Кербиков о психопатиях

Этиология и клиника психопатий

В учении о психопатиях одним из самых сложных и пока не имеющих единого толкования является вопрос об их этиопатогенезе. В настоящее время наиболее доказанной и адекватной является позиция, согласно которой психопатии полиэтиологичны и относятся к группе психических и поведенческих расстройств биопсихосоциального происхождения. Это означает, что в их возникновении участвуют несколько факторов, один из которых может иметь решающее значение.

В зависимости от этого О. В. Кербиков выделил 3 группы психопатий.

1-я группа — «ядерные», конституциональные психопатии; здесь главную этиологическую роль играют наследственность, конституция (то есть биологические факторы), однако немалое значение имеют и ситуационные факторы, в частности, семейная дисфункция.

2- я группа — «органические психопатии». Их биологической основой является рано приобретенная легкая органическая недостаточность, так называемая «минимальная мозговая дисфункция», приводящая к органической аномалии развития (но не к органическому дефекту). В этой группе роль внешних ситуационных факторов более отчетлива и тем значительнее, чем менее выражена органическая недостаточность. Органические психопатии часто являются мозаичными. В клинической картине облигатно присутствует наряду с другими астенический симптомокомплекс.

3- я группа — «краевая»; она находится «на краю шкалы возрастающего преимущественного влияния среды по сравнению с изначальной биологической неполноценностью» [Кербиков О. В., 1971]. Роль биологических факторов минимальна, и основное, хотя и не абсолютное, значение в формировании психопатий принадлежит психогенным и ситуационным факторам.

Ни одна из перечисленных форм психопатий не выявляется в «готовом» виде в раннем детстве, хотя именно с этого времени (особенно в группе ядерных психопатий) начинается их формирование. Процесс становления психопатий происходит в детском и подростковом возрасте, а иногда продолжается и в юношеском, искажая нормальное онтогенетическое развитие и созревание психики (психопатический дизонтогенез). До окончания пубертатного криза необходима большая осторожность в постановке диагноза психопатии, поскольку с этим сопряжены многие социальные последствия, в том числе и решение вопроса о годности к военной службе.

На первом этапе формирования психопатий клиническая картина соответствует истерическому, астеническому или неустойчивому типам, в основном — в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая картина в это время не дифференцирована, фрагментарна и подвижна.

В дальнейшем, если наступает следующий (2-й) этап развертывания личностной патологии, происходит формирование психопатии. Если же отдельные характерологические особенности остаются на прежнем уровне, не обнаруживая тенденции к поступательной динамике, их следует расценивать не как психопатии, а как «акцентуации личности» [Леонгард К., 1981; Личко А. Е., 1983]. Отдельные аномальные черты при этом не складываются в определенную психопатическую структуру, не сопровождаются клинически очерченными динамическими сдвигами (декоменсация, фазовые состояния) и не нарушают способности к адаптации и коррекции поведения.

На 2-м этапе формирования психопатии ярко проявляется мозаичность клинической картины. В это время отмечаются не только лабильная взаимозаменяемость психопатических синдромов, но и многообразие утрированных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, инфантилизм, реакции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), психоэндокринные проявления и нередко — признаки педагогической запущенности. В этот же период может возникать склонность к полиморфным сверхценным образованиям.

Постепенно один из психопатических синдромов приобретает доминирующее положение в клинической картине. Для установления типа формирующейся психопатии следует учитывать такие признаки, как особенности моторики, психическую активность, экстра- или интравертированность, подвижность или ригидность психики, организованность, склонность к тем или иным характерологическим или патохарактерологическим реакциям по В. В. Ковалеву (1995).

Динамические психопатические сдвиги в подростковом возрасте отличаются от тех, что наблюдаются при сложившейся психопатии. Так, патохарак-терологические реакции прослеживаются на всех этапах формирования психопатии, всегда отражают ресурсы психики и вначале исчерпывают клиническую картину, а в дальнейшем приобретают клиническое выражение, соответствующее структуре психопатии. Декоменсация (психогенное утяжеление психопатических проявлений в сочетании с аффективными расстройствами) и фазы (депрессивные, гипоманиакальные, дисфорические) возникают только к концу 2-го этапа становления, когда структура психопатии уже сформирована. Следует отметить, что фазы в подростковом возрасте обычно не длительны, не развернуты и часто проявляются спонтанными расстройствами настроения (эпизоды, по П. Б. Ганнушкину).

3-й этап — это, по существу, завершение формирования психопатии и появление всех ее клинических характеристик.

Знание этапности формирования психопатий необходимо для установления точного диагноза и исключения состояний, лишь внешне сходных с психопатиями.

В рамках подросткового и юношеского возраста понятие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как состояние декомпенсации предполагает уже сложившуюся структуру психопатии.

Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои особенности. Подросток с расстройством личности в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения наблюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития», об инфантилизме.

В результате комплексных клинико-психотерапевтических наблюдений обнаружены данные, что уже в детстве у таких клиентов начинали формироваться дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые патологизирующим воспитанием родителей (см. глава 3).

psyera.ru

К УЧЕНИЮ О ДИНАМИКЕ ПСИХОПАТИЙ / КЕРБИКОВ О.В.

Проблемы судебной психиатрии.- Сб. X. Пограничные состояния.- М., 1961.- С. 5–32.

За последние годы в зарубежных работах, посвященных психопатиям, часто встречаются ссылки на американского автора Бена Карпмена.

Между тем, у советских психиатров работы Карпмена не получили широкой известности. Это обстоятельство, а также и «радикальность» точки зрения Карпмена побуждают начать статью ссылкой на одну из его работ. Работа эта программного характера. Она привлекает внимание «броским» названием: «Миф о психопатической личности».

Вот первый абзац работы Карпмена: «Ежегодно на всех языках мира с аккуратной периодичностью появляется от 50 до 75 работ, посвященных проблеме психопатической личности. Однако эти работы для выяснения проблемы дают удивительно мало. В большинстве случаев можно с чистой совестью сказать, что все эти статьи — избитые перетолки и повторения одного и того же материала, появляющегося в течение нескольких лет». Двумя страницами дальше Карпмен, в свойственном ему бесцеремонном стиле пишет, что эти работы только загружают «и без этого переполненную мусорную корзину» /1/.

По Карпмену «в настоящее время имеется два различных подхода к пониманию психопатической личности. С одной стороны — такие как Гендерсон, Кан, Шнейдер и с ними, по всей вероятности, большинство, если не все психиатры, работающие в учебных заведениях, чей взгляд на психопатическую личность широк как мир» /1/.

Нет ни малейшего сомнения, что в этой группе было бы уготовано место П.Б. Ганнушкину и Е.К. Краснушкину, будь только Карпмен знаком с их работами. К другой группе Карпмен относит себя и еще нескольких психиатров. В чем же суть его концепции? Изложим ее в нескольких тезисах, опираясь при этом на соответствующие работы Карпмена /1, 2/.

1. К психопатии («идиопатической», «примарной») могут быть отнесены только состояния, не имеющие психогенезиса. У истинного психопата, при всей тщательности изучения анамнеза, не находится указаний на неблагоприятную обстановку его развития. При наличии указаний на психогенезис, на динамику, на наличие мотивации (в психоаналитическом смысле) поступков, диагноз психопатии должен быть отвергнут. Это не психопатия, а невроз. Карпмен часто произносит слово «динамика», но прибегает он к нему только для того, чтобы, обнаружив в личности пациента динамику, исключить диагноз психопатии. По Карпмену, динамика чужда психопатии.

2. За последние годы в зарубежной психиатрии все чаще при решении дифференциально-диагностических вопросов учитывается реакция, вызываемая у врача пациентом. Прибегает к этому критерию и Карпмен. Он пишет, что психопатический индивидум способен вызвать в нас только отрицательную реакцию. Психопаты бездушны, беззаботны, лишены чувства вины 1 . Жизнь проходит у них в примитивном животном плане — импульсивная, не считающаяся с внешними обстоятельствами. Их поведение определяется неорганизованными животными инстинктами, требующими немедленного удовлетворения и не подчиняющимися диктату сознания. Они не способны на сложные эмоциональные движения, им чужды конфликты, они не дают психогенных реакций.

3. Отсутствие у психопатов высших эмоций дало основание Карпмену еще в 1940 году предложить для их обозначения термин «анетопатия». Анетопатию он считает самостоятельной болезнью. Анетопат не доступен психотерапии, наказание на него не действует. Анетопат всегда был таким каков он есть и всегда таким будет. Анетопата, если он совершил даже незначительное преступление, психиатр должен держать в больнице неопределенно долго. Карпмен выделяет два типа анетопатов: тип агрессивно-хищнический и тип пассивно-паразитический.

