависимостью, имеет непреодолимое, неподконтрольное желание выпить, которое становится важнее практически всего остального в его жизни. Именно это страстное желание, трудность ограничить количество выпиваемого алкоголя, а также абстинентный синдром, возникающий после прекращения употребления спиртных напитков, отличает алкогольную зависимость от злоупотреблений алкоголем, — термин, используемый для обозначения регулярного потребления апкоголя в неумеренных количествах. Кроме повреждений, наносимых алкоголем печени и мозгу человека, регулярное неумеренное потребление алкоголя может разрушить семью, взаимоотношения с другими людьми и карьеру.

Алкогольная зависимость часто становится результатом сочетания различных факторов. Иногда предрасположенность к злоупотреблению закладывается в семье, в т.ч. при воспитании ребенка в окружении тяжело пьющих людей.

Пугливые, беспокойные и страдающие депрессией люди могут пытаться уменьшить тревогу значительными дозами алкоголя. Риск развития зависимости у этих людей повышается, если они работают в барах или в других местах, связанных с употреблением спиртных напитков.

В число симптомов алкогольной зависимости может входить:

— сильное, неконтролируемое желание выпить и потеря контроля над количеством употребляемого алкоголя;

— возрастающая устойчивость к действию алкоголя, что приводит к увеличению потребления спиртного с целью достигнуть желаемого эффекта;

— симптомы абстинентного синдрома, такие как тошнота, потливость и тремор, возникающие спустя несколько часов после последней выпитой дозы алкоголя.

В тяжелых случаях алкогольной зависимости абстинентный синдром может проявиться после полного прекращения употребления алкоголя. Спустя несколько суток абсолютной трезвости возможно развитие белой горячки, сопровождающейся такими симптомами, как жар, дрожь, припадки, нарушение ориентации и галлюцинации, состояние может длиться 3–4 дня. В экстремальных случаях может развиться шок, который иногда приводит к смерти пациента.

Алкоголь оказывает непосредственное воздействие на тело и мозг человека, он может вызывать развитие многих заболеваний. Длительная алкогольная зависимость — самая распространенная причина возникновения серьезных заболеваний печени, также алкоголь может поражать пищеварительную систему человека, приводя к появлению язвы желудка.

Люди, очень много пьющие, зачастую плохо питаются, что может привести к недостатку в организме витамина B1 (тиамина) и, как следствие, к развитию слабоумия. В редких случаях хронический дефицит тиамина вызывает синдром Вернике-Корсакова — тяжелое заболевание головного мозга, сопровождающееся расстройством сознания и потерей памяти, которое может повлечь за собой развитие комы. Если чрезмерное потребление спиртных напитков продолжалось достаточно долго, полученные поражения внутренних органов могут угрожать жизни пациента.

Постепенное снижение доз алкоголя или ограничение его употребления до приемлемых норм редко оказывается возможным. Вместо этого пациента попросят бросить пить совсем. В случаях мягкого или среднего абстинентного синдрома процесс его снятия может осуществляться на дому, где больному оказывают всю возможную поддержку. На короткое время могут быть назначены анксиолитики, такие как бензодиазепины, чтобы уменьшить тревогу и другие физиологические проявления абстинентного синдрома.

В случаях, когда сильно пьющий человек неожиданно и сразу отказывается от алкоголя, у пациента может развиться сильный абстинентный синдром, сопровождающийся припадками и белой горячкой. Симптоматика белой горячки несет потенциальную угрозу жизни человека, что требует помещения пациента в больницу или в специализированный детоксикационный центр.

Симптомы абстинентного синдрома обычно снимаются с помощью анксиолитиков.

Лечение соматических расстройств, возникающих в результате длительной алкогольной зависимости, включает применение противоязвенных медикаментов (в случаях развившейся язвы желудка), инъекции витамина B1 для корректировки дефицита тиамина и другие лечебные мероприятия.

После исчезновения симптомов абстинентного синдрома врач может выписать медикаменты, снижающие тягу пациента к алкоголю или же вызывающие у него неприятные ощущения при употреблении спиртного. Сеансы индивидуальной консультативной психотерапии или групповой психотерапии могут помочь людям справиться с проблемами, которые способствуют развитию и сохранению их алкогольной зависимости.

pda.rlsnet.ru

Применение карбамазепина для лечения алкогольной зависимости: пилотное двойное слепое исследование под контролем плацебо

Опубликовано в журнале:

ALCOHOLISM: CLINICAL AND EXPERIMENTAL RESEARCH »» VOL.21, N.1, FEBRUARY 1997

Timothy I. Mueller, Robert L. Stout, Sandra Rudden, Richard A. Brown, Alan Gordon, David A. Solomon, and Patricia R. Recupero

