Особая форма шизофрении

Особые формы шизофрении

Латентная и резидуальная шизофрения

Псевдопсихопатии и псевдоневрозы

Речь идет не об особой форме течения, а о приступах онейроидной кататонии при рекуррентном и приступообразно-прогредиентном течении, которые сопровождаются подъемом температуры тела и появлением ряда соматических расстройств. Наиболее правильным наименованием этих случаев является фебрильная шизофрения, так как подъем температуры тела является первым и основным объективным критерием этих приступов [Scheid К., 1937; Тиганов А. С., 1960, 1982; Ермолина Л. А., 1971].

Приступы фебрильной шизофрении различны как по тяжести соматического состояния, так и по психопатологической структуре.

В одних случаях приступы фебрильной шизофрении ничем не отличаются от приступов онейроидной кататонии, протекающей с возбуждением или ступором. В случаях с кататоническим возбуждением подъем температуры достигает субфебрильных величин или не превышает 38°С, в случаях кататонического субступора или ступора подъем температуры несколько более значителен. Характер температурной кривой — неправильный, в отдельные дни обращает на себя внимание инверсия температурной кривой (в вечернее время температура оказывается более низкой, чем в утренние часы). Продолжительность подъема температуры составляет от нескольких дней до нескольких недель и более. Соматическое состояние относительно удовлетворительное, хотя обращает на себя внимание лихорадочный блеск глаз, гиперемия кожных покровов, одиночные кровоподтеки. Прогноз этих приступов относительно благоприятен.

Однако в ряде случаев вслед за состоянием кататонического возбуждения, длящегося несколько дней, возникает возбуждение, очень напоминающее аменцию и определяемое как аментивноподобное. Больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, размахивают руками, сучат по постели ногами, речь их бессвязна, непоследовательна. Описываемое возбуждение прерывается эпизодами кататонического возбуждения и ступора. На высоте аментивноподобного возбуждения может возникать симптом корфологии: состояние, при котором больной мелкими движениями пальцев рук теребит простыню пли одежду; появление симптома корфологии свидетельствует о крайне неблагоприятном (в отношении жизни) прогнозе.

Развитие аментивноподобного возбуждения сопровождается резким подъемом температуры до 39—40°С и выше, сохраняются неправильный характер кривой и явления инверсии, подъем температуры в этих случаях не превышает двух недель. Ухудшается соматическое состояние: кожные покровы становятся землисто-желтыми, увеличивается количество кровоподтеков, возможны трофические нарушения. Особенно тяжелы булезные формы трофических нарушений, проявляющиеся образованием на поверхности тела (особенно в области локтевых сгибов, пяточных костей, крестцовой области) пузырей с серозным содержимым, которое приобретает в последующем вишнево-красный цвет. На месте лопнувших пузырей обнаруживается эррознрованная, плохо заживающая поверхность.

В отдельных случаях вслед за аментивноподобным состоянием возникает состояние с гиперкинетическим возбуждением, отражающим наибольшую тяжесть состояния и характеризующимся появлением гиперкинезов хореоподобного типа (беспорядочными, некоординированными, неритмичными движениями конечностей). Это возбуждение прерывается эпизодами кататонического и аментив-ноподобного возбуждения и субступора. Подъем температуры в этих случаях продолжается, температурная кривая также имеет неправильный характер, типичны явления инверсий; продолжительность подъема температуры составляет одну — две недели. Соматическое состояние аналогично тому, что имеет место при аментивноподобном возбуждении.

При рекуррентном течении фебрильными всегда бывают первые приступы; наиболее часто они развиваются в молодом, юношеском возрасте, чаще у лиц женского пола. Если фебрильными оказывались повторные приступы (известны случаи, когда фебрильных приступов у одного больного было несколько), каждый последующий приступ оказывается более легким как по своей психопатологической характеристике, так и по тяжести соматического состояния.

При приступообразно-прогредиентном течении имеются существенные отличия, касающиеся приступов, протекающих с кататоническим возбуждением и субступором. Здесь часто возникает диссоциация между значительным подъемом температуры (что нетипично для аналогичных приступов рекуррентной шизофрении) и внешне благополучным соматическим обликом больных, диссоциация между невысокой температурой и тяжелым соматическим состоянием. Фебрильными могут быть не только первые, но и повторные приступы. Закономерности, проявляющейся в том, что каждый последующий приступ оказывается менее тяжелым, что характерно для рекуррентного течения, здесь не обнаруживается.

ЛАТЕНТНАЯ И РЕЗИДУАЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Обе эти группы не очерчены в достаточной мере и их место в классификации психических расстройств не вполне определено, находясь между процессуальной шизофренией и пограничной психиатрической патологией.

ЛАТЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. Понятие латентной шизофрении введено еще Е. Bleuler (1911). Сюда относятся случаи с расстройствами близких к психопатическим шизоидного круга — аутизм, трудность контакта с людьми, эгоцентризм, парадоксальность эмоций и поведения. Такие изменения обычно возникают после перенесенного шизофренического сдвига, однако у описываемых больных перенесенного приступа выявить не удается. Наряду с этими изменениями отмечается неврозоподобная симптоматика в виде эпизодов навязчивостей, истерических стигм, ипохондрии. Аффективные расстройства представлены атипичными стертыми депрессиями невротического уровня. Все же, как показывают наблюдения, во второй половине жизни чаще всего начинает обнаруживаться динамика не только по типу усиления имеющихся неврозо- и психопатоподобных расстройств, но и углубления личностного дефекта.

К этой же группе относятся шизоидные личности стенического полюса, активные, но эмоционально холодные. Обращает на себя внимание неадекватность возникающих у них психогенных реакций, необычные формы их проявления. К этой же группе относятся лица, склонные к необычным сверхценным образованиям. Тяга к необычному, иррациональному, слабость критических функций лица, склонные к необычным сверхценным образованиям. Тяга к восточной философии и медицины, телепатов и экстрасенсов и т. д. Они существенно отличаются от обычных людей, следующих моде или увлекающихся той или иной областью. Не требующая особых доказательств вера в иррациональное, парциально усиленный механизм воображения при совершенно недостаточной критике делает этих своеобразных, нередко манерных, неадекватных людей поставщиками «чудесных фактов», подтверждающих истинность направления, в которое они уверовали. Эпизодически возникающие у них «озарения» весьма близки к особому бреду воображения. В известной мере они примыкают к больным паранойяльной группы, но длительно не обнаруживают отчетливой прогредиентности. Возможно, что латентную шизофрению можно рассматривать лишь как затянувшуюся непрогрессирующую предстадию вяло-протекающего процесса [Смулевич А. В., 1966; Мазаева Н. А., 1969].

РЕЗИДУАЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. Границы резидуальной шизофрении четко не очерчены, однако сюда можно отнести псевдопсихопатии типа «чудаков» и выраженных аутистов, ставших таковыми после стертого шизофренического приступа в детском возрасте (см. ниже).

ПСЕВДОПСИХОПАТИИ И ПСЕВДОНЕВРОЗЫ

Формирование стойких психопатических и невротических состояний может быть обусловлено шизофреническим процессом. Чаще всего такие состояния наблюдаются в период его стабилизации.

ПСЕВДОПСИХОПАТИИ. В отличие от круга патохарактерологических проявлений при вялотекущей психопатоподобной шизофрении и психопатоподобных ремиссиях [Фрейеров О. Е., 1961; Жариков Н. М., 1963; Гроссман А. В., 1968; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980] — статика псевдопсихопатических состояний характеризуется рядом особенностей. К их числу относятся: стойкость и тотальность психопатических проявлений, типологическая сопоставимость с конституциональными аномалиями, отсутствие признаков выраженного интеллектуального снижения, сохраняющаяся (несмотря на однообразие аффективного фона и эмоциональную нивелированность) активность, обеспечивающая удовлетворительную социальную адаптацию.

Среди факторов детерминирующих формирование псевдопсихопатических состояний, наряду с процессуальными определенная роль принадлежит конституциональным наследственным задаткам.

Динамика псевдопсихопатий, формирующихся у больных шизофренией в периоде стабилизации процесса, существенно отличается от закономерностей развития эндогенного заболевания. Не обнаруживается тенденция ни к экзацербациям, наблюдающимся в периоде активного течения болезни, ни к появлению новых психопатологических расстройств, которые могли бы свидетельствовать о текущем шизофреническом процессе. Не наблюдается, как это свойственно вялому течению процесса, заметного углубления изменений личности по шизофреническому типу. Однако в ряде случаев выявляются признаки нажитой реактивной лабильности с повышенной чувствительностью к неблагоприятным ситуационным и психогенным влияниям.

Набор психогенных расстройств чаще всего ограничен кругом транзиторных психопатических и аффективных реакций. Среди них — истерические, истеро-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, гипоманиакальные (реактивные гипоманпи) и сутяжные состояния. Наряду с этим могут возникнуть тревожно-депрессивные состояния, формирующиеся по типу реакций отказа [Michaux L., 1952; Максимов В.И., Зверкова И.В., 1986]. Психогении в этих случаях развиваются вслед за индивидуально значимым для данного типа псевдо психопатии психогенными вредностями (семейные неприятности, служебные коллизии и др.). В клинической картине реактивного состояния превалируют тревога (вплоть до паники), подавленность, парализующие активность пациента и нередко сопровождающиеся чувством собственной неполноценности.

В качестве предрасполагающих к образованию псевдопсихопатических состояний можно рассматривать с известной долей схематизации следующие особенности шизофренического процесса:

1. Приуроченность наиболее активных проявлений болезни к периодам возрастных кризов (пубертатный, инволюционный).

2. Относительная благоприятность эндогенного процесса, протекающего без грубой деструкции личности и завершающегося стойкой ремиссией психопатоподобного типа. (К особенностям клинической картины ремиссий относятся изменения стенического полюса без значительной редукции энергетического потенциала.)

3. Обнаруживающийся уже в латентном периоде заболевания аффинитет к нарушениям психопатического круга при ограниченности и мономорфности других психопатологических расстройств. Последние носят стертый, рудиментарный характер и исчерпываются в большинстве случаев аффективно-невротической (вяло-адинамические, ипохондрические, анестетические депрессии, обсессивно-фобические состояния и др.) и паранойяльной симптоматикой.

ПСЕВДОНЕВРОЗЫ. Наряду с термином «псевдоневроз» используются также другие обозначения: «шизоидные невротики» [Бунеев Л. Н., 1929], «шизофренический псевдоневроз» [Vanggaard Т., 1978], «шизоневроз» [Peters U. Н., 1977].

О сходстве клинической картины псевдоневроза с психогенно обусловленными невротическими расстройствами свидетельствует ограниченность круга навязчивостей фобиями и тревожными опасениями обыденного содержания. Высказывания больных относительно своих страхов не носят характера опасений невероятного и хотя бы внешне на протяжении длительного времени обнаруживают связи с реальной ситуацией [Завидовская Г. И., 1970]. В отличие от более прогредиентных вариантов неврозоподобной шизофрении клиническим проявлениям псевдоневроза не свойственны (что также сближает их с психогенными формами невротических расстройств) сложная система ритуалов и полиморфизм психопатологических проявлений («панневроз»), сочетание обсессивно-компуль-сивных расстройств с фобиями, конверсионной и сенесто-ипохонд-рической симптоматикой [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983].

Остановимся на особенностях клинической картины шизофрении, при которой наблюдается формирование псевдоневротических состояний. Отличительный признак — проявляющаяся на тех или иных этапах тенденция к стабилизации болезненного процесса. У части больных стойкие псевдоневротические состояния формируются после одного или нескольких приступов со стертыми аффективными, аффективно-бредовыми, обсессивно-фобическими, деперсонализационными или сенесто-ипохондрическими расстройствами. В других случаях развитие заболевания с самого начала приобретает непрерывный характер с очень медленной прогредиентностью. Первые проявления навязчивостей возникают в рамках кратковременных эпизодов еще в детском возрасте (страх темноты, боязнь за здоровье родителей и т. п.), в то время как стойкие психопатологические образования формируются обычно в постпубертатном периоде (18—20 лет).

Навязчивости (агора-, нозо-, мизофобия и др.), формирующиеся как в рамках непрерывного развития процесса, так и после стертого «шуба», почти не меняясь, определяют картину заболевания на протяжении длительного времнп — более 15—20 лет. Тенденция к расширению симптоматики обнаруживается лишь в периоды обострении, протекающих в виде стертых, нередко психогенных либо соматогенно провоцированных циклотимоподобных фаз (субдепрессии, затяжные гипомании).