4. После того, как большинство больных, диагностируемых в настоящее время как психопатические личности, отойдет к различным формам неврозов и после обозначения оставшейся небольшой группы, термином «анетопатия», в составе понятия «психопатическая личность» ничего не останется. Это понятие следует исключить из психиатрической номенклатуры. Такова суть концепции Карпмена.

Признаемся, что наше впечатление было лучшим, когда мы узнавали о ней из вторых рук, по работам других авторов. Знакомство с первоисточником разочаровывает. Оно убеждает, что одна из «модных» на западе концепций психопатий не богата новыми мыслями. Больше того, суть ее — в доведении до крайности, почти до абсурда, положений, составляющих содержание критикуемой Карпменом «классической» концепции психопатий.

В общем плане учения о психопатиях концепция Карпмена поучительна: она показывает, в какой тупик может привести традиционно-статичное понимание психопатий.

1 В качестве курьеза сошлемся на одного из последователей Карпмена — Роберта Миллера — сведшего это положение Карпмена к лапидарной дифференциально-диагностической формуле: «Нет совести — психопат, есть совесть — не психопат» /3/.

К освещению другого направления в учении о психопатиях, направления, рассматривающего психопатии в динамике и отводящего большое значение факторам среды, мы подойдем несколько издалека.

В январе 1938 года отмечалось пятидесятилетие психиатрической клиники имени С.С. Корсакова. Известно, что эта клиника внесла большой вклад в учение о психопатиях, что в этой клинике П.Б. Ганнушкин обосновал принцип изучения психопатий в динамике. Естественно, что на научной сессии, посвященной пятидесятилетию клиники, проблема психопатий была одним из программных разделов повестки дня. Основными докладчиками были М.О. Гуревич и Е.К. Краснушкин.

В докладах были представлены две доктрины: доктрина стабильности психопатий, четкости и постоянства разграниченных линий, отделяющих психопатии от других патологических состояний /4/ и доктрина динамики и изменчивости психопатий, текучести и условности границ этого клинического понятия /5/.

В стирании границ между различными патологическими состояниями Гуревич усматривал основную ошибку в теории малой психиатрии. Он настаивал на необходимости четкого разграничения отдельных нозологических форм в пределах малой психиатрии. Психопатию, по мнению Гуревича, отличает стойкая дисгармония психики. Стабильность психопатий, утрату способности к компенсации Гуревич вводил даже в само определение понятия психопатии. Краснушкин свой доклад начал с критики концепции психопатий немецких авторов (Кох, Крепелин, Шнейдер, Кан). Психопатия, согласно этой концепции, есть врожденное стабильное патологическое состояние, «психическое уродство». Этой концепции Краснушкин противопоставил взгляды французских психиатров (в частности Маньяна), внесших в учение о психопатиях элементы динамики. Он высоко оценил вклад московской психиатрической клиники, исследовательское направление которой наиболее полное развитие получило в работах Ганнушкина.

В оценке роли влияний среды в формировании психопатических личностей Краснушкин пошел дальше Ганнушкина, известная монография которого /6/ не давала читателю ясного представления о взглядах автора на этот вопрос. Она оставляла впечатление, что Ганнушкин для самого себя не считал этот вопрос решенным. Краснушкин отстаивал вполне определенную точку зрения: силой внешних воздействий на личность может быть порождена и самая психопатия, и тип ее. Он говорил о формировании под воздействием обстоятельств «реактивной психопатии». Наряду с этим он признавал существование и таких психопатий, динамика которых не выходит за пределы конституционально-биологических типовых особенностей личности.

Итак, в 1938 году, в докладах, прочитанных с кафедры московской психиатрической клиники, обосновывались диаметрально противоположные взгляды на сущность психопатий 1 .

Со времени опубликования в печати этих докладов прошло два десятилетия. За этот срок должно бы, казалось, определиться — какая точка зрения правильная и какая ошибочная. Этого, однако, с очевидностью не произошло и вопрос о стабильности или изменчивости психопатий, о их врожденности или приобретенности, остается неясным и спорным.

Попытаемся выявить тенденции, характерные для исследований, осуществленных за годы, протекшие со времени опубликования указанных докладов.

1 В августе того же 1938 года вопрос о психопатиях был программным на седьмом конгрессе ассоциации скандинавских психиатров. В докладе Никандера о лечении психопатических состояний у детей проблема генеза психопатий из плоскости абстрактно-теоретической была перенесена в плоскость конкретно-практическую. Автор — убежденный сторонник точки зрения, признающей развитие психопатий под влиянием обстоятельств. Им были тщательно изучены и длительно прослежены 57 пациентов. Патологическая наследственность была отмечена у 18, тогда как неблагоприятные условия семьи (смерть одного или обоих родителей, развод их и пр.) — у 42 детей /7/.

Прежде чем обратиться к зарубежной литературе отметим, что правильное представление о состоянии проблемы может быть получено лишь при одном своеобразном условии: — не очень считаться с номенклатурой и терминологией, к которой прибегают исследователи. Дело в том, что многие исследователи не пользуются обозначениями «психопатия» и «психопатические личности», но под другими названиями и в других аспектах они фактически изучают ту же область клиники.

Это создает большую путаницу, почти хаос терминов и понятий, в нагромождении которых теряются клинически ценные мысли и факты.

Как уже было отмечено, в докладе Е.К. Краснушкина говорилось, что во Франции учение о психопатиях оказалось более динамическим, чем в Германии. Эта, отмеченная Краснушкиным, тенденция в последующие годы определилась еще более отчетливо. Одним из крупнейших представителей этого направления исследований является руководитель клиники детской психиатрии парижского университета (клиника детской психиатрии парижского университета — клиника Сальпетриер) проф. Леон Мишо. В содержательной монографии /8/, посвященной аномальным детям, Мишо пишет, что конституциональной психопатии в понимании Крепелина соответствует во французской психиатрической литературе та форма патологии личности, которая может быть обозначена как «тип Дюпре». Для описанной в 1912 году Дюпре формы конституциональной аномалии личности характерны неприспособляемость к социальной среде и необратимость. Отдавая должное этой концепции, Мишо вместе с тем отмечает ее пессимизм, подчеркивая, что уже в те годы были выделены обратимые формы патологии личности. Дальнейшая эволюция взглядов в этой области характеризуется, по мнению Мишо, возрастанием внимания к приобретенным формам аномалии личности. В качестве получивших признание Мишо приводит несколько типов патологических личностных реакций, описанных французскими психиатрами. Это прежде всего описанная Жоли реакция имитации (La rеaction d’imitation).

Идеалом, предметом осознанного или неосознанного подражания могут быть кто угодно, кто имеет престиж в глазах ребенка: отец, старший брат или товарищ, может им стать и не обязательно действительный герой, но и дебошир, и даже лицо фиктивное — герой фильма, романа и пр.

Эйе и Дублино описали реакцию оппозиции (La rеaction d’opposition). Поведение ребенка или подростка при реакции оппозиции определяется «духом сопротивления». Реакции оппозиции возникают как в семейной, так и в школьной среде в обстановке приниженности или чрезмерной строгости. Часто их вызывает ревность к поставленным в лучшие условия братьям и сестрам («комплекс Каина»), враждебность к родителям, к педагогам и пр. Реакции оппозиции протекают в различных формах, в том числе в таких как бродяжничество, проституция, безделье, воровство, самоубийство 1 . Реакция оппозиции почти никогда не наблюдается у дебильных детей, благоприятствует ее возникновению интенсивная эмоциональная жизнь. Реакции имитации и реакции оппозиции могут чередоваться и могут сосуществовать.

Мишо, Галло и Бюро описали особую форму реактивно обусловленного извращения характера. Среди наблюдавшихся ими пациентов авторы описывают, в частности, «тиранов, потрясавших последовательно семью, школу, предприятие и казарму» /8/. Описанная Мишо с сотрудниками форма реактивно возникающей пертурбации характера отличается тем, что она избирательно целенаправлена против одного лица или против нескольких лиц; что она в принципе реверзибельна и тем, что она склонна к рецидивам. Конституциональное предрасположение для возникновения этой реакции не обязательно. Авторы описали эту форму под довольно сложным обозначением — «Perversions instinctives rеactionnelles on conditionnelles», что в вольном переводе может выглядеть примерно так: «Реактивно обусловленные извращения характера».