Карбамазепин, относящийся по своей химической природе к трициклическим антидепресcантам, широко применяется в клинике как противосудорожное, седативное и нормотимическое средство. Клинические исследования показали, что препарат не вызывает привыкания и обладает низкой токсичностью. Ранее была доказана эффективность карбамазепина при снятии острого алкогольного абстинентного синдрома. Механизм действия препарата при лечении алкогольной зависимости легко понять исходя из представлений о киндлинге и абстинентном синдроме. В данной статье приводятся результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности карбамазепина при лечении алкогольной зависимости; исследование проводилось 12 месяцев и включало 29 больных, рандомизированных к приему карбамазепина или плацебо. Обследование пациентов проводили до на-чала, затем 1 раз в 2 месяца в течение 12 месяцев исследования. При этом учитывали пол, семейное положение, настроение и работоспособность, эффективность лечения, фиксировали случаи употребления спиртного, биологические признаки потребления спиртного, токсическое действие препарата. Несмотря на небольшой объем выборки, а также нарушение схемы лечения и отказ некоторых больных от участия в исследовании после четырех месяцев приема препарата, экспериментальные данные свидетельствуют о положительном эффекте карбамазепина. Однофакторный анализ выявил снижение частоты потребления алкоголя и снижение количества запоев в период со 2-го по 4-й месяцы эксперимента. “Анализ выживания” выявил значительное увеличение периода до первого запоя. Была выявлена достоверная временная динамика улучшения настроения в пределах каждой из экспериментальных групп, но динамики лечебного эффекта между двумя группами не наблюдалось. Результаты этого пилотного исследования обнадеживают и свидетельствуют о возможности применения карбамазепина для лечения алкогольной зависимости.

Ключевые слова: карбамазепин, алкогольная зависимость, киндлинг, абстиненция.

Алкогольная зависимость является одной из важнейших проблем современной медицины, учитывая распространенность, социальную значимость 2 и затраты ресурсов здравохранения 3,4 на это заболевание 1 Несмотря на продолжающийся поиск методов лечения алкогольной зависимости, результаты мало обнадеживают: уже в первые 3 месяца лечения 50-60% больных снова начинают употреблять алкоголь 5,6 . Данное исследование направлено на развитие новых подходов в лечении алкогольной зависимости, основанных как на фундаментальных, так и на клинических исследованиях. Наиболее вероятным кандидатом для фармакологической терапии является карбамазепин, 7,8 эффективный при лечении алкогольной абстиненции.

В открытых и двойных слепых исследованиях было показано, что карбамазепин по своей эффективности равен или превосходит барбитал 10 , тиаприд 11 , клометиазол 12 , оксазепам 13,14 и плацебо 15 . Двойное слепое исследование, проведенное Malcolm и соавт., 13 и повторенное Stuppaeck и соавт., 14 продемонстрировало равную эффективность карбамазепина и оксазепама при снятии алкогольной абстиненции. При этом не было обнаружено различий при лабораторном тестировании функций печени и системы крови, хотя карбамазепин может ухудшать эти показатели. Кроме снятия абстинентного синдрома карбамазепин по сравнению с оксазепамом более эффективно улучшает общее состояние больного, оцениваемое по критериям SCL-90-R.

Предварительное открытое исследование показало, что карбамазепин в сочетании с буспироном может быть эффективен при лечении алкогольной зависимости. 16 Тринадцать мужчин, участвовавших в этом исследовании (10 полностью прошли программу) и отвечающих критериям алкогольной зависимости по DSM-III-R, 17 в течение 6 месяцев принимали карбамазепин и буспирон. К исходу 6-го месяца у 9 пациентов (70% от общего числа испытуемых, и 90% от количества прошедших программу полностью) отмечалась ремиссия (определялось по критериям DSM-III-R) и снижение физической зависимости от приема алкоголя.

Прилагая усилия к расширению исследований, направленных на использование карбамазепина для лечения алкогольной зависимости, авторы провели двойное слепое плацебоконтролируемое пилотное исследование на пациентах-алкоголиках, недавно прошедших курс детоксикации. Мы предположили, что применение карбамазепина должно привести к увеличению периода ремиссии (воздержания от употребления алкоголя) по сравнению с плацебо, а также снизить потребление спиртного у тех, кто снова начал принимать алкоголь.

Экспериментальную группу составили взрослые люди, страдающие алкоголизмом или алкогольной зависимостью в соответствии с критериям DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised Third edition), получавшие лечение от алкогольной абстиненции в рамках программы Butler Hospital Alcohol and Drug Day Treatment Program с марта по август 1993 года. Из исследования исключали пациентов моложе 18 лет, лиц, страдающих эпилепсией (кроме тех, у кого наблюдались судороги, обусловленные алкогольной абстиненцией) беременных или тех, кто в ближайший год планировали завести ребенка; пациентов со значительными психическими отклонениями, не позволяющих им выполнить программу исследования, пациентов с психозами, аллергическими реакциями на карбамазепин, циррозом или другими нарушениями функции печени, если показатели печеночных проб в 2,5 или более раз превышали нормальный уровень; пациентов с сердечной аритмией или кардиомиопатией; лиц, страдающих иммунными заболеваниями, а также заболеваниями, требующими активной медикаментозной терапии, пациентов, употребляющих или в прошлом употреблявших опиоидные средства, препараты бензодиазепинового ряда или барбитураты; кроме того, в исследование не включались пациенты, не имевшие доверенного лица, способного подтвердить сведения, сообщаемые испытуемым. После осмотра и подписания согласия на исследование, пациенты переходили под наблюдение своего лечащего врача в течение всего эксперимента. Протокол исследования был рассмотрен и утвержден на ученом совете Госпиталя Батлера, Провиденс, Род Айленд.