Формирование стойких психопатологических расстройств, на протяжении многих лет определяющих картину псевдоневроза, не сопровождается, как правило, резким снижением социальной адаптации. Так, даже в случаях агора- или мизофобии, манифестация которых обычно более всего затрудняет реализацию профессиональных и бытовых навыков, пациенты не бросают работу и занятия по хозяйству. Хотя психопатологические проявления принимают затяжной характер, многим из них удается так хорошо скрывать от окружающих свой недуг, что сотрудники, а иногда и некоторые из членов семьи на протяжении многих лет даже не догадываются об испытываемых ими страхах.

Весь строй жизни больных существенно меняется. Одни из них сужают круг своей деятельности, отказываются от поездок или переходят из сферы производства на канцелярскую работу, работают на дому и т. д.; другие, оставаясь на прежних должностях, отправляются на службу лишь в сопровождении родственников и знакомых. Некоторые больные для того, чтобы избежать необходимости пользоваться транспортом, меняют место жительства.

Хотя проявления болезни не редуцируются и не обнаруживают тенденции к расширению, психопатологическая структура навязчивостей с годами претерпевает ряд изменений — они стереотипизируются, становятся более монотонными. Наряду с этим происходит нарастание психопатических расстройств. Подобные особенности динамики клинических проявлений могут служить опорным пунктом для отграничения псевдоневротических состояний, формирование которых связано с эндогенным заболеванием, от затяжных невротических состояний психогенной природы.

Феноменология навязчивостей, наблюдающихся при псевдоневрозах и у «истинных» невротиков, весьма сходна. Подобно затяжным невротическим развитиям [Лакосина Н. Д., 1970], психопатологические проявления эндогенно-процессуального круга в этих случаях на протяжении длительного времени сохраняют монотематичность, изолированный характер. Существенными для нозологической дифференциации оказываются такие, выступающие при шизофрении все более отчетливо клинические признаки, как независимость возникновения психопатологических расстройств от психогенных факторов и своеобразие свойственного им аффективного фона. При болезненных состояниях, формирующихся на эндогенно-процессуальной почве, навязчивости «всплывают» в сознании пациента внезапно, без всякого внешнего повода, по типу непроизвольно вторгающихся мыслей [Gyotat J., Terra J. L., 1981]. Тревога, нередко возникающая у этих больных в периоды обострении также появляется внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности, затем резко наступает спад [Nyman А. К., 1978].

При неврозах сохраняется связь проявлений болезни с психогенной ситуацией. Осложнение последней ведет к нарастанию симптоматики, некоторое разрешение — к обратному развитию [Лакосина Н. Д., 1970]. Тревога нарастает и спадает более постепенно.

По сравнению с аффективной заряженностью психогенно обусловленного обсессивно-фобического комплекса, сопоставимой по степени выраженности с кататимными образованиями, реакции, связанные с появлением фобий, возникающих на эндогенной почве, в значительней мере эмоционально нивелированы, а иногда даже носят парадоксальный характер.

Нарастание психопатических изменений — так называемая «психопатизация невротика» [Ушаков Г. К., 1978] — присуще динамике псевдоневрозов. У большей части этих больных с годами усиливаются психастенические проявления — психическая ригидность, сопровождающаяся обстоятельностью и тугоподвижностью мышления, утрированный педантизм, гипертрофированное стремление к чистоте и порядку. В других случаях на первый план выступают истерические черты — демонстративность, капризность, стремление вызвать сочувствие окружающих. Если при невротических развитиях видоизменение клинической картины ограничивается симптоматикой того же ранга, но типичной для психопатий [Ушаков Г. К., 1978; Жуков В. Г. и др., 1983], иными словами — усугублением психастенических и истерических патохарак-терологических черт, то структура психопатических проявлений при псевдоневрозах имеет более широкий спектр. Среди них (особенно на поздних этапах развития псевдоневроза) отчетливо выступают девиации шизоидного круга.

Своеобразие аффективных разрядов, аутизм и чудаковатость в случаях псевдоневрастении, наблюдающейся у больных шизофренией, отмечал A. Kronfeld (1928). Сохраняя длительное время стеничность и активность в работе, пациенты, обнаруживающие признаки псевдоневроза, становятся все более замкнутыми, с годами их интересы все более ограничиваются проблемами собственного здоровья. Утрачивается былая тонкость и деликатность в отношениях с людьми. В общении с родными превалирует холодность, доходящая до жестокости — некоторые становятся домашними тиранами, стремятся перестроить жизнь семьи на свой лад, не считаясь ни с чем заставляют родственников обслуживать себя, выполнять малейшие прихоти. Четкая квалификация обнаруживающихся в этих случаях негативных расстройств принадлежит А.

Н. Бунееву (1929), который подчеркнул их тесную связь с эндогенным процессом. Об этом в первую очередь свидетельствуют такие нарастающие с годами изменения, как интровертированность, эгоцентризм, эмоциональное обеднение.

Вопрос о возможности первичного возникновения шизофрении в старости представляется сложным. Как известно, Е. Kraepelin (1898) описал выделенное им заболевание как «раннее слабоумие», возникающее в молодом возрасте, и этот факт определил отношение к возможным возрастным рамкам шизофрении. Этому способствовало также в дальнейшем представление о первичном расстройстве мышления (расщепление психики по Е. Bleuler, 1911; интрапсихическая атаксия по Е. Stransky, 1903), которое плохо соотносилось с возможными отклонениями мышления в старости. Наблюдаемая в этом возрасте тенденция упрощения сложного, сращение с непосредственным и реальным окружением занимает противоположное положение в сравнении с шизофреническими нарушениями мышления.

Однако и на первых этапах становления учения о шизофрении рядом авторов не исключалась возможность его первичного возникновения в старости. В России об этом писали В.А. Муратов (1910) и Н. Бернштейн (1912). В дальнейшем шел неуклонный процесс расширения возрастных рамок этого заболевания. М. Bleuler (1943) относил к шизофрении психоз, возникающий после 40 лет, при условии отсутствия органических знаков и наличия симптоматики, не отличающейся от той, когда это заболевание возникает в молодом возрасте. Подобный принцип не предусматривает возможность верхней возрастной границы вообще. W. Janzarik (1957), приводя описания шизофрении, возникшей в позднем возрасте, заключил, что если в этом возрасте находят психопатологические феномены, которые обычно называют шизофреническими, тогда и болезнь должны называть шизофреническим психозом. Подобное решение вопроса, в соответствии с традициями клинической нозологии, едва ли может вызвать принципиальные возражения с учетом современного состояния наших знаний. Такой подход, естественно, не исключает возможных ошибок с определением возраста начала шизофрении за счет скрытого проявления болезни в ранние годы.