Не будем входить здесь в подробное описание клинических особенностей и в обсуждение обоснованности отграничения каждой из этих форм. В плане этой статьи для нас важно общее положение: французские исследователи уделяют большое внимание изучению приобретенных форм патологии характера.

Обратимся к работам, относящимся, казалось бы, к другой области, но по существу анализирующим те же клинические факты. Речь пойдет о понятии и термине, зародившихся в недрах психоаналитической литературы, но в дальнейшем перешедших в работы, если можно так сказать, полуфрейдистские, а потом и в работы не фрейдистские.

Имеются в виду клинические описания «невроза характера». Это понятие вошло, в частности, в такое солидное и написанное в хорошей клинической манере руководство, как «Общая и специальная психиатрия» М. Рейхарда /9/. Большинство описаний этой патологической формы принадлежит все же психоаналитикам и поэтому задача отпрепарирования того клинически рационального, что содержат эти описания, представляет некоторые трудности.

То, что мы здесь излагаем, является экстрактом из нескольких работ /10, 11, 12, 13/.

О неврозе характера пишут как о болезненном состоянии, располагающемся на границе субнормы, неврозов, психопатических личностей и психозов.

Авторы, потрудившиеся над отграничением «невроза характера», имели в виду клинические наблюдения, в которых развивающиеся в психогенно травматизирующей ситуации невротические состояния проявляются не в собственно болезненно-невротических симптомах (таких как навязчивость, бессонница, анорексия, истерические нарушения и пр.), а в изменении характера. В соответствии с отсутствием собственно невротических симптомов об этом патологическом состоянии говорили как о «бессимптомном неврозе». Рейх внес уточнение; при этой форме невроза черты характера составляют симптом. Характерологические изменения отличаются при этом большим полиморфизмом.

Помимо «невроза характера» пытаются отграничить «невротический характер». Это смежные, но не вполне идентичные понятия. «Невротический характер» непосредственно граничит с психопатическими личностями.

Если страдающий «неврозом характера» свои патологические особенности осознает и переживает как нечто чужеродное, нарушающее личность, противоречащее ей, то при «невротическом характере» изменения последнего более болезненно ощущаются окружающими, чем самим больным. О невротическом характере пишут как о патологической вариации нормального характера, в нем видят как бы переход от «невроза характера» к психопатическим личностям.

Концепция невроза характера и невротического характера с клинической точки зрения является конструкцией, во многих отношениях не защищенной от критики; она насыщена психоаналитическими спекуляциями, но она имеет рациональное зерно. Мы имеем в виду центральную идею концепции — идею реактивного формирования патологических черт характера, являющихся как бы первым этапом развития психопатической личности.

С недавнего времени еще одно понятие, отражающее ситуационно обусловленные изменения личности, начало входить в психиатрию. Понятие это — запущенность (Verwаhrlosung немецких авторов). Еще сравнительно недавно явления, обобщаемые этим понятием, считались относящимися к области, лежащей за пределами компетенции психиатра. В настоящее время на страницах солидных руководств по психиатрии этому понятию уделяется большое место. Для ознакомления с этим состоянием воспользуемся руководством Рейхарда, где в главах, написанных Биндером и Вебером /11, 14/, представлено его хорошее клиническое описание.

Возьмем за основу главу, посвященную патологическим психическим реакциям и развитиям (Биндер), в которой состояния запущенности даны в соотношении с другими формами кратковременных и длительных изменений личности.

Патологическое развитие личности, по Биндеру, заключается в том, что в результате воздействия хронических или повторных психических травм происходит неблагоприятное изменение структуры психики, искажение характера, и вследствие этого длительное нарушение приспособления.

Основные факторы этиологического значения — воздействия среды и индивидуальная готовность — находятся при патологических развитиях в реципрокных отношениях.

Внешние воздействия, ведущие к патологическому развитию, могут быть повседневными, обычными раздражителями, но падающими на предуготованную психопатическую почву и они могут быть чрезвычайными, чрезмерными, падающими на любую — патологическую или нормальную — почву. Патологическое развитие в первом случае Биндер называет психопатическим развитием, во втором случае — психогенным развитием. При психогенном развитии по устранении травмирующей ситуации возможно восстановление прежней структуры психики, при психопатическом развитии, когда клиническая картина исчерпывается заострением конституциональных особенностей, полное восстановление едва ли возможно.

Как психогенное, так и психопатическое развитие может клинически оформляться в различных симптомокартинах. Помимо хорошо известных типов патологического развития — паранойяльного, истерического, ипохондрического и др. — Биндер выделяет так называемые «простые развития». При них в состояние пациента не привносится каких-либо психотических или невротических симптомов, патология здесь исчерпывается «переформированием» личности в пределах характерологической структуры. Простые развития возникают в условиях длительно травмирующей жизненной ситуации. Биндер пишет о страдании, причиняемом грубыми, не понимающими родственниками, учителями, начальниками и сотрудниками по работе; к простому развитию могут вести эротические разочарования, несчастливый брак, неудовлетворяющая, непривлекательная работа, изнуряющая конкурентная борьба и т.д.

Автор описывает простые развития с преобладанием в состоянии больных раздражительности, упрямства, пугливости, индифферентной покорности судьбе. К этой же группе развитий он относит и запущенность.

При запущенности, которая чаще наблюдается у лиц конституционально малоустойчивых, под влиянием товарищей и подруг в поведении все более проявляются не сдерживаемые влечения. Человек становится бездельником, заводит беспорядочные сексуальные связи, может дойти до криминала. Формы поведения, которые вначале были преднамеренной небрежностью, мало-помалу становятся «второй натурой». В это время поведение определяется примитивными влечениями, а сдерживающие противотенденции оттеснены.

Дети /14/, при этой форме патологического развития, становятся недисциплинированы, импульсивны. Они оппозиционны ко взрослым, слепо отклоняют все их требования.

Последняя форма ситуационно обусловленной патологии личности, которой мы коснемся, описывается под наименованием госпитализма. Одно из последних и наиболее выпуклых описаний принадлежит Гансу Гоффу /15/. Описание это относится к детям, на длительное время изъятым из системы привычных эмоциональных отношений. Имеются в виду дети, помещенные в воспитательные дома. В тех случаях, когда развиваются явления госпитализма, они проходят несколько стадий — стадию депрессии, агрессивного протеста, отрешенности от окружающего. В плане настоящей работы важен выход из этой патологической динамики: ребенок вновь включается в жизнь, возобновляется процесс его прерванного интеллектуального развития, но он оказывается иным по характеру — обнаруживает выраженную холодность чувств, отчужденность, склонность к интроверсии.

Гофф пишет, что это состояние не может быть названо ни неврозом, ни психопатией. Дело идет здесь, по его мнению, о психогенной реакции, которая может явиться началом невротического или психопатического развития.

1 В рассказе «Володя» А.П. Чеховым прекрасно описана реакция оппозиции.

Прервем экскурсию в литературу и попытаемся осмыслить те процессы, которые происходят в этой области психиатрии.

Мы познакомились с исследователями разных стран и различных направлений. Между ними, казалось бы, нет общего. Однако это не так. Общее есть. Определяя изучаемые ими явления различными понятиями, предлагая обозначать их различными названиями, авторы работают все же в одной, правда широкой, области психической патологии. Эта область не исчерпывается понятием неврозов и понятием психопатии в его традиционном содержании. Патологические явления, составляющие предмет изучения французских авторов, выделяющих различные типы личностных реакций, те же, что и предмет исследований швейцарских авторов, отграничивающих понятие простых реакций, включая и так называемую запущенность и, по существу, это же те состояния, которые пытаются охватить понятием невроза характера или невротического характера. Близок к этому и характерологический сдвиг, наступающий в результате госпитализма.

Это — широкая область психической патологии, расположенная как бы между психопатиями и неврозами.

Патологические состояния, входящие в эту область, имеют два, объединяющих их признака: патология здесь проявляется в форме характерологических (психопатических) сдвигов — во-первых, в ее возникновении этиологическую роль играет ситуационный фактор — во-вторых.

Короче говоря, это область приобретенных психопатических реакций, развитий и состояний; область приобретенной психопатии.

При отграничении и изучении новых клинических фактов исследователи вынуждены прибегать к новым обозначениям. Отсюда — тот поток терминологических предложений, с которым мы встретились. В современной психиатрии продолжается процесс вовлечения в сферу психиатрического исследования фактов, которыми психиатры раньше не занимались. Расширяются границы компетенции психиатрии, создаются новые зоны пограничной психиатрии, в частности, зона, пограничная между психиатрией и педагогикой 1 .