При поступлении в клинику испытуемые осматривались врачом, который собирал анамнез, проводились анализы крови, в том числе печеночные пробы, далее проводился курс детоксикационной терапии с помощью хлордиазепоксида, при этом использовали шкалу алкогольной интоксикации (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised (CIWA-Ar) scale). Пациенты, удовлетворяющие критериям включения и подписавшие согласие, были разделены случайным образом на две группы: первая -пациенты, получавшие карбамазепин, вторая — получавшие плацебо (госпитализация длилась в среднем 5,3 дня, значимых различий между группами не наблюдалось). Препарат принимали по следующей схеме: в первый день по 100 мг 3 раза в день, в последующие дни по 200 мг 3 раза в день. На 5-й день определяли уровень карбамазепина в крови. Врач (David A. Solomon), посвященный во все детали протокола, но не вступавший в непосредственный контакт с пациентами, контролировал концентрацию препарата в крови, следя за тем, чтобы она оставалась на уровне 6.0 мг/л (ранее было показано, что такая концентрация эффективна для снятия абстинентного синдрома). 13 К каждому пациенту, принимавшему карбамазепин, был прикреплен пациент из группы плацебо. Таким образом любые изменения в приеме препаратов касались двух пациентов, не раскрывая, кто из них получает карбамазепин. Если лечение было прервано (по причине, что пациент начал снова употреблять алкоголь или из-за побочного действия препарата), оно не возобновлялось.

Во время опроса, проводившегося в первые сутки нахождения в клинике, от участников эксперимента получали подробную информацию о составе семьи, роде занятий (Hollingshead Vocational level), образовании, уровне доходов, выясняли, лечились ли ранее пациенты от алкоголизма или наркотической зависимости. Испытуемых спрашивали, употребляли ли они спиртное в предшествующие 90 дней и оценивали уровень потребления по следующим тестам: Time Line Followback (TLFB), 19,20 Addiction Severity Index (ASI), 21 шкале депрессии Бека (Beck Depression Inventory (BDI)), 22 шкале Спилбергера (Spielberger State and Trait Anxiety Scale), 23 стандартизированной шкале общей оценки функций организма (Global Assesment of Function (GAF)). 17 Социальное поведение испытуемых оценивали по таким тестам, как калифорнийский личностный опросник, дополнительная шкала социализации (California Personality Inventory – Socialization Subscale (CPI-SO)), 24 стандартизированный клинический опросник для определения критерия DSM-III-R (Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) — Psychoactive Substance Use Disorder module; 25 опросник для классификации алкогольной зависимости (Sort Alcohol Dependence Data Questionaire (SADD), 26 (Profile of Mood States Revised (POMS-r)). 27 Затем в течение 12 месяцев после выписки пациентов ежемесячно или раз в два месяца персонально опрашивали по телефону. Испытуемых обследовали каждые два месяца, оценивая потребление алкоголя по тестам TLFB и ASI, шкале депрессии Бека, стандартизированной шкале общей оценки функций организма, шкале Спилбергера, а также просили испытуемых сообщать о случаях приема алкоголя. Проводили тесты на присутствие алкоголя в выдыхаемом воздухе, содержание наркотических веществ моче, полный анализ крови, печеночные пробы и определяли уровень карбамазепина в сыворотке крови (следуя “слепому” протоколу). Опрашивали доверенных лиц по телефону, чтобы проверить сведения, сообщаемые испытуемыми об употреблении алкоголя как при первом опросе, так и при последующих (раз в два месяца).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Статистика для Макинтоша (Statistica/Mac), 28 используя для непрерывных переменных t критерий Стьюдента для независимой выборки и ? 2 для категориальных переменных тест. Данные по продолжительности терапевтической ремиссии обрабатывались статистически с помощью анализа выживания (Survival analysis). 29 В случае, если данные не соответствовали нормальному распределению, использовали непараметрический анализ Крускал-Уолиса. Для анализа повторных измерений использовали тест MANOVA. Чтобы минимизировать потерю данных, последние измерения в каждой сессии тестирования при анализе были отнесены к следующей сессии, соответственно разбиению на группы: (1) сессия повторных обследований через 2 месяца после начала эксперимента, (2) через 4 и 6 месяцев, (3) через 8, 10 и 12 месяцев. При анализе учитывали данные по всем участникам эксперимента, несмотря на то, что некоторые из них прекратили принимать препарат до окончания эксперимента, что позволяет оценить такой важный параметр как приверженность лечению (intent-to-treat analysis), традиционно принимаемый во внимание при оценке эффективности лечения.

Испытуемые, отобранные для участия в исследовании, были разделены случайным образом на две группы: первая — пациенты, получавшие карбамазепин, вторая – получавшие плацебо. Исходные характеристики этих двух групп представлены в таблице 1.

Исходные данные испытуемых (n=29)

Возраст, среднее значение (SD)

Профессиональный уровень, n (%) неквалифицированных работников (Hollingshead Vocational level)

Расовая принадлежность, n (%) белых

Уровень образования, количество лет, среднее (SD)

n (%) семейных n (%) живущих отдельно, разведенных и одиноких

Возраст, когда появились признаки алкоголизма, среднее (SD)

Абстинентные судороги в анамнезе, %

Общая оценка функций (GAF), среднее (SD)

Степень алкогольной зависимости (SADD), среднее (SD)

Оценка депрессии по шкале Бека (BDI), среднее (SD)

Оценка по шкале COI-SO, среднее (SD)

Оценка тревожных состояний по шкале Спилбергера

состояние, среднее (SD) особенности, среднее (SD)