В картине поздней шизофрении можно видеть все известные по ранним возрастным периодам клинические психопатологические феномены, ту же степень остроты их проявлении, те же формы течения. Психическое старение, его выраженность, темп развития неравномерны и это составляет тот фон, на котором развивается заболевание. Динамика и исход поздней шизофрении зачастую определяется не закономерностями, присущими этому заболеванию, а возрастным ограничением физических и психических сил старого человека, нарастающим неуклонно, но подверженным неожиданным колебаниям.

ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНАЯ ФОРМА ПОЗДНЕЙ ШИЗОФРЕНИИ. Эта форма с непрерывным течением встречается в два раза реже, чем форма с приступообразным течением. Начало заболевания этой формы шизофрении обычно постепенное. Бредовая настроенность на первых этапах не носит характера чего-то чуждого и непонятного для больного. Бредовые высказывания эпизодичны, мало связаны между собой и часто имеют бытовой характер. Положение меняется со времени присоединения галлюцинаций. Обычно именно этот период оценивается как начало заболевания. Слуховые галлюцинации скоро приобретают характер стойкого галлюциноза и в дальнейшем симптоматика психоза определяется преобладанием галлюцинаторных расстройств. Симптомы психического автоматизма или предшествуют, или возникают одновременно с галлюцинациями. Эти симптомы достаточно явно проявляются у пожилых больных. Содержание бредовых идей воздействия имеет обычную тематику: это идеи гипнотического воздействия, космические, телевизионные, лазерные лучи и т. д. Эти переживания обычно одномерны: не обнаруживается какого-либо стремления со стороны больного дать этим переживаниям какое-либо объяснение, в последующем не наблюдается видоизменения или усложнения этой симптоматики. Тематика первых этапов обладает особой устойчивостью и на отдаленных этапах болезни: больные оперируют примерами и «фактами», относящимися к началу заболевания. Течение болезни отличается довольно монотонной и однообразной картиной. Галлюцинаторная симптоматика особенно устойчива. Уже на первых этапах обнаруживается связь галлюцинаторных переживаний с конфабуляторными. Сведения о каком-либо конкретном событии, составляющие содержание вербальных галлюцинаций, перерабатываются в представление о событии действительно бывшем. Разграничение этих психопатологических феноменов тем труднее, чем старше возраст. Основное содержание переживаний — идеи преследования. Цели и участники этого преследования представляются больному довольно расплывчато. Обычно это смесь идей бытового притеснения с нечеткими, представлениями о том, что это имеет какое-то отношение к государственным или мировым событиям.

Парафренная симптоматика в той или иной степени присутствует с начала появления параноидных идей в виде представления об особом значении собственной личности или любовного бреда. В последнем случае чаще всего бывают рассказы о далеком и неясном покровителе, который симпатизирует и оказывает знаки внимания со стороны. Со временем больные становятся бездеятельными и безынициативными, в больничном отделении они не заметны. Однако и на отдаленных этапах не обнаруживается признаков органической деменции, состояние определяется галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, которая приобретает все более фрагментарный и отрывочный характер.

ПОЗДНЯЯ ШИЗОФРЕНИЯ С ПРИСТУПООБРАЗНЫМ ТЕЧЕНИЕМ. Эта форма протекает в виде очерченных приступов, содержанием которых могут быть состояние тревожно-бредовой депрессии или острый бред преследования со страхом и кататонической симптоматикой. Наконец, приступ может проявиться пышными парафренными образованиями.

Состояния тревожно-бредовой депрессии обычно возникают остро. Иногда приступу предшествует этап, характеризующийся неопределенной тревогой, чувством приближающейся беды. На этом фоне быстро развиваются бредовые идеи преследования, осуждения, виновности, иногда нигилистические идеи. Однако какого-либо развития эти идеи не получают. В некоторых случаях симптоматика утяжеляется, присоединяются кататонические явления в виде острого возбуждения или заторможенности с онейроидными включениями. Продолжительность приступа от нескольких месяцев до 2 лет. На стадии обратного развития наибольшей устойчивостью обладает депрессивная симптоматика, которая в той или иной степени обнаруживается и во время ремиссии, когда обычно отсутствует критика к прошлым переживаниям, легко возникают нечеткие состояния тревоги. Повторные приступы близки по структуре, но в течение приступа выявляется новая симптоматика: единичные галлюцинации, неразвернутые бредовые идеи. Клиническая картина от приступа к приступу как бы более «шпзофренизируется».

Острые бредовые психозы с идеями преследования, симптоматикой Кандинского — Клерамбо, кататоническими включениями оказываются чаще прогностически неблагоприятными. Острое возбуждение резко истощает и изнуряет пожилого больного, даже незначительное соматическое осложнение может оказаться роковым. Начало заболевания острое со страхом, растерянностью, почти сразу присоединяются вербальные галлюцинации, явления психического автоматизма. Кататоническая симптоматика выступает в виде недоступности, негативизма. Иногда на этой стадии можно наблюдать симптомы восковой гибкости. Состояние в некоторых случаях достигает стадии онейроидного помрачения сознания. Каждый из этапов, все психотические проявления отличались неразвернутостью, малопродуктивностью. Несмотря на наличие сложной психопатологической симптоматики, весь облик больного являет нам образ слабого, нелепого и жалкого старика.

Острые парафренные состояния в рамках поздней шизофрении наиболее впечатляющий пример бредообразования в старости. Эта форма всегда обращает на себя внимание благодаря яркому и пышному бреду на фоне умеренно повышенного настроения. Особое значение позднего возраста для парафренного бредообразования отмечено давно.