1 Ренерт и Биторф в интересном историческом очерке /16/ показали, что первые планомерные исследования формирования патологических характеров у детей были предприняты не врачами, а педагогами. В многотомном труде «Учение о воспитании», изданном в начале XIX века, Ф. Шварц большой раздел посвятил «педагогической патологии». В конце XIX века Л. Штрюмпель (отец известного терапевта и невропатолога) свое исследование, посвященное «трудным детям», также назвал «педагогическая патология». История педагогики характеризуется борьбой тех же взглядов на вопрос о факторах, формирующих характер, что и учение о психопатиях. Если обратиться к истории отечественной педагогики, то «учитель учителей» К.Д. Ушинский стоял на той точке зрения, что развитие личности и характера ребенка обусловлено главным образом воспитанием и обучением. Как на представителя другого взгляда можно указать на предшественника педологии А.П. Нечаева, который полагал, что развитие ребенка определяется врожденными свойствами его психики. По его мнению воспитание должно только способствовать выявлению врожденных свойств.

Все это вполне закономерно, но действительно ли для психиатров новы все те патологические состояния, для обозначения которых предлагаются новые термины? На этот вопрос мы должны ответить скорее отрицательно, чем положительно. В прошлом — и в не очень отдаленном — советские психиатры предпринимали попытки отграничить аналогичные патологические состояния. Имеются в виду, прежде всего, работы крупнейшего исследователя малой психиатрии П.Б. Ганнушкина.

В двадцатых годах Ганнушкин, а вслед за ним его ученик Я.П. Фрумкин, выступили с работами, посвященными эпилептоидному и шизоидному типам реакции. В этих работах речь шла о таких психогенных состояниях, которые, говоря словами Ганнушкина, «не имеют никаких признаков, не носят на себе совершенно печати кратковременного психотического приступа и, наоборот, обладают всеми атрибутами постоянных свойств личности» /17/

Продолжая мысль Ганнушкина, Фрумкин давал следующее определение этого типа реакции: «Характерологической реакцией следует называть такую реакцию, где сумма свойств характера (без психотических симптомов) является самим реактивным симптомокоплексом» /18/

Тогда же (в 1928 г.) Фрумкин писал: «До сих пор ни один из авторов, за исключением Ганнушкина, не изучал вопроса о возможности чисто психогенного констеллятивного изменения личности» /18/.

Что касается психогенных факторов, вызывающих характерологическую реакцию типа «шизоидизации личности», то Фрумкин отмечал такие ситуации, как ухудшение отношения к пациенту окружающих, служебные неудачи, мотивированное разочарование в близких и т.п.

П.Б. Ганнушкин говорил о «нравственно изолирующей ситуации». О характерологических реакциях эпилептоидного типа Ганнушкин писал как о состояниях, возникающих после интенсивных длительных или повторных огорчений и неудач; «больной озлобляется, обнаруживает все отрицательные черты своей психики, старается выявить себя возможно жестче, антисоциальнее, пренебрегает всеми правилами и навыками общежития; он отмежевывается от общества, старается как можно больше навредить, отомстить этому обществу» /6/.

Если концепция Ганнушкина о реактивно обусловленных характерологических сдвигах оказалась почти забытой, то его указание на существование различных типов патологического развития личности, казалось бы, пользуется известностью; во всяком случае на него нередко ссылаются и все же, нам кажется, это указание не нашло адекватного отражения в последующих исследованиях.

Поскольку для всей этой широкой области — психопатий, патологических развитий, реакций и неврозов — указание Ганнушкина имеет очень большое значение, приведем его дословно. Ганнушкин писал: «схематически можно было бы все виды развития распределить по одной непрерывной линии, так, что на одном ее полюсе были бы формы, больше всего связанные с конституциональными, а на другом — ситуационными факторами. Соответственно этому можно было бы и наметить два — в действительности в чистом виде несуществующие, однако, дающие возможность устанавливать в каждом отдельном случае соотношение различных патогенных моментов — основных типа развития, именно, тип конституциональный и ситуационный. Конституциональное развитие тогда можно было бы охарактеризовать следующими основными чертами: оно берет свои характерные особенности из самой личности, совершается путем медленного и постепенного нарастания, главным образом, количественных изменений. В противоположность этому при преобладании ситуационных моментов развитие явственно начинается от травмы, и в начале его всегда можно отличить определенный качественный сдвиг, после которого нередко устанавливается более или менее стационарная картина или даже иногда происходит обратное развитие» /6/.

В концепции типов патологического развития П.Б. Ганнушкиным сформулированы положения, имеющие значение руководящей идеи для всей области малой психиатрии: положение о двух источниках патологической динамики — конституционном и ситуационном — и положение о двух путях этой динамики — пути дисгармонического развития присущих личности особенностей и пути возникновения качественно новых свойств. Дополним эти положения более ранним указанием Ганнушкина на возможность психогенных состояний, клиника которых исчерпывается характерологическими сдвигами.

Соответствующие этим указаниям Ганнушкина клинические наблюдения описываются главным образом в работах, посвященных психическим нарушениям у детей. Достаточно обратиться к последним монографиям Т.П. Симсон /19/ и Г.Е. Сухаревой /20/, чтобы убедиться в этом. Здесь мы найдем описания различных характерологических реакций и развитий, приводящих к стойким личностным сдвигам. Казалось бы, подобные наблюдения следовало привлечь к выяснению генеза психопатий, ибо они убедительно показывают, как в неблагоприятной ситуации возникают и закрепляются раньше несвойственные больному психопатические черты. Однако авторы озабочены прежде всего тем, чтобы эти наблюдения не смешивались с психопатиями.

Проблеме генеза психопатий и их отграничению от ситуационно обусловленного патологического развития личности большое внимание уделено в монографии Г.Е. Сухаревой.

Основное различие между ситуационно обусловленными изменениями характера и психопатиями Сухарева усматривает в том, что при психопатиях всегда имеется врожденная или рано приобретенная «недостаточность нервной системы». «Недостаточность нервной системы» является центральным понятием в концепции психопатий Г.Е. Сухаревой. По нашему мнению, это понятие — наиболее уязвимое место концепции. Понятие «недостаточности» или «неполноценности» как основы психопатий было предложено еще Кохом. Оно вошло даже в название его монографии /21/. В начале XX столетия Коховское понятие «неполноценности» было подвергнуто критике Циэном /22/, указавшим, что это понятие не медицинское и небиологическое; оно — оценочное понятие, неуместное в медицине.

Понятие «недостаточности» и в концепции Сухаревой не получило конкретного медицинского или биологического содержания (хотя автор часто говорит о «биологической» недостаточности).

«Недостаточность нервной системы», не будучи конкретизирована, может означать лишь вообще наличие каких-то функционально-динамических или структурных нарушений нервной системы. Но разве при психогенных реакциях и патологических развитиях, т.е. при других клинических формах заболеваний нервной системы, нет ее функциональных или структурных (которые могут быть обратимыми) нарушений? Есть, конечно. У каждого невротика есть «недостаточность» нервной системы. Если бы нервная система была «достаточной», то человек не был бы болен. Словом, понятие это не медицинское, не поддающееся определению, не имеющее ясного содержания.

Служебная роль, которую Г.Е. Сухарева возлагает на это понятие, состоит в том, чтобы разграничить психопатии и ситуационно обусловленные психопатические развития. Это разграничение вызывается потребностями лечебной и экспертной практики. Распространение экспертных заключений, адекватных по отношению к психопатиям, на ситуационно обусловленные патологические развития, или применение лечебно-воспитательных мер, оказывающихся эффективными при некоторых формах и стадиях патологических развитий к стабильным психопатическим состояниям, повлекло бы ошибки. Однако, при решении дифференциально-диагностических вопросов следует обращаться лишь к клиническим критериям.

Еще большие ошибки могут быть допущены при смешении патологических развитий с непатологическими, не подлежащими клинической оценке изменениями личности подростка, являющимися последствиями социально отрицательных влияний среды.

Если систематизировать разбросанные по книге Г.Е. Сухаревой замечания, отражающие динамический характер нарушений у описываемых ею детей и подростков, то получим вполне ясную клиническую концепцию психопатий в динамике. Во многих местах книги Сухарева указывает, что в дошкольном и младшем школьном возрасте у детей наблюдаются только лишь «предвестники», только «начальные проявления» психопатии. Дети еще не психопаты, они только вызывают опасение в смысле «возможности развития психопатии», это дети «угрожаемые» в отношении опасности развития у них психопатии.