Испытуемые в основном были среднего возраста, преимущественно белой расы. Все они окончили, по крайней мере, среднюю школу, занимались в основном неквалифицированным трудом и страдали алкогольной зависимостью (критерий DSM-III-R). 12 пациентов (41%) были наркоманами (канабис, опиоиды или несколько наркотиков одновременно) и страдали (n=10, 34%) сопутствующими аффективными расстройствами (большая депрессия, дистимия или депрессивный невроз; диагнозы поставлены при выписке). У всех испытуемых наблюдались умеренные отклонения в общем состоянии (по критерию GAF). По другим тестам отмечались легкая депрессия (BDI), умеренное тревожное состояние (по шкале Спилбергера), умеренная алкогольная зависимость (SADD) e признаки социальной дезадаптации (CPI-SO). Клинические и социальные тесты, проведенные в начале исследования, не выявили различий между группами испытуемых, получавших карбамазепин или плацебо. Только по полу и семейному положению группы были не равны, что объясняется условиями рандомизации. По полу испытуемые распределились следующим образом: в группе пациентов, получавших карбамазепин, было 38% мужчин, а группе получавших плацебо — 81% мужчин (? 2 =5,58, p=0,02). По семейному положению состав групп выглядел следующим образом: 31% состоящих в браке среди испытуемых, получавших карбамазепин, и 69% состоящих в браке в группе принимавших плацебо (? 2 =4,14, df=1, p=0,04). Исходный уровень потребления алкоголя определяли по тестам ASI и TLFB, результаты представлены в Таб.1. Можно видеть, что группы практически не различались по уровню потребления алкоголя. Испытуемые, имевшие высокие показатели и по уровню употребления алкоголя, и социальной и психиатрической шкалам в комбинированном тесте ASI, относились к группе сильно пьющих.

В таб. 2 представлены данные по соблюдению схемы приема препарата и продолжительности терапевтической ремиссии (воздержания от приема алкоголя).

Соблюдение протокола приема препарата, продолжительность терапевтической ремиссии и лечение спиртосодержащими препаратами

Прием препаратов и результаты обследований

Количество больных в обследовании

Количество больных, принимающих

Плацебо, n (%) Карбамазепин, n (%)

Количество дней в процентах, когда больные принимали препарат, среднее (SD)

Концентрация карбамазепина в крови больных, принимавших его, среднее мг/л (SD)

Частота приема алкоголя в день, среднее (SD)

группа плацебо группа карбамазепина

Максимальное количество дней запоя, среднее (SD)

* — тест Крускал-Уоллиса Н (1.25) = 2.19, р=0.139

# — тест Крускал-Уоллиса Н (1.21) = 4.75, р=0.029

@ — тест Крускал-Уоллиса Н (1.25) = 4.93, р=0.026

$ — тест Крускал-Уоллиса Н (1.21) = 3.77, р=0.052

SD – стандартное отклонение (Standard deviation)

Хотя количество участников эксперимента резко сократилось после 4-х месяцев лечения, значимых различий в соблюдении приема препарата не было отмечено, за исключением последнего периода наблюдений (12 месяцев после начала приема препарата) (? 2 =5,99, df=1, p=0,014). Было несколько причин, по которым испытуемые прекращали прием препарата (всего таких больных было 21). Восемь из них (четверо принимали плацебо и четверо – карбамазепин) стали снова употреблять алкоголь и, согласно протоколу данного исследования, обязаны были прекратить прием препарата. Семь испытуемых отказались от дальнейшего наблюдения (трое, принимавших плацебо и четверо – карбамазепин), еще трое отказались из-за заболеваний, не имеющих прямого отношения к алкогольной зависимости (один, принимавший плацебо и двое – карбамазепин). Троим испытуемым (все они принимали карбамазепин) пришлось прекратить прием препарата из-за его побочных эффектов (см. раздел “Токсичность препаратов”). Таким образом, для больных, досрочно прекративших участие в исследовании, средняя продолжительность приема препарата составляла 111(120) дней в группе принимавших плацебо (n=9) и 161(166) день в группе принимавших карбамазепин (n=12). Достоверных различий между группами не обнаружено (t=-0,76, df=19, p=0,46). У тех испытуемых, кто продолжал принимать карбамазепин, его уровень в крови составлял 6,0±2 мг/л, что служило дополнительным подтверждением сообщаемым ими сведениям. При каждом обследовании выясняли, не принимали больные за прошедший период спиртосодержащих препаратов. Различий между группами, как по типу так и по количеству спиртосодержащих препаратов не обнаружено ни в одной из сессий наблюдения (тестирования).

Употребление алкоголя. Регистрировали следующие параметры: продолжительность периода полного воздержания от спиртного (период ремиссии), период до первого запоя (определяется по частоте приема алкоголя в день, для женщин — больше четырех раз в день, для мужчин — более пяти раз в день), количество приема алкоголя в день, максимальное количество дней за период наблюдения, когда наблюдался запой. Из-за побочного действия карбамазепина двое испытуемых выбыли из эксперимента в первый же день. Таким образом, осталось 15 испытуемых, получавших плацебо и 12 — принимавших карбамазепин, данные по этим пациентам обрабатывались при помощи “анализа выживания” (survival analysis). На рис. 1 и 2 представлены результаты этого анализа. Приведены данные только для первых 120 дней исследования, когда более 50% испытуемых в каждой группе еще продолжали принимать препарат (75% пациентов в группе принимавших плацебо и 54% — в группе принимавших карбамазепин; ? 2 =1,42, df=1, p=0,23). Первые 120 дней были выбраны еще и потому, что после этого многие испытуемые выбыли из эксперимента. Кривые выживания на рис.1 демонстрируют выраженную тенденцию к увеличению периода ремиссии в группе испытуемых, принимавших карбамазепин, по сравнению с группой принимавших плацебо (? 2 =1,37, df=1, односторонний критерий p=0,12). Достоверные различия между группами принимавших карбамазепин или плацебо были выявлены при анализе кривых выживания, отражающих изменение количества испытуемых, вернувшихся к запоям (Рис. 2) (? 2 =2,97, df=1, односторонний критерий p=0,04). Эти данные свидетельствуют о том, что больные, принимавшие карбамазепин, в течение более длительного времени не возвращаются к запоям. Статистический анализ данных (Анализ выживания), полученных после 120 дня эксперимента, не выявил значимых различий между группами. К концу эксперимента (т.е. по истечении года) группы не отличались как по числу больных с рецидивом употребления алкоголя (75% и 82% соответственно в группах плацебо и карбамазепина), так и по числу лиц, вернувшихся к запоям (69% и 82% соответственно в группах плацебо и карбамазепина).