Заболевание обнаруживается как бы случайно уже в развернутом виде. Выясняется, что больные уже давно испытывают вербальные галлюцинации и полностью погружены в свои бредовые переживания. Содержанием бреда являются идеи собственной значимости, знатного родства, любовный бред. Идеи преследования отражают активность завистников и соперниц. Любовно-эротическая тематика, как и другие бредовые построения, сложной разработки не получает. В памяти прочно удерживаются детали и примеры первых этапов заболевания, дополняющихся новыми мелкими подробностями, впоследствии детали путаются, сдвигаются во времени. Зачастую содержание бреда отражает представление о конкретном положительно воспринимаемом больном событии прошлого. Подобные конфабуляторно-парафренные построения сохраняются длительное время. Парафренные психозы наблюдаются обычно в старших возрастных группах, близких к заключительным периодам жизни. Это зачастую и определяет дальнейшую судьбу больных. Однако мы имели возможность длительное время наблюдать больных, выздоровевших и вернувшихся к своей обычной деятельности после перенесенного парафренного приступа поздней шизофрении.

Приведенные краткие описания клинических вариантов и типов течения поздней шизофрении демонстрируют положение о том, что в старости можно видеть те же формы этого заболевания, что и в молодые годы. Особенности клинических проявлений поздней шизофрении выражаются в первую очередь упрощением, сужением объема, уменьшением масштаба переживаний, тем более заметных, чем старше возраст больного. Бредовые сюжеты предстают здесь более мелкими по содержанию, чем в молодом возрасте. Примеры, которыми оперируют больные, немногочисленны, бредовая фабула лишена размаха, нет большого числа действующих лиц. Больные не испытывают потребности связать воедино свои разрозненные, фрагментарные бредовые переживания. Наряду с основной линией бреда выявляются отдельные включения чаще в виде идей ущерба. Такие включения можно видеть и в картине тревожно-бредовой депрессии, несмотря на типичную в данном случае наклонность к «громадности» переживаний. Сам депрессивно-параноидный синдром утрачивает сложность и многомерность, типичные для него в молодом возрасте, и приобретает каркасное, схематичное выражение. Те же особенности характеризуют расстройства восприятия, где кроме перечисленных выше типичных черт можно видеть конфабуляторную переработку обманов восприятия вплоть до полного слияния этих синдромов на заключительных стадиях болезни. За счет разрыхления и утраты связей между отдельными сторонами психопатологического образования, упрощения его, а с другой стороны, за счет наклонности к учащению добавочных включений картина поздней шизофрении отличается от шизофрении, возникающей в ранние возрастные периоды. С учетом этих особенностей понятны трудности распределения клиники и течения поздней шизофрении по схемам и рамкам, принятым для шизофрении вообще. Э. Я. Штернберг (1983) отмечал, что классическое приступообразное течение шизофрении, возникшей в старости, в 34% переходит в непрерывное.

Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998

Психиатрия. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. М.: Медицина, 2002

Руководство по психиатрии/ под ред. А. В. Снежневского. М.: Медицина, 1983

Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование./ Под ред. А.В. Снежневского. М.: Медицина, 1972

xreferat.com

Особая форма шизофрении

47. Шубообразная форма шизофрении, особые формы шизофрении

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения.

Шубообразная шизофрения – самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообразно-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения – непрерывного и периодического.

В инициальном периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых по отношению к перманентной симптоматике расстройств.

Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы.

Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Большинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.

Особые формы шизофрении. Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возникновении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро – по типу озарения, у других постепенно – на основе предшествующих сверхценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизофрении обладают значительным сходством с паранойяльным этапом параноидной шизофрении, описанным выше.

Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследования, физического недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом.

Патологические идеи прогрессируют крайне медленно. Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде резидуальных или инкапсулированных (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей. Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда.

Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения возникают подъемы температуры тела до 38–40 °C длительностью до 2 недель. Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов.

www.nnre.ru

Рекуррентная шизофрения. Особые виды шизофрении

Рекуррентная или периодическая шизофрения

Проявляется психотическими приступами разной длительности (от нескольких дней до ряда лет), с различными нарушениями (аффективными, бредовыми, онейроидными, кататоническими) и ремиссиями достаточно высокого качества, т. е. интермиссиями. Число приступов может достигать 3–4 и более, у трети больных бывает по одному приступу в течение всей жизни. Встречаются пациенты, у которых приступы однотипны, т. е. протекают по типу клише, у других больных приступы разнообразны, возникая с тенденцией к их редуцированию. Приступы могут возникать с определенной регулярностью (например, в критические периоды жизни, в одно и то же время года) или без таковой, особенно если их появление провоцируется разного рода обстоятельствами (роды, стрессы, травмы и др.). По-видимому, чаще заболевают индивиды с тимопатическим складом характера, нежели с шизоидным.

В инициальном периоде болезни наблюдаются вегетосоматические расстройства, аффективные колебания, нарушения сна и сновидений, эпизодические нарушения самовосприятия (например, чувство сумасшествия). Аффективные колебания могут приобретать столь выраженный характер, что их можно расценивать как признак начала активной стадии болезни. Инициальный период длится от нескольких недель до ряда месяцев.

Активная стадия болезни представлена острыми психотическими приступами. Приступы развиваются поэтапно, их развитие может остановиться на любой стадии, и соответствующие нарушения определяют характер или тип приступа. Развернутый приступ характеризуется проявлениями кататонии и онейроида — это приступ онейроидной кататонии. Часто именно с таких приступов начинается активный период болезни, это происходит в возрасте от 17 до 25 лет. Кататонические нарушения представлены ступором (обычно субступором) и возбуждением, во время которого пациенты совершают не понятные наблюдателю, странные действия.

Онейроид представлен в диапазоне от иллюзорно-фантастического до фрагментарного (последний наблюдается относительно редко). Развитие приступа может остановиться на этапе с явлениями парафрении — это приступ острой парафрении. Нередко развитие приступа прекращается с появлением чувственного бреда, когда на первый план выступают бред инсценировки, антагонистический бред, бред положительного или отрицательного двойника. Нередко им сопутствуют явления психического автоматизма — это аффективно-бредовый приступ. В ряде случаев симптоматика приступа бывает ограничена депрессией с персекуторным бредом — депрессивно-параноидный приступ.

Именно такие приступы отличаются тенденцией к длительному течению. Наконец, достаточно часто приступы характеризуются в основном аффективными нарушениями — манией и депрессией. В аффективных нарушениях обычно отсутствует классическая триада признаков: встречаются смешанные состояния, бывают сдвоенные фазы или последних может быть больше — это аффективный приступ. Положительная динамика активного периода представлена указанной последовательностью чередования приступов, негативная динамика — напротив, усложнением повторных приступов.