В дальнейшем, при неблагоприятных обстоятельствах, «постепенно формируется психопатическая личность»; «в неблагоприятной среде возникает выраженная картина психопатии».

В каждой главе книги Сухаревой имеются медико-педагогические рекомендации, в значительной мере направленные на предупреждение развития психопатий. Все эти мастерски написанные страницы базируются на позиции динамики психопатий.

В разделе, посвященном психопатиям, Сухарева приводит наблюдения, где психопатия находится в стадии становления, она еще не стала клиническим фактом, больше того, в части этих наблюдений пациенты полностью выправляются.

Аналогичные наблюдения приводятся и в разделе, посвященном психогенным реакциям, демонстрируя этим самым шаткость и условность границ в этой области.

Изучение монографии Сухаревой убеждает, что клинические исследования автора вступают в противоречие с ее общетеоретическими взглядами на сущность психопатий.

Большое место в этой статье уделено монографии Г.Е. Сухаревой потому, во-первых, что в ней обобщен обширный опыт советских детских психиатров в области изучения психопатий и, во-вторых, потому что монография Г.Е. Сухаревой является первой, вышедшей после известной книги П.Б. Ганнушкина, солидной и оригинальной работой, всесторонне и систематически освещающей клинику психопатий.

Самое важное, может быть, заключается в том, что для зтой книги характерен тот клинический оптимизм, которого, по словам Мишо, недоставало концепции психопатий Крепелина—Дюпре.

Итак, советскими исследователями детской психиатрии изучены и описаны различные формы динамической патологии личности, приобретенной деформации характера, однако, анализ этих фактов проведен с позиций традиционного статического понимания психопатий.

Этот вывод можно обобщить: обоснованный Ганнушкиным принцип динамики, как руководящий принцип в исследовании проблем малой психиатрии, в позднейших работах советских авторов нашел подтверждение и развитие в описании клинических фактов, но он не нашел должного отражения в обобщении этих фактов. Создалось парадоксальное положение: Ганнушкин писал о динамике психопатий, но именно психопатий принцип динамики коснулся меньше всего.

Впрочем, оценка положения зависит от того, какое содержание вкладывать в понятие «динамика». Если иметь в виду только изменение чего-то уже существующего или предуготованного в виде «задатков» (конституциональный тип развития по Ганнушкину), то принцип динамики в учение о психопатиях бесспорно внесен (компенсации и декомпенсации психопатических свойств, психогении у психопатов и пр.); но если понятие динамики брать в полном объеме, т.е. не только как изменение наличествующего, но и как возникновение нового (ситуационный тип развития по Ганнушкину), то в таком понимании принцип динамики почти не проник в учение о психопатиях. Однако он становится руководящим принципом в смежных с психопатиями разделах малой психиатрии.

Хотелось бы думать, что в представленном обзоре состояния проблемы нам удалось выявить основную тенденцию, характеризующую исследования последних лет в этой области. Такой тенденцией является направленность внимания на приобретенные и динамичные формы патологии личности. Эти формы, описываемые с различных точек зрения и под различными обозначениями, «теснят» психопатии в их традиционной понимании.

Некоей уступкой этим новым тенденциям, своего рода компромиссом, является утверждение, что психопатии — очень немногочисленная группа и что ее не нужно смешивать со всякого рода патологическими развитиями личности, различными формами «психопатизации», которые не следует относить в группу психопатий. С этой позицией можно почти согласиться, если только дополнить ее указанием, что неправильно представлять психопатии в виде изолированного островка, не имеющего связей и переходов с другими формами, составляющими область малой психиатрии.

Напротив, в этой области, говоря словами философа, «границы между вещами, между явлениями рассматриваются не как резкие, неподвижные, а как текучие, «размытые», не как разрывы, а как переходы» /23/. Клинические формы, входящие в область малой психиатрии, еще ждут своей классификации. Относительно этой классификации в настоящее время можно лишь сказать, что она не должна обязательно следовать образцам большой психиатрии. Границы классифицируемых явлений здесь неизбежно будут менее четкими и менее устойчивыми. В малой психиатрии нет столь ясно отграниченных форм как прогрессивный паралич и белая горячка.

Нечеткость границ между отдельными клиническими формами — не ошибка в теории малой психиатрии, как думал М.О. Гуревич, а одна из особенностей малой психиатрии, не позволяющая без насилия над клиническими фактами проводить здесь «границы-разрывы».

С меньшим насилием над фактами область малой психиатрии укладывается в представление о том непрерывном ряде, на полюсах которого Ганнушкин помещал конституциональный и ситуационный типы развития.

Различные клинические формы, расположенные между полюсами, представляют собою узловые пункты, своего рода ядра кристаллизации полиморфных клинических явлений, составляющих этот ряд. Почти неизбежна провизорность и условность группировки этих явлений.

Какие же клинические формы образуют «ядра кристаллизации» в разделах малой психиатрии, смежных с психопатиями?

Наш клинический опыт, включающий за последние годы не только взрослых больных, но также подростков и детей, дает возможность — со всеми возможными оговорками о предварительности и условности этой группировки — сконцентрировать клинические наблюдения вокруг нескольких диагностических групп. Они, может быть, соответствуют тому ряду переходных клинических форм, который имел в виду П.Б. Ганнушкин.

Эти диагностические группы следующие:

1) психопатии («ядерные» психопатии, конституциональные психопатии);

2) психопатические развития личности (конституциональное и ситуационное), препсихопатическое состояние как его начальная стадия;

3) невротические развития;

4) невротические реакции (неврозы в собственном смысле слова).

Остановимся на каждой диагностической группе.

Группа психопатий. Груле пишет, что из самого определения понятия явствует, что психопатия не может быть приобретенной /24/. В формулировке Груле сконцентрирована мысль, на протяжении десятилетий определявшая направление исследований: то, что возникло в течение жизни под влиянием обстоятельств, не должно диагностироваться как психопатия.

Нетрудно заметить, что за истинное положение («психопатия всегда врожденна») принимается при этом то, что еще должно быть доказано.

Проблема соотношения врожденного и приобретенного в некоторых смежных с психопатией областях не менее актуальна, чем в учении о психопатиях. Имеются в виду учение о характерах и учение о типах высшей нервной деятельности. Однако экскурсия в эти области не обещает возможности внесения большой ясности в «неистощимые споры конституционалистов и психогенистов» /24а/.

Советскими психологами принимается положение о формировании характера условиями жизни.

Тип высшей нервной деятельности едва ли не большинством исследователей, в т.ч. и психологами, рассматривается как врожденная и в своих основных чертах не изменяемая совокупность свойств нервной системы. Это положение вступает в противоречие с положением о формировании характера условиями жизни, поскольку признается, что тип нервной системы является если не основой, то компонентом характера.

Возникает необходимость найти какой-то модус соотношения типа нервной деятельности и характера, позволяющий сочетать положение о формировании характера условиями жизни с положением о врожденности типологических свойств высшей нервной деятельности.

Такие поиски предпринял Б.М. Теплов /25, 26/. По Теплову физиологической основой характера являются устойчивые системы условных связей. Те же свойства нервной системы, которые образуют тип ее, не проявляются непосредственно в виде характерологических черт, оказывая, однако, существенное влияние на их формирование. Тип нервной системы это как бы подтекст, который имеется в уме автора и актеров, но который не звучит со сцены. Понимание Тепловым соотношения типа нервной системы и характера напоминает хорошо известную психиатрам концепцию «основного расстройства» Борце: — «Основное расстройство» питает множество симптомов, но само никогда не формируется как симптом.

Такие реминисценции не обещают больших перспектив. Не более результативны и попытки «вычленить» врожденные черты типа из наличного «сплава» высшей нервной деятельности. Затянувшийся спор о «генотипе» и «фенотипе» в учении о высшей нервной деятельности, кажется, угасает за исчерпанностью аргументов у спорящих сторон. Весьма симптоматично компромиссное предложение Л.Г. Воронина. Он рекомендует не ждать решения вопроса о соотношении врожденного и приобретенного в наличной высшей нервной деятельности, а изучать ее такой, какая она есть. «Исследователю приходится иметь дело с типом, «обросшим» условными связями, и его нужно изучать таким, каков он есть» /27/.

Почти то же самое применительно к нашему предмету, писал Ганнушкин, указывавший, что с того времени, когда психопатические свойства относительно стабилизируются, они «могут быть взяты как нечто данное» /6/.