Кривые выживания (survival curves) продолжительности периода ремиссии у пациентов рандомизированных к приему карбамазепина или плацебо

Кривые выживания (survival curves) продолжительности периода до первого запоя у пациентов рандомизированных к приему карбамазепина или плацебо

В таб.2 представлены данные о частоте приема алкоголя в день за весь период исследования. Статистический анализ MANOVA выявил достоверную временную динамику как по частоте приема алкоголя в день (F=13,11, df=3, p=0,001), так и по количеству дней, когда наблюдался запой, внутри одной экспериментальной группы (F=13,42, df=3, p=0,001). Достоверных различий в динамике лечебного эффекта и временной динамике между двумя экспериментальными группами не обнаружено. Эти результаты были получены без учета пола испытуемых, однако ковариационный анализ также не выявил половых различий в действии препарата. Однофакторный анализ данных, полученных в пределах одной сессии наблюдения, выявил достоверное снижение употребления алкоголя под действием карбамазепина в первых двух сессиях тестирования.

Общее состояние и настроение. При каждом обследовании оценивали влияние препарата на настроение и общее состояние. Такая оценка проводилась с помощью следующих тестов: шкале общего состояния функций (GAF), шкале депрессий Бека (BDI), шкале Спилберга (Spielberger State and Trait Anxiety Scale), а также позитивной и негативной шкалам POMS-r. Во всех тестах, за исключением результатов оценки по позитивной шкале POMS-r, наблюдалось заметное улучшение показателей общего состояния и настроения на протяжении всего периода наблюдений, но различий между группами и временной динамики не наблюдалось. Оценка по позитивной шкале POMS-r не выявила значимых изменений ни по одному из показателей.

Токсичность препаратов. Контролировали появление признаков токсического действия препаратов (карбамазепина или плацебо) при их хроническом применении. Для этого раз в два месяца отмечали жалобы испытуемых на самочувствие и брали анализы крови. Всего за 12 месяцев эксперимента получено 75 образцов крови. Количество лейкоцитов не опускалось ниже 4000. У 4 испытуемых было отмечено увеличение (более чем 2,5 раза по сравнению с нормой) показателей печеночных проб (биохимические показатели функции печени, уровень аспартатамино-трансферазы и аланинаминотрансферазы). У одного из них наблюдался абстинентный синдром на фоне приема дисульфирама. После отмены дисульфирама и карбамазепина признаки нарушения функции печени исчезли. В трех других случаях нарушение функции печени было обусловлено рецидивом приема алкоголя (все трое получали плацебо). Еще трое испытуемых (двое, принимавших плацебо и один – карбамазепин) прервали прием препарата из-за того, что они снова стали употреблять алкоголь и были повторно госпитализированы. При поступлении в лечебное учреждение печеночные пробы были выше нормы, особенно биохимические показатели функции печени. И, наконец, у больного, принимавшего карбамазепин, отмечались боли в животе, а у другого — сыпь. Эти симптомы исчезли при отмене лекарства. В основном препараты хорошо переносились. Один больной, принимавший карбамазепин, скоропостижно умер на 10-м месяце исследования. Патологоанатомическое исследование подтвердило диагноз обширного инфаркта миокарда, не связанного с приемом карбамазепина.

После возврата к употреблению алкоголя лечение карбамазепином прекращали, что, прежде всего, было обусловлено ухудшением биохимических показателей функции печени.

Несмотря на трудности этого пилотного исследования (малая выборка, проблемы с соблюдением режима приема препарата и то, что многие испытуемые выбыли из эксперимента после 4-го месяца эксперимента), было показано снижение потребления алкоголя у лиц, принимавших карбамазепин, причем по некоторым показателям наблюдали выраженную тенденцию, а по другим достоверные отличия от группы принимавших плацебо. Как карбамазепин, так и плацебо хорошо переносились больными. Чаще всего испытуемые выбывали из эксперимента из-за того, что начинали снова употреблять алкоголь. Первые несколько месяцев исследования выявили тенденцию к увеличению периода ремиссии и значительное снижение количества дней запоя и ряда других показателей употребления спиртного у лиц, принимавших карбамазепин. Эти положительные результаты были получены в период, когда испытуемые строго соблюдали режим приема препарата и другие требования протокола исследования. Отмечалось значительное улучшение настроения испытуемых на протяжении всего эксперимента по сравнению с состоянием до начала исследования, но этот эффект нельзя было отнести за счет действия карбамазепина, так как сходные изменения наблюдались и в группе плацебо.

Доказана эффективность карбамазепина при лечении острой алкогольной абстиненции. Ряд авторов предполагают, что этот препарат может успешно применяться при длительном лечении алкогольной зависимости. 9,30 Приведем два основных довода в поддержку клинического использования карбамазепина для лечения алкогольной зависимости и раскрывающих потенциальный механизм действия этого вещества: (1) подавление вызванного абстиненцией киндлинга, возникающего при возврате к приему спиртного; и (2) облегчение состояния затяжной абстиненции, прежде всего, улучшая настроение.