В резидуальном периоде болезни может не быть никаких остаточных нарушений и изменений личности. В ряде случаев, однако, происходит постепенное накопление дефицитарной симптоматики. У таких пациентов выявляются некоторое снижение активности, ограничение контактов с окружающими, признаки нажитого психического инфантилизма либо чрезмерная озабоченность состоянием психического здоровья, дисгармония личности редко достигает той степени, при которой возникает опасность постпроцессуального патологического развития личности.

Рекуррентная шизофрения по МКБ-10 кодируется шифром G20.х3. Что касается кодирования отдельных приступов болезни, то ситуация здесь сходна с той, о которой упоминалось в описании шубообразной шизофрении.

Лечение заболевания сводится в основном к купированию его приступов. При этом предпочтение отдается препаратам с выраженным седативным действием (тизерцин, аминазин, хлорпротиксен, азалептин, феназепам). Антипсихотики (галоперидол, стелазин, рисполепт и др.) назначаются большей частью в тех нередких случаях, когда расстройство «застывает» на этапах острого параноида или острого фантастического бреда; если на первый план выступают аффективные расстройства, что обычно бывает на этапе выхода из острого психотического состояния, назначаются антидепрессанты, антиманиакальные препараты, нормотимики. Широко используются «стрессовые» методы терапии, в первую очередь ЭСТ. С целью профилактики приступов рекомендуют прием превентивных средств, из которых более эффективными считаются карбамазепин и верапамил. Очень важны психокоррекция, психотерапия, помощь социального работника — это существенно расширяет возможности пациентов сохранить трудовые, семейные и дружеские отношения.

Особые формы шизофрении

В отечественной классификации фигурируют и такие формы шизофрении, как вялотекущая, атипичный затяжной пубертатный приступ, паранойяльная и фебрильная.

1. Вялотекущая шизофрения. Протекает непрерывно и с периодическими обострениями симптоматики или в виде приступов разной, нередко большой длительности. Активному периоду болезни предшествует длительный инициальный период, во время которого симптоматика носит как бы общий, малодифференцированный характер (нарушения сна, вегетативной регуляции, астения, эмоциональная нестабильность, раздражительность и т. п.). В активном периоде болезни симптоматика приобретает очертания, более предпочтительные для эндогенного заболевания. При этом весь активный период как бы пронизан «осевыми» симптомами, такими как навязчивости, нарушения самовосприятия, диссоциативно-конверсионные нарушения, сверхценные образования, аффективные расстройства. На этот стержень как бы нанизывается множество других нарушений, подчеркивающих именно эндогенный характер болезни (обрывы мысли, наплывы мыслей, аутизация, вычурные сенестопатии, аномальные и весьма необычные сновидения, странности в занятиях и увлечениях, резонерство, фантазирование, склонность к мистике, отрывочные обманы восприятия, чувство постороннего присутствия и мн. др.). Одновременно с этим наблюдается накопление дефицитарной симптоматики, которая преобладает на поздних этапах болезни и в резидуальном периоде.

В зависимости от того, какие из «осевых» нарушений преобладают, различают четыре варианта болезни.

Вялотекущая шизофрения с обсессивно-фобическими расстройствами. Активный период болезни начинается с того момента, когда на фоне тревожной субдепрессии возникают панические атаки разного типа, при этом их частота и длительность быстро увеличиваются, вскоре присоединяется комплекс страхов, который определяется термином «агорафобия». Далее проявляются другие страхи, сомнения, которые быстро обрастают защитными ритуалами, возникают контрастные навязчивости, навязчивое мудрствование. По мере развития болезни, с годами, навязчивости теряют прежнюю эмоциональную остроту, становятся все более нелепыми, абсурдными. Возникают, например, компульсии с тенденцией к самоповреждению или членовредительству. Пациенты не взывают о помощи, не осознают болезненность навязчивостей, они внутренне как бы срастаются с ними, поглощают их в свое сознательное Я. В этот период на первый план в клинической структуре выступают дефицитарные и психопатоподобные проявления ананкастического круга.

Вялотекущая шизофрения с явлениями деперсонализации. Наиболее драматичное проявление этого варианта болезни — разнообразные нарушения самоосознавания. Главным образом это инактивация самовосприятия и собственно деперсонализация. При инактивации самовосприятия утрачивается способность осознавать собственные эмоции, чувства, побуждения, потребности, ощущения тела, факт своего существования и т. д. При деперсонализации переживается отчуждение разных сторон своего Я и даже собственное Я воспринимается как нечто постороннее, принадлежащее кому-то другому, нередко наблюдаются и признаки апперсонализации, когда в структуру Я включаются явления, находящиеся за пределами Я. С указанными нарушениями самовосприятия связан целый ряд других симптомов: нарушение восприятия времени, переживание расщепления Я, феномены «уже» и «никогда не» виденное, пережитое, криптомнезии и др. При вялотекущей шизофрении дело заканчивается т. н. дефектной деперсонализацией или переживанием неполноты, обеднения, огрубения своего Я. При этом пациенты как бы демонстрируют свою несостоятельность и добиваются лечения, которое могло бы восстановить «деятельность мозга».

Вялотекущая шизофрения с истерическими проявлениями. При этом заболевании на фоне разных расстройств (фобии, компульсии и другие навязчивости, сенестопатии, ипохондрические симптомы) явно выделяются явления истерической диссоциации и конверсии. Ряд конверсионных нарушений составляют функциональные парезы, параличи, выпадения чувствительности, афония, астазия-абазия, сурдомутизм и др. Среди диссоциативных нарушений доминируют истерические психозы с измененным в их начале сознанием и галлюцинациями воображения с «неземным» содержанием. Могут быть состояния ступора или возбуждения, истерические припадки и др. расстройства. В целом проявления истерии носят достаточно грубый, «махровый» характер, а психологические версии природы нарушений лишены убедительности и являются не более чем гипотезами. На заключительных этапах болезни все отчетливее проступают психопатоподобные нарушения и дефицитарные симптомы, свойственные шизофрении. В финале болезни пациенты приобретают облик одиноких чудаков, опустившихся и утративших связи с людьми и обществом.