Думается, что и в настоящее время, когда мы все еще не в состоянии в «сплаве» свойств психопатической личности вычленить врожденное и приобретенное, нам надлежит брать психопатическую личность как нечто данное, изучать ее такой, какая она есть.

При таком подходе к делу выпадает один из критериев отграничения и диагностирования психопатий — критерий врожденности. Какие же критерии сохраняются? Сохраняются все клинические признаки, указанные Ганнушкиным, а именно: выраженность психопатических свойств личности, доходящая до степени нарушения адаптации; тотальность психопатических особенностей, определяющих весь психический облик индивида; их малая обратимость.

В семиологическом аспекте эти наблюдения соответствуют обычному, традиционному пониманию психопатий. В генетическом плане эта группа неоднородна. Помимо тех наблюдений, где психопатические особенности личности обнаруживаются уже в детстве и где они не выявляют выраженной зависимости от внешних условий («ядерная психопатия»), сюда относятся те случаи приобретенной психопатии, которые отвечают указанным признакам и, в частности, признаку малой обратимости, упроченности патологических свойств личности. Эти случаи являются как бы конечной или поздней стадией следующей группы — группы психопатических развитий.

В наблюдениях, собранных сотрудником нашей клиники В.Я. Гиндикиным, не мало пациентов, где психопатические свойства личности отчетливо обозначались уже в детские годы. Есть наблюдения и «семейной психопатии». Они, казалось бы, имеют наибольшие основания быть оцененными как «ядерная», обусловленная предрасположением, психопатия. Однако и в этих наблюдениях дело никогда не обходится без участия ситуационного развития. Сошлемся на одно из демонстративных наблюдений «семейной психопатии». Это семья Ч-вых, в которой психопатические личности представлены по крайней мере в трех поколениях.

Младший Ч-ков, 1950 г. рождения, в период наблюдения — ученик 2-го класса. С первых дней жизни ребенок был очень беспокоен, плохо спал. Физическое развитие протекало правильно. С 6-месячного возраста в детских яслях, затем в детском саду. Всюду он «трудный» ребенок: дрался, кусался (в яслях получил прозвище «кусака»), обижал других детей, кричал до хрипоты, убегал из детского сада и из дома. На него можно было воздействовать только лаской, но мать не уделяла ему много внимания, а отец воздействовал только побоями. Ребенок в ответ угрожал убить отца. Из школы его направляли в санаторий для нервных детей. Там он набросился с побоями на врача. Был переведен в детское отделение психиатрической больницы. Легко впадает в ярость, избивает детей, нападает на врача; в эти периоды дико кричит, циничен. Вне эксплозивных вспышек эгоцентричен, капризен, не дружит с детьми, кляузничает на них. Интеллектуального снижения не отмечается.

Средний Ч-ков (отец предыдущего), 1915 г. рождения, монтер. Развитие в детстве правильное. Рос в тяжелых семейно-бытовых условиях, постоянно подвергался побоям отца. В 3-летнем возрасте, после очередных побоев был направлен в больницу, а оттуда в детский дом, где воспитывался до 9 лет. Из детского дома бежал и попал в шайку грабителей. Грабежами занимался до 15 лет. Был в детских колониях, в местах заключения. С 15 лет начал работать. Сменил много профессий и мест работы. Первый раз женился 18 лет. Эта женитьба, как и последующие, оказалась неудачной. Женат в четвертый раз. Все жены живут в том же доме, где и он. Первые две жены — соседки по квартире — устраивают попойки, скандалы, драки. В 1941 и в 1944 гг. имел воздушные контузии. Курит много, пьет мало. Уже в детстве был упрямый, угрюмый, озлобленный, замкнутый. При волнении испытывал ощущение комка, подступающего к горлу. Всегда (а особенно после контузий) крайне возбудим и несдержан, груб, эгоистичен, не считается с интересами окружающих, ни с кем не ладит, лжив, пишет на сослуживцев кляузы. Издевается над женой, бьет ее, выгоняет из дома, писал на нее кляузы по месту ее работы. Издевается над сыном (например, будит его ночью и заставляет решать арифметические задачи), требует от него рабского послушания, избивает его, хотя после этого поведение сына становится еще хуже.

Старший Ч-ков. О нем известно, что служил он городовым, был жестоким, деспотичным человеком. Дома всех держал в трепете, устраивал скандалы, бранился, дрался. Сына не любил, считал, что тот родился не от него, издевался над ним, бил и мучил его и мать. Мать среднего Ч-кова (жена старшего Ч-кова) упрямая, несдержанная, холодно относилась к ребенку.

Приведенные наблюдения вполне репрезентативны для группы «ядерных» психопатий: патологические свойства личности выражены очень резко, они определяют весь психический облик пациентов, они стойки и к тому же проявились с детских лет. И все же эти наблюдения не вооружают на решение вопроса о генезе психопатий. Невозможно из сплава наличных психопатических свойств наших пациентов выделить природные свойства и свойства нажитые. В обоих случаях (младший и средний Ч-ковы) пациенты уже в детстве лишены родительской теплоты и ласки, они подвергаются моральным и физическим истязаниям, имеют перед собой ужасные примеры социального и этического падения взрослых. Вместе с тем, будучи еще в том возрасте, когда они не воспринимают эту обстановку осмысленно, они уже обнаруживают черты неуравновешенности их высшей нервной деятельности.

Вагнер-Яуррег сказал: «Родители отягощают детей не только своей наследственностью, но и своим воспитанием» (цитировано по Гоффу — /15/, стр. 689). Это справедливо по отношению почти всех наблюдений «ядерной» психопатии.

Психопатическое развитие, невротическое развитие. При анализе собранных В.Я. Гиндикиным наблюдений выясняется, что эта группа более многочисленна, чем предыдущая. Сюда относятся психопатии, формирующиеся в течение жизни, точнее еще находящиеся в процессе формирования, психопатии в развитии. О группе наблюдений, диагностируемых как невротические развития пока скажем лишь, что эти наблюдения очень тесно примыкают к психопатическим развитиям и грани здесь едва ли не менее уловимы, чем между психопатиями и психопатическими развитиями.

Наблюдения В.Я. Гиндикина позволяют ориентировочно наметить некоторые клинические формы психопатического развития. Наибольшие трудности при отграничении клинических форм динамики психопатий возникают при обращении к началу психопатического развития. Это понятно. Понятно также, что уловить типы начала психопатического развития удается главным образом при изучении детей. Но и здесь с убежденностью о начале и о типе начала развития психопатии можно говорить лишь в немногих случаях. Ценность приведенных в начале статьи клинических описаний различных форм реактивно обусловленного характерологического сдвига (реакция оппозиции, запущенность и пр.) заключается между прочим и в том, что эти формы преходящей патологии характера могут оказаться дебютом психопатического развития. «Психопат очень часто развивается из ранней запущенности», — пишет Гофф /15, стр. 685/.

Очень пока неуверенно, лишь в качестве предположения, опирающегося, впрочем, на некоторые наблюдения, мы в дополнение к приведенным, укажем еще на одну форму или на один механизм начала психопатического развития. Имеется в виду нечто аналогичное концепции «психических состояний», выдвигаемой психологом Н.Д. Левитовым /28/. «Психическим состояниям» Левитов отводит важную роль в формировании характера. «Психические состояния» он рассматривает как образование, промежуточное между психическими процессами (восприятие, представление, воображение, внимание и пр.) и свойствами характера. О психических состояниях он говорит как о синдромах, т.е. как о закономерных сочетаниях психических процессов. В качестве примера психических состояний Левитов называет состояния активности и пассивности, бодрости и подавленности, энтузиазма и апатии. Психическое состояние, определяющее в данное время своеобразие протекания психических процессов, детерминировано наличной ситуацией, предшествующим психическим состоянием и индивидуальными особенностями личности. Психические состояния более устойчивы, чем текучие и изменчивые психические процессы. Часто повторяющиеся психические состояния могут стать типичной для данной личности характерологической чертой. Мы склонны признать, что аналогичным путем могут формироваться и психопатические свойства характера.

На последующих этапах психопатического развития определяются иные клинические формы патологической динамики. Нередко на одном из начальных этапов психопатического развития будущий психопат предстает таковым в одной обстановке (обычно домашней) и остается еще уравновешенным в другом окружении (в производственном коллективе). В ходе психопатического развития происходит нередко смена ведущего психопатического синдрома, причем эксплозивный синдром, по-видимому, чаще приходит на смену психостеническому синдрому, чем наоборот. Не часто наблюдается, но когда она выступает, то ее следует признать типичной для психопатического развития, динамика в виде своеобразных сдвигов: формирующаяся психопатическая личность создает конфликтную ситуацию; на эту ситуацию пациент дает психогенную реакцию чаще в форме усиления психопатических черт характера (характерологическая реакция по Ганнушкину); по выходе из реактивного состояния нет полного возвращения к исходному положению, констатируется усиление психопатических черт.