Киндлинг может послужить прекрасной моделью, объясняющей хроническую природу и рецидивирующий характер алкоголизма. 31,32 Согласно этой гипотезе алкогольная зависимость с повторяющимися приступами абстиненции вызывает долговременные нейрональные и нейрохимические изменения в мозге больного, которые в свою очередь извращают реакцию организма на алкоголь, что проявляется в нарастании степени тяжести каждого последующего приступа абстиненции. Таким образом, во-первых, больной постепенно потребляет все больше спиртного, что, в свою очередь, ведет к более тяжелой абстиненции при отказе от алкоголя и, во-вторых, в организме больного накапливаются и закрепляются изменения, в результате которых каждый последующий прием алкоголя оказывает более выраженный эффект, при этом чем выше уровень потребления спиртного, тем тяжелее абстинентный синдром при отказе от алкоголя. На модели алкогольной абстиненции на животных показано, что даже при умеренной алкогольной интоксикации развиваются долговременные нейрональные изменения, обуславливающие тягу к спиртному. 33 Усиление пристрастия к спиртному характеризуется тем, что каждый следующий эпизод приема спиртного тяжелее предыдущего и с каждым новым эпизодом возрастает вероятность возникновения следующего. Этот процесс можно прервать с помощью препарата, блокирующего эффект киндлинга и предотвращающего эффект суммации эпизодов приема алкоголя.

Как было показано ранее, карбамазепин предотвращает развитие заболеваний, в основе которых лежит механизм киндлинга. Среди них рецидивирующие аффективные расстройства, алкогольная абстиненция, 35,36 экспериментальная эпилепсия у крыс, вызванная длительной подпороговой электрической стимуляцией. 37 Мы полагаем, что длительный прием карбамазепина препятствует развитию киндлинга путем устранения вредных последствий каждого эпизода употребления алкоголя, что и подтверждают наши данные. (Прием карбамазепина не предупреждает возврат к употреблению алкоголя, но сдерживает развитие запоя.)

Сател с соавт. 38 в обзоре, посвященном устойчивой наркотической абстиненции, отмечает, что нет достаточных оснований говорить о синдроме стойкой алкогольной абстиненции (подобного наркотической абстиненции). У пациентов при абстинентном синдроме отмечают устойчивую тягу к спиртному, длительные тревожные состояния, депрессию, нарушения сна, и ряд авторов считают, что именно эти симптомы являются причиной возврата пациентов к употреблению алкоголя в раннем периоде выздоровления. 39-42 Исследования в этой области зачастую не систематичны, что не позволяет добиться официального признания такой нозологической формы, как синдром стойкой алкогольной абстиненции. Однако наши знания об этом феномене свидетельствуют о существовании ряда устойчивых симптомов, не позволяющих говорить о полном выздоровлении пациентов, страдающих алкоголизмом.

Satel с соавторами 38 полагают, что эти симптомы обусловлены скорее длительным токсическим действием алкоголя или психопатологией, вызванной воздержанием от потребления спиртного, чем процессом, подобным острой абстиненции. Карбамазепин, обладающий нормотимическим и седативным действием, является идеальным препаратом для снятия подобных симптомов, в том числе бессонницы и других нарушений сна, которые могут сохраняться в течение 6 месяцев после лечения алкогольного абстинентного синдрома, 43 дистимии, основной причины, по которой больные вновь начинают употреблять алкоголь. 44,45 Карбамазепин эффективно снимает тревожные состояния, депрессию и расстройства сна и может улучшить состояние пациентов в период выздоровления, устраняя причины, по которым больные снова начинают употреблять алкоголь. Мы оценивали признаки устойчивой алкогольной абстиненции по критериям Beck Depression Inventory, POMS-r, e Spielberg State Anxiety Scale. В группе пациентов, принимавших карбамазепин, ни по одному из критериев не было обнаружено признаков стойкого абстинентного синдрома.

Заслуживает внимания тот факт, что влияние карбамазепина на употребление алкоголя напоминает эффект налтрексона. 46,47 Ранее было показано, что налтрексон не влияет на продолжительность ремиссии (воздержания от приема алкоголя) по сравнению с плацебо, но удлиняет период до первого запоя. Эти результаты говорят о том, что фармакологические препараты могут по разному влиять на начальную фазу употребления алкоголя и на фазу перехода к запоям. Возникают вопросы, на которые хотелось бы ответить в будущих исследованиях. В частности, справедливо ли предположение, что налтрексон, действующий на опиоидную систему и снижающий тягу к опиоидам, эффективен преимущественно у больных с низким уровнем эндорфина или сильным пристрастием к опиоидам? Эффективней ли карбамазепин, характеризующийся достаточно широким спектром действия, при лечении больных, страдающих выраженной алкогольной зависимостью, с длительным анамнезом заболевания или аффективными расстройствами, связанными с воздержанием от употребления алкоголя?