Вялотекущая простая шизофрения. В начальном периоде болезни преобладает нарастающая дефицитарная симптоматика, свойственная шизофрении. В активном периоде болезни наблюдается своеобразная астения, которая скорее является нарушением самовосприятия; при этом выявляются также признаки анергической депрессии (с апатией, адинамией). Фазовые депрессии представлены мрачным настроением с ангедонией и явлениями отчуждения от объектов привязанности, а также сенестезиями и локальными сенестопатиями. Пациенты жалуются на неспособность к умственному напряжению, на рассеянность, наплывы, путаницу и обрывы мыслей, в итоге болезни формируются стойкий астенический дефект, эмоциональное обеднение, сужение круга интересов и побуждений. Тем не менее поведение пациентов остается в целом вполне адекватным, они сохраняют необходимые навыки в быту и несложные профессиональные навыки.

В диагностике вялотекущей шизофрении, принимая во внимание всю важность продуктивной симптоматики, решающее значение имеет выявление типичной для шизофрении дефицитарной симптоматики (аутизация, эмоциональное оскудение, обеднение чувств, снижение активности, признаки психической диссоциации, нарушения мышления и интеллекта). Странности в поведении, эксцентричность, чудаковатость, манерность, неряшливость и крикливость во внешнем облике, избегание контакта глаз, неадекватность выразительных актов существенным образом дополняют клиническую картину или структуру нарушений, которые характеризуют шизофрению. В МКБ-10 кодируется шифром G21.

При лечении вялотекущей шизофрении с навязчивыми явлениями наиболее эффективными препаратами являются кломипрамин, амитриптилин, а также флуоксетин, флувоксамин и сертралин. Стелазин, флуанксол, галоперидол, триседил, рисполепт, зипрекс более показаны в случаях сочетания обсессивно-фобических и негативных нарушений. Преобладание соматовегетативных расстройств над навязчивостями является основанием для того, чтобы сместить акценты в терапии на транквилизаторы. Для купирования панических атак используют клопиксол, рисполепт, альпразолам (ксанакс) и клоназепам (антелепсин). Более показаны транквилизаторы и при лечении на стадии резидуальных расстройств. В случаях, резистентных к психофармакотерапии, прибегают к ЭСТ.

В лечении пациентов с истериформными проявлениями шизофрении необходима терапия нейролептиками (азалептин, флуоксетин, рисполепт, терален, хлорпротиксен, галоперидол), включая препараты пролонгированного действия, в сочетании с транквилизаторами (феназепам, седуксен, элениум), а также антидепрессантами (амитриптилин, анафранил, паксил, пиразидол и др.). При стойких истериформных психопатоподобных проявлениях могут быть рекомендованы неулептил, рисполепт, азалептин, хлорпротиксен, стелазин в дозах, достаточных для коррекции поведения.

Вялотекущая простая шизофрения более чувствительна к нейролептикам с активизирующим действием, а также к препаратам, смягчающим дефицитарную симптоматику (рисполепт, зипрекс, стелазин, модитен-депо, флуанксол). Едва ли не труднее других поддается терапии вялотекущая шизофрения с нарушениями самоосознавания. Здесь могут быть использованы нейролептики (рисполепт, флуанксол, зипрекс), антидепрессанты широкого спектра действия (анафранил, амитриптилин), транквилизаторы (альпразолам, лоразепам, лексотан). На стадии дефектной деперсонализации чаще рекомендуют такие нейролептики, как терален, эглонил, флуанксол, стелазин; антидепрессанты типа флуоксетин, сертралин, а также ингибиторы МАО-А (моклобемид аурорикс).

В комплекс лечения вялотекущей шизофрении непременно включаются ноотропы (ноотропил, пирацетам, энцефабол, церебролизин, танакан, фезам, мексидол и др.), психотерапия, психокоррекция и социальная помощь.

Шизофрения в виде атипичного затяжного пубертатного криза. Имеется в виду одноприступный и относительно благоприятный в прогностическом плане вариант шизофрении, протекающий с характерными для юношеского возраста нарушениями, такими как синдром особых сверхценных образований, гебоидный синдром, синдром метафизической интоксикации и дисморфофобический синдром с психастеноподобными расстройствами.

Период инициальных проявлений болезни начинается в возрасте 12–15 лет. Характеризуется атипичными биполярными расстройствами настроения. Депрессия протекает с налетом дисфории, мания — с взбудораженностью и отсутствием стремления к контактам с окружающими. Могут возникать идеи физического недостатка, интересы смещаются в область отвлеченных проблем и обостренной рефлексии. Пациенты упрямы, конфликтны. Падает школьная успеваемость.

Активная стадия болезни приурочена к возрасту 16–20 лет. В этой стадии доминируют вышеупомянутые нарушения, возникающие в обрамлении нарушений сна, отрывочных обманов восприятия, обрывов мысли, явлений ментизма, рудиментов бреда отношения, воздействия, открытости и др. В последующие пять лет наблюдается постепенное редуцирование психических нарушений. На стадии резидуальных расстройств выявляется неглубокая степень негативных изменений. Различают следующие варианты приступов.

Гебоидный приступ. Первые признаки гебоидофрении появляются уже в инициальном периоде болезни. Добрые, открытые и прилежные до этого пациенты становятся грубыми, агрессивными, забрасывают важные дела, рвут связи с прежними друзьями, родителями и тянутся к теневым сторонам жизни. В активном периоде болезни поведение пациентов носит явно антисоциальный характер и выходит далеко за рамки физиологического негативизма. Больными как бы овладевает культ всего, что воплощает в себе самое низменное, грубое, жестокое и таит в себе разрушительное, как бы сатанинское начало. Светлая сторона жизни встречает у больных яростное противодействие. Они бросают дом, включаются в очень сомнительные компании, совершают правонарушения, начинают пить, курить, употреблять наркотики, предаваться грубым чувственным наслаждениям, половым извращениям, не зная ни жалости, ни сочувствия, ни угрызений совести. Пациенты лживы, расторможены, импульсивны, лишены самоконтроля и очень закрыты, с ними трудно наладить контакт или найти общий язык. Когда это удается сделать, то под внешней крайне неприглядной маской обнаруживается множество расстройств, таких как аффективные нарушения, патология сна и сновидений, обманы восприятия, бредовые идеи, сенестопатии и т. д.