Клинически (и профилактически) особенно важным представляется тот этап формирования психопатической личности, когда психопатические свойства личности выражены еще столь нерезко и они еще столь лабильны, что о психопатии можно говорить лишь условно, когда патология носит еще субклинический характер. Об этом мы уже писали /29/ и в совместной с В.Я. Гиндикиным работе /30/ привелив подробном изложении соответствующую историю болезни. Обозначением «препсихопатическое состояние» мы тогда пользовались очень неуверенно. Обозначение «препсихопатические характеры» предложил Трамер /31/. Он пишет, что «препсихопатические» — это значит находящиеся в преддверии психопатии, которая может наступить, если ее не предупредят соответствующие воспитательные и медицинские меры. В дальнейшем из статьи Андре Белей /32/, посвященной состоянию детской невропсихиатрии в Голландии, мы узнали, что там термин «препсихопатия» употребляется в повседневной практике. Это придало нам большую убежденность в адекватности этого термина для обозначения состояний, чреватых формированием психопатии 1 .

В каких случаях уместно говорить о невротическом развитии? Это понятие граничит, с одной стороны, с психопатическим развитием, с другой — с неврозами, понимаемыми как психогенные реакции. На основании одного диагностически сложного наблюдения Вальтер-Бюэль /34/ подчеркивает условность, а в некоторых случаях и невозможность разграничения психопатии и невротического развития. Больному, история болезни которого приведена в статье ВальтерБюэля, в госпитале был установлен диагноз: безвольно-пассивный инфантильный психопат с невротическим развитием. Диагноз автора: невротический психопат. В резюме Вальтер-Бюэль пишет: — подобно любому психическому развитию, психопатия должна рассматриваться не как статическая, а как динамическая форма.

Поучительные положения мы находим у Гоффа. Он полагает, что наследуется только предрасположение к психопатии, но отнюдь не сама психопатия 4 . К психопатии приводит жизненное развитие на основе предрасположения. Эта динамика, пишет Гофф, близка к динамике формирования невроза. Между неврозами и психопатиями существуют переходы. Гофф ссылается на Сольмса, который указал, что в некоторых случаях невротическое начало болезни ведет в дальнейшем к развитию состояния, обнаруживающего далеко идущее сходство с психопатией.

Итак, понятия психопатическое развитие и невротическое развитие близки 3 . Различия сводятся, в конечном счете, к тому, что отличает психопатию от невроза. Как явствует из всего содержания этой статьи, при разграничении психопатического и невротического развития следует опираться не столько на генетические, сколько на клинические признаки. Среди признаков, указываемых в литературе, заслуживают особого внимания два признака: первый — парциальность невротических нарушений и тотальность психопатической структуры личности. С ним связан второй признак — сохранность сознания и чувства болезни при неврозах и отсутствие их при психопатиях. При невротическом развитии пациент переживает свои патологические особенности как нечто чужеродное, болезненное, нарушающее личность, вторгшееся в нее. При некоторых формах психопатических развитий (психастеники, некоторые пациенты из группы возбудимых) пациенты также тяготятся присущими им особенностями. Однако эти особенности они воспринимают не как нечто чуждое им, не как симптом болезни, а как неприятную и тягостную, но все же неотъемлемую черту их личности.

Не менее условны границы, разделяющие (вернее — соединяющие) невротическое развитие и неврозы как форму психогенной реакции. В качестве принципа, не всегда, однако, находящего ясное клиническое выражение, укажем на следующее. При неврозе как варианте психогенной реакции, имеет место то, что свойственно психогенным реакциям вообще — отражение в клинической картине содержания психической травмы. При невротическом развитии болезненное состояние возникает в ответ на ряд жизненных неудач, кумулятивно накапливающихся, и соответственно этому в клинических проявлениях нет отчетливой связи содержания симптомов с содержанием определенного травмировавшего обстоятельства. Болезненные проявления «невротичны», но они не связаны с очерченной группой переживаний; неудачной оказалась «вся жизнь» больного, а не какая-нибудь определенная жизненная ситуация 2 .

Приведем два наблюдения, в одном из которых мы диагностируем психопатическое развитие личности (препсихопатическое состояние), в другом — невротическое развитие личности.

P., 1933 года рождения, студент. Из наследственно не отягощенной семьи, развитие в детстве правильное. Был способный мальчик. Рос в условиях плохой материальной обеспеченности. В 1941 году деревня, в которой мальчик жил с матерью и сестрой (отец умер за год до этого) была оккупирована. Семью выгнали из дома. Жили где придется. Питались отбросами. Были свидетелями убийств мирных жителей. В 1942 г. от голода умерла сестра, мать была в тяжелом состоянии, не могла ходить. После освобождения местности условия улучшились не значительно: все было разорено, жили в блиндажах и землянках. Был вынужден просить помощь даже у незнакомых. Стыдился. К матери возникла неприязнь, упрекал ее в бездеятельности. В 1944 г. мать умерла. Развилась озлобленность по отношению к обеспеченным людям, которые нередко отказывали в помощи, хотя были в силах оказать ее. Начал воровать, вначале преодолевал стыд, но к концу 1944 г. вполне освоился с этим «промыслом». Несколько раз попадал в детприемник. Там наедался, получал одежду, затем убегал. Бродяжничал. Понимал, что такая жизнь долго продолжаться не может.

В 1945 г. заболел тяжелым гриппом и попал в больницу. Это стало переломным этапом в его жизни. Выздоровев, он два месяца прожил в больнице, чтобы отвыкнуть от прежней жизни. В дальнейшем — ряд детских домой и интернатов, временами трудные условия, но упорно учился. «От прежней жизни точно стена отделила», однако следы оставались: не может просить у окружающих даже пустяка; сохранилась «ненависть к обеспеченным людям». В школе часто избивал «маменькиных сынков». Все раздражало, в состоянии запальчивости мог бросить тяжелым предметом, избить. Вместе с тем был замкнут, предпочитал одиночество. Не бывал на вечеринках, музыка и вид танцующих вызывали неприятное чувство, уходил, бродил по городу. В 1955 г. закончил 10 классов, поступил в университет. В Москве с первых же дней не понравилось. Раздражал вид модно одетых людей, при встрече умышленно толкал их плечом. Еще с конца обучения в средней школе периодически наступали расстройства настроения — усиливалась раздражительность, казалось, что он всеми обижен. В это время часто затевал ссоры. Перед поступлением в университет не отдыхал, готовился к экзаменам, уже на первом курсе появились явления переутомления. На последующих курсах они нарастали. Отдых снимал их ненадолго. Поступил в санаторное отделение с жалобами астенического характера. За время пребывания эти явления прошли, смягчились и характерологические особенности. Вначале был более замкнут, молчалив, резок, окружающие его раздражали «чувство такое, будто они меня обидели». Эти особенности не считал проявлением болезни; как на болезненные явления жаловался на утомляемость и слабость.

Р., 1928 г. рождения, кладовщик на заводе. Детство в тяжелых условиях. Когда больной было 5 лет, отца осудили за злоупотребления по службе. Кроме больной в семье было трое детей. Еще до поступления в школу пришлось работать «за дрова». Когда Р. было 9 лет, умерла мать. Старшей в семье стала 16-летняя сестра. Вскоре после смерти матери вернулся из заключения отец. В течение 3 лет он переменил четырех жен. Отношения между детьми и мачехами были плохими. Вскоре после начала войны отец погиб на фронте. Дети вместе с мачехой эвакуировались. Жили в очень тяжелых условиях. Больная почти все время работала «в людях». Отношения с мачехой непрерывно ухудшались. В 13-летнем возрасте, после очередного крупного скандала, Р. ушла из дома. Устроилась домработницей. Училась урывками из-за необходимости работать. По окончании 4 классов уехала в Москву, где была принята в ремесленное училище и поселена в общежитии. По окончании ремесленного училища работала шлифовщицей, а через несколько лет переведена на более легкую работу кладовщика. С работой справлялась хорошо. Одновременно училась в вечерней школе, где окончила 7 классов. После этого поступила в вечерний техникум, учится на I курсе. Замужем с 1949 года. Отношения с мужем сложились не так, как ожидала. Жили в общежитии в разных комнатах; муж время проводил в кругу товарищей, выпивал, увлекался женщинами. Выходя замуж, больная рассчитывала на семейный уют, думала, что у нее с мужем будут теплые, сердечные отношения. Муж не удовлетворял больную и в сексуальном отношении. Она имела две беременности, прерванные абортами. После второго аборта — сальпингит с последующей облитерацией труб. Переживала это тяжело как дополнительный удар по ее надеждам на дружную семью. Примерно с 1951 года частые сновидения, в которых видит себя участницей сексуальных сцен. Испытывала оргазм. В 1957 году ее пытался изнасиловать друг мужа. Скрыла это от мужа и вынуждена была принимать этого человека как гостя мужа. После этого характер сновидений изменился, виделось, что ее преследуют и насилуют.