Представленное здесь пилотное исследование имеет ряд недостатков. Малое количество больных в эксперименте не позволило провести доскональный статистический анализ. Неравномерное распределение по полу в группах усугубляло эту проблему, и эта диспропорция не могла быть устранена с помощью статистических приемов. Так как в группе принимавших карбамазепин было больше женщин, а они, как известно, хуже поддаются лечению, мы полагаем, что именно поэтому действие препарата было сглажено. Эффект лечения карбамазепи-ном мог быть смазан и за счет того, что в группе получавших плацебо было больше семейных пациентов, а они, как известно, лучше поддаются лечению. Но это обстоятельство не помешало обнаружить эффективность карбамазепина при лечении алкоголизма. Многие больные бросили лечение или перестали соблюдать режим приема препарата, в особенности после 4-го месяца исследования. Прекращение лечения — это основная проблема при фармакологических исследованиях лечения алкоголизма, но в пилотном эксперименте мы не могли воспользоваться некоторыми приемами, помогающими удержать больных в эксперименте. 48 Контроль за соблюдением режима приема препарата проводили, опрашивая самих больных и их доверенных лиц, а также определяя уровень карбамазепина в крови. Этого, конечно, недостаточно, и в дальнейших исследованиях необходимо использовать такие методы, как применение рибофлавина в качестве маркера, специальных упаковок для раздачи препаратов (blister-pack dispensing) и системы фармакологического мониторинга (MEMS cap system). 49,50

Несмотря на все недостатки этого эксперимента, полученные данные подтверждают необходимость дальнейших исследований. В будущей работе следует обратить внимание на сбалансированность групп больных по полу и семейному положению, а также исходному клиническому состоянию. Необходимо использовать современные методы оценки и контроля за соблюдением схем приема препарата и удержанием больных в эксперименте. Более короткий курс лечения (например, 12 недель) с последующим наблюдением; вероятно, сократит количество выбывших из эксперимента или нарушивших схему приема препарата и поможет лучше оценить эффективность препарата. Большая выборка позволила бы статистически учесть такие параметры, как степень алкогольной зависимости, пол, продолжительность употребления алкоголя и сопутствующие психические расстройства. Контроль за симптомами устойчивой абстиненции, такими как пристрастие и нарушение сна, также может помочь в оценке эффективности лечения.

Лечение алкогольной зависимости это длительный процесс. Наш опыт показывает, что кратковременное и несистематическое лечение сопряжено с высоким риском рецидивов. В этой связи лекарственный препарат, характеризующийся хорошей переносимостью в сочетании с высокой эффективностью при лечении алкогольной зависимости, мог бы стать сокрушающим ударом в борьбе с этой общественной, медицинской и финансовой проблемой. Предварительные результаты обнадеживают и сулят большое будущее карбамазепину в лечении алкоголизма.

1. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd L4, Goodwin FK: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: Results from the epidemiologic catchment area (ECA) study. JAMA 264:2511 – 2518, 1990

2. U.S. Department of Health and Human Services: Sixth Special Report to the U.S. Congress on Alcohol and Health. Rockville, MD, U.S. Department of Health and Human Services, 1987

3. Regier DA, Narrow WE, Rae DS, Manderscheid RW, Locke BZ, Goodwin FK: The deFacto US mental and addictive disorders service system: Epidemiologic catchment area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services. Arch Gen Psychiatry 50:85-94, 1993

4. Narrow WE, Regier DA, Rae DS, Manderscheid RW, Locke BZ: Use of services by persons with mental and addictive disorders: Findings from the National Institute of Mental Health Epidemiologic Catchment Area Program. Arch Gen Psychiatry 50:95-107, 1993

5. Hunt W, Barnett L, Branch L: Relapse rates in addictions pro grams. J Clin Psychol 27:455-456, 1971

6. Brownell KD, Marlatt GA, Lichtenstein E, Wilson GT: Under standing and preventing relapse. Am Psychol 41:765-782, 1986

7. Litten RZ, Allen JP: Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcohol Clin Exp Res 15:620-633, 1991

8. Liskow BI, Goodwin DW: Pharmacological treatment of alcohol intoxication, withdrawal and dependence: A criticai review. J Stud Alcohol 48:356-370, 1987

9. Butler D, Messiha FS: Alcohoi withdrawal and carbamazepine. Alcohol 3:113-129, 1986

10. Flygenring J, Hansen J, Holst B, Petersen E, and Sorensen A: Treatment of alcohol withdrawal symptoms in hospitalized patients. Acta Psy chiatr Scand 69:398-408, 1984

11. Agricola R. Mazzarino M, Urani R: Treatment of acute alcohol withdrawal syndrome with carbamazepine: A double-blind comparison with tiapride. J Int Med Res 10:160-165, 1982

12. Ritola E, Malinen L: A double-blind comparison of carbamazepine and clomethiazole in the treatment of alcohol withdrawal syndrome. Acta Psvchiatr Scand 64:254-D

13. Malcolm R, Ballenger JC, Sturgis ET, Anton R: Double-blind controlled trial comparing carbamazepine to oxazepam treatment of alcohol withdrawal. Am J Psychiatry 146:617-621, 1989

14. Stuppaeck CH, Pycha R, Miller C, Whitworth AB, Oberbauer H, Fleischhacker WW: Carbamazepine versus oxazepam in the treatment of alcohol withdrawal: A double-blind study. Alcohol Alcohol 27:153-158, 1992

15. Bjorkquist SE, Isohanni M, Makela R, Malinen L: Ambulant treatment of alcohol withdrawal symptoms with carbamazepine: A formal multicentre double-blind comparison with placebo. Acta Psychiatr Scand 53:333-342, 1976

16. deOliveria IR, daRocha FP, Pereira EL, deAmiranda A, Ribeiro MG, Melo A. Combined carbamazepine-buspirone treatment of alcohol dependence. J Clin Psychiatry 54:488, 1993

17. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Man ual of Mental Disorders (ed 3-rev) DSM-I1I-R. Washington, D.C. American Psychiatric Association, 1987

18. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM: Assessment of alcohol withdrawal: The revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict 84:1353 – 1357, 1989