Пациенты могут осознавать болезненный характер этих расстройств, но убедить их в необходимости лечения удается далеко не сразу. Некоторые пациенты говорят даже, что им нравится быть такими, они ничего в себе не желают менять, психическое здоровье в их глазах выглядит как некая ущербность. Такое состояние длится несколько лет, после чего появляются короткие ремиссии, в которых и поведение, и самочувствие возвращаются или приближаются к норме. Такие ремиссии знаменуют начало периода редукции психических нарушений, по завершении которого, а это происходит в течение 1–2 лет, наступает резидуальный период. Остаточные нарушения обычно сводятся к симптоматике ювенилизма с шизотимными проявлениями или к выраженной шизоидизации личности с чертами аутизма и чудаковатости.

Приступ с явлениями «метафизической интоксикации». Характеризуется сверхценными образованиями особого рода, которые не сводятся к одной только одержимости философией. Столь же однобоким и обычно малопродуктивным может быть увлечение психологией, причем пациентов особенно тянет к психоанализу Фрейда и юнгианству; религией, в первую очередь почему-то восточной, и псевдорелигиозными системами разных сект; изобретательством и решением сверхсложных физических и математических проблем; самосовершенствованием, закаливанием и другими подобными вещами, которые привлекают пациентов куда сильнее, чем реальные ценности здоровой жизни.

Начало болезни относится к возрасту 12–14 лет. Заболевают чаще подростки мужского пола. В этой фазе пациенты как бы ведут поиск объекта сверхценной увлеченности, перебирая одно занятие за другим: компьютер, спорт, поэзия, музыка и т. д. Часто выявляется при этом подавленность настроения. В активной стадии болезни пациенты уже целиком сосредоточиваются на одном каком-то занятии или увлечении, как правило, в ущерб учебе, обязанностям по дому, привязанностям к близким людям. Пациент, например, по 20 часов в сутки сидит за компьютером, почти не ест, недосыпает, не следит за собой и порядком в своей комнате, прекращает всякие контакты, не ходит на занятия в университет, не понимая при этом, что его увлечение граничит с фанатизмом или одержимостью и что существует многое гораздо важнее его, в общем-то, бесплодных занятий с компьютером.

Активная фаза длится до окончания пубертатного периода. Детальное обследование обычно выявляет у пациентов разнообразную патологию, о чем уже упоминалось. В возрасте 22–25 лет наступает период постепенного угасания сверхценной активности и редуцирования другой симптоматики. В резидуальной стадии болезни выявляются такие остаточные нарушения, как аутизация, склонность к чрезмерной регламентации распорядка жизни, резонерство, снижение уровня критического мышления, признаки психического, а иногда и физического ювенилизма. Сверхценная увлеченность иногда трансформируется в умеренную, вполне разумную и достаточно часто становится содержанием профессиональной деятельности пациентов.

Приступ с дисморфофобическими и психастеноподобными нарушениями. Данное заболевание берет начало в возрасте 11–13 лет. Начало болезни характеризуется появлением шизоидных и ананкастных черт, стертых биполярных аффективных расстройств и другой психопатологии. Обеспокоенность своим внешним видом еще не приобретает явно болезненного характера. Активная стадия болезни развивается к возрасту 15–18 лет. Она проявляется концентрацией внимания и переживаний пациентов в основном или исключительно на сильно преувеличенных и мнимых физических недостатках разного рода. Вся активность направлена на то, чтобы скрыть и устранить дефекты внешности. Преобладает подавленное настроение, могут быть суицидные тенденции, если пациенты приходят в отчаяние от бессилия справиться с бедой, которая представляется им ужасной и непоправимой.

Дисморфофобия часто превращается в дисморфоманию, а к последней присоединяются еще ипохондрические идеи, сенситивные идеи отношения, а иногда и истинный бред отношения с вербальными иллюзиями и галлюцинациями. Нередко возникают симптомы деперсонализации. К 22–23 годам относится появление первых признаков редукции болезненных явлений, а где-то на 25-м году устанавливается резидуальное состояние. Среди остаточных нарушений нередко выявляются субдепрессивные фазы, склонность к депрессивным реакциям, тревожность, мнительность, несколько преувеличенная забота о своем внешнем виде. Наблюдаются также признаки ювенилизма, аутизации, эгоцентризма, недостаточного самообладания. Обычно пациенты неплохо социализируются, но им часто не хватает инициативы и креативности.

По МКБ-10 заболевание в целом кодируется шифром G21.4 как психопатоподобный вариант вялотекущей шизофрении. Соответственно этому гебоидный приступ кодируется шифром G21.4, G60.2, вариант с метафизической интоксикацией — G21.4, G60.0, дисморфофобический вариант — G21.4, G60.6.

При лечении пациентов в активной фазе болезни из числа нейролептиков могут быть рекомендованы рисполепт, азалептин, клопиксол, зипрекс, а также галоперидол-деканоат, модитен-депо, клопиксол-депо. Из антидепрессантов могут оказаться более эффективными лудиомил, пиразидол, флуоксетил, флувоксамин, сертралин. С целью коррекции поведения полезно назначение неулептила. Для профилактики рецидивов в период медикаментозных ремиссий назначают финлепсин, препараты лития, депакин, верапамил. В течение всего активного периода необходимы назначение ноотропов (ноотропил, пирацетам, танакан, энцефабол, мемантин), а также психокоррекция, психотерапия, в том числе семейная.

3. Паранойяльная шизофрения. Это бредовый психоз с медленно развивающимся и существующим длительное время интерпретативным бредом персекуторного содержания, не перерастающим в психоз с галлюцинаторно-параноидными нарушениями. Заболевание возникает у индивидов с преобладанием параноидных черт характера, начинается в возрасте от 25 до 40 лет или остро, через «озарение» ложной идеей, а иногда с внезапным появлением галлюцинации памяти, либо постепенно, когда бред формируется на основе сверхценной идеи. В последующие годы идет интенсивная бредовая «работа»: все текущие впечатления и воспоминания переосмысливаются в контексте бреда преследования. В конце концов создается бредовая структура, с позиций которой пациент воспринимает свое прошлое, настоящее, а быть может, и будущее.

Спустя разные, порой очень длительные сроки (десятки лет) бредовая «работа» приостанавливается. Постепенно начинают угасать эмоциональная заряженность пациентов, снижаться бредовая активность в борьбе с мнимыми преследователями. Полностью бред в данном варианте болезни не исчезает. Бредовая личность лишь уходит со сцены. Здоровая личность в это время как бы оживает, постепенно восстанавливается, хотя и в неполном объеме — слишком много времени было упущено для ее нормального развития. Теперь она начинает контролировать поведение ситуации, обучаясь