Примерно с 1954 года снижается трудоспособность, возникают головные боли, слабость. Примерно с этого же времени постоянно в плохом настроении, часто плачет. Ее не обрадовало даже получение отдельной комнаты, не хотелось заниматься обстановкой. Тоскливость нарастала. Часто плакала, испытывала чувство глубокой усталости. Несмотря на это, продолжала работать и учиться. При поступлении в санаторное отделение (март 1960 года) питание незначительно понижено, резкая игра вазомоторов, потливость. Держится просто и естественно. В общении несколько застенчива. Постоянно в подавленном настроении, часто плачет. Не может решиться порвать с мужем, не видит выхода из ситуации. Говорит, что причина ее болезни — тяжелая жизнь, «никогда не видала ласки». Головные боли, слабость, вялость. Лечилась инсулином, тофранилом, амиталкофеином в сочетании с психотерапией. Явления астении прошли почти полностью, подавленное настроение смягчилось незначительно.

В обоих случаях имеются неблагоприятно сложившиеся условия жизни, внесшие соответствующие черты в структуру личности. Однако и сами эти черты и, главное, их соотношение с другими личностными свойствами, не одинаковы, что и дает основание для различных диагностических суждений. В первом случае отмечается два ряда явлений, связанных друг с другом: при усилении неврастенических явлений более отчетливо проявляются, представляющие для нас в плане настоящей статьи основной интерес, патологические свойства характера. Они возникли в физически тяжелой и в морально гнетущей ситуации как реакция оппозиции против тех, кто противостоял больному как контраст — против обеспеченных людей. С течением времени проявления этой реакции, постоянно подкрепляемые ситуацией, не только не сгладились, но определялись еще более отчетливо и, главное, упрочились, влились как постоянная черта в структуру личности, превратившись в фактор, питающий отношение больного к окружающим.

В личности больного они не являются чем-то чужеродным; интимно спаявшись с ней, они способствовали возникновению и других психопатических свойств — постоянного агрессивно-недоброжелательного отношения к людям, готовности к расстройствам настроения и к эксплозивным вспышкам. Есть, однако, основания думать, что эти — обусловленные обстоятельствами — свойства личности не лишены реверзибельности; их обратимость, собственно, отмечается и объективно: больной удерживается в студенческом коллективе, по мере устранения разрыва в общественном положении между ним и теми, кого он относит к «обеспеченным», теряет питательную почву и постепенно утрачивает интенсивность и его агрессия и неприязнь. Психопатические свойства личности постепенно сглаживаются. Таким образом, имеются основания рассматривать это наблюдение как пример обусловленного обстоятельствами детства и отрочества, не развившегося до степени выраженной психопатии, препсихопатического состояния.

Иным представляется патологическое развитие во втором случае. Основы личности, тип отношения к окружающим, здесь не претерпели каких-либо кардинальных сдвигов. Ровная, скромная, исключительно целеустремленная и работоспособная, больная проходит трудный жизненный путь. С детства она почти непрерывно находится под ударами таких травмирующих ситуаций, выстоять перед которыми в состоянии лишь сильная и уравновешенная личность. В той мере, в какой о типологических свойствах можно судить по жизненным показателям, больная, видимо, и была сильной и уравновешенной. Однако все ее жизненные цели по независящим от нее обстоятельствам терпят крах. Всю жизнь, при любых тяжелых условиях, она стремилась получить образование и интересную профессию. Ей пошел четвертый десяток, а она все еще только на первом курсе техникума и на неудовлетворяющей ее запросы должности кладовщика. Она мечтала о дружной семье, а имеет невнимательного, черствого, по существу чужого ей мужа и обречена на бездетность. Ее сексуальная жизнь также была источником травматизирующих переживаний.

В результате — депрессия, которая на протяжении уже нескольких лет окрашивает ее статус, но которую больная пытается преодолеть, которой она противостоит как явлению болезненному, мешающему достижению ее жизненных целей. Характерно, что, подвергая рефлексии наступившее у ней падение жизненных сил, не оставляющее ее депрессивное состояние, больная не генерализует свои переживания, не распространяет их на окружающих, не превращается в мрачного мизантропа. Она далека от мысли о неустроенности жизни вообще, о том, что бессмысленно искать в людях хорошее и пр., — она только свою жизнь оценивает как сложившуюся несчастливо, избегая вину за это переносить даже на близких ей лиц. Словом, и в эмоционально насыщенных переживаниях и в рационализирующей оценке своего состояния, больная противостоит своему депрессивному состоянию как чему-то парциальному, относительно отграниченному в ее личности. Это является основанием состояние больной квалифицировать как невротическую депрессию, и, поскольку это состояние является длительным, детерминированным обстоятельствами жизни и нарастающим по мере утяжеления этих обстоятельств, оценить его как невротическое (депрессивное) развитие.

Невротических реакций (неврозов в собственном смысле слова), являющихся самостоятельной темой, в этой статье, посвященной психопатиям и психопатическим развитиям, касаться не будем.

1 Можно привести любопытную историческую справку. Оказывается, еще в конце XIX столетия была предпринята попытка выделить препсихопатические состояния. Она принадлежит бельгийскому психиатру Дальманю, автору солидного, объемом 658 страниц, изданного в 1894 году труда, посвященного дегенератам и психопатам /33/. Известно, что психопатические личности во французской психиатрии обозначаются термином «неуравновешенные» («Les dеsеquilibrеs»). После описания неуравновешенных, автор выделил тех, кто только еще становятся неуравновешенными — «дезеквилибрирующихся») («Des dеsеquilibrants»). Он писал: «Дезеквилибрирующиеся представляли бы только еще возможную (virtuel) неуравновешенность. Они были бы кандидатами в неуравновешенность. Они граничили бы с тем, что принято называть нормальными индивидуумами. Из области нормы они выходили бы с тем, чтобы вернуться туда под влиянием обстоятельств. Неуравновешенность у них была бы функцией среды в большей мере, чем функцией организма» (С. 496). Это как бы предыстория учения о динамике психопатий.

2 Л. Мишо эту мысль сформулировал как афоризм — кратко и выразительно: «Предиспозиция — не приговор» /24а, стр. 372/.

3 В «Клинике психопатий» П.В. Ганнушкина имеются оба понятия: и «невротическое развитие» (стр. 13) и «психопатическое развитие» (стр. 114).

4 Клиника невротической депрессии подробно описана в монографии Фелькеля /35/, где, впрочем, она трактуется с психоаналитических позиций.

Основной вопрос, которому посвящено наше исследование, формулируется так: можно ли психопатом стать? Или им можно только быть от начала жизни? Всем содержанием статьи, опирающимся на современную литературу и на собственный клинический опыт, мы стремились обосновать утвердительный ответ на первый вопрос. Используя свой опыт и отраженный в литературе опыт других, мы стремились уловить клинические закономерности становления психопатической личности. Понятие динамики психопатий мы стремились заполнить конкретным клиническим содержанием. Изучение клинических фактов убедило нас в правомерности отграничения в пределах пограничной психиатрии, помимо психопатических личностей как относительно стабильного образования, психопатических развитий, препсихопатического состояния как ранней и обратимой стадии этого развития и — пока в порядке только еще клинической разведки — невротического развития. Эти диагностические группы нельзя, однако, рассматривать как эквивалент нозологических единиц, отграничиваемых в «большой» психиатрии. В области малой психиатрии границы между отдельными клиническими формами не столько разделяют, сколько соединяют эти формы. Вся область «малой» психиатрии характеризуется изменчивостью, динамикой, наличием переходных и промежуточных форм.

Идея развития, принцип динамики должен определять и мышление исследователя, изучающего эту область психиатрии.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006.&nbsp— 1280 c.

Справочник издан Группой компаний РЛС ®

pda.rlsnet.ru