19. Sobell MB, Maisto SA, Sobell LC, Cooper AM, Cooper TC, Sanders B: Developing a prototype for evaluating alcohol treatment effectiveness, in Sobell LC, Sobell MB, Ward E (eds.): Evaluating Alcohol And Drug Abuse Treatment Effectiveness. New York, Perga mon Press, 1980

20. Sobell LC, Sobell MB: Can we do without alcohol abusers’ self reports? Behav Ther 9:141-146, 1986

21. McLellan AT, Kushner H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grissom G, Pettinati H, Argeriou M: The fifth edition of the addiction severity index. J Subst Abuse Treat 9:199 – 213, 1992

22. 5eck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J: An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 4:561 – 571, 1961

23. Spielberger CD, Gorsuch RI LuShene R, Vagg PR, Jacobs GA:Manual for The State-Trait Anxiety Inventory STAI (Form Y). Palo Alto,CA, Consulting Psychologists Press, 1983

24. Cooney NL, Kadden RM, Litt MD: A comparison of methods for assessing sociopathy in male and female alcoholics. J Stud Alcohol 51:42- 48, 1990

25. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB: Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). Washington, DC, American Psychiatric Association, 1990

26. Davidson R, Bunting B, Raistrick D: The homogeneity of the alcohol dependence syndrome: A factorial analysis of the SADD questionnaire. Br J Addict 84:907-915, 1989

27. Guadagnoli E, Mor V: Measuring cancer patients’ affect: Revision and psychometric properties of the profile of mood states (POMS). J Consult Clin Psychol 11:150 – 154, 1989

28. StatSoft, Inc. Statistica/Mac, Tulsa, 1992 MUELLER ET AL.

29. Kalbfleish JD, Prentice RL: The Statistical Analysis of Failure-Time Data. New York, John Wiley & Sons. Inc. 1980

30. Gallant DM: One more look at carbamazepine in the treatment on alcohol withdrawal. Alcohol Clin Eip Res 16:1174 – 1175. 199

31. Adamec RE: Does kindling model anything clinically relevant? Biol

Psychiatry 27:249-279, 1990

32. Adinoff B, O’Neill HK. Ballenger JC: Alcohol withdrawal and limbic kindling. Am J Addict 4:5 – 17, 1995

33. Kokka N, Sapp DW, Tavlor AM, Olsen R’A’. The kindling model of alcohol dependence: Similar persistent reduction in seizure threshold to pentylenetetrazol in animals receiving chronic ethanol or chronic pentylenetetrazol. Alcohol Clin Exp Res 17:525-531. 1993

34. Post RM, Weiss SRB, Chuang D: Mechanisms of action of anticonvulsants in affective disorders: Comparisons with lithium. J Clin Psychopharmacol 12:23S – 35S, 1992

35. Ballenger JC, Post RM: Kindling as a model for alcohol withdrawal syndromes. Br J Psychiatr 133:1-14, 1978

36. Mello LEAM. Masur J, Formigoni MLOS, Kireeff W, Cavalhein EA: Amygdaloid kindling and kindled seizures in rats receiving chronii ethanol administration. Epilepsy Res 7:95 – 104, 1990

37. Silver JM, Shin C, McNamara JO: Antiepileptogenic effects of conventional anticonvulsants in the kindling model of epilepsy. Ann Neu rol 29:356 – 363, 1991

38. Satel SL, Kosten TR, Schuckit MA, Fischman MW: Should protracted withdrawal from drugs be included in DSM-IV? Am J Psychiatr 150:695 – 704, 1993

39. Hore B: Craving for alcohol. Br J Addict 31:137-140, 1974

40. Kissin B: Biological investigation in alcoholics. J Stud Alcohol Suppl 8:146-181, 1979

41. Cappell H, LeBlanc AE: Tolerance and physical dependence: Do they play a role in alcohol and drug self-administration? in Israel Y, Glaser FB, Kalant H, Popham RE, Schmidt W, Smart RG (eds): Researct Advances in Alcohol and Drug Problems, vol 6. New York, Plenum Press 1981, p 159

42. Meyer RE: Prospects for a rational pharmacotherapy of alcoholism. 3 Clin Psychiatry 50:403-412, 1989

43. Pokorny AD: Sleep disturbances, alcohol, and alcoholism: Are view, in Williams RL, Karacan I (eds): Sleep Disorders: Diagnosis an Treatment. New York, John Wiley & Sons, 1978, p 233

44. Marlatt GA, Gordon JR (eds): Relapse Prevention. New York, The Guilford Press, 1985

45. Greeley J, Swift W, Health N: Depressed affect as a predictor of increased desire for alcohol in current drinkers of alcohol. Br J Addi 87:1005-1012, 1992

46. Volpicelli JR, Alterman AI, Hayashida M, O’Brien CP. Naltrexon in the treatment of alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 49:876-88(1992

47. O’Malley SS, Jaffe AJ, Chang G, Schottenfeld RS, Meyer RE Rounsaville B. Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 49:881 – 887, 1992

48. Twitchell GR, Hertzog CA, Klein JI»Schuckit MA: The anatomy of a follow-up. Br J Addict 87:1327 – 1333, 1992

49. Lasagna L. Commentary on «Improvement of Phase III psychotropic drug triansl by intensive Phase II work.» Neuropsychopharmacol 4:263-264, 1991

50. Del Boca FK, Kranzler HR, Brown J, Korner P: Assessment of Medication Compliance in Alcoholics through UV light Detection of Riboflavin Tracer. Alcohol Clin Exp Res 20:1412-1417, 1996

medi.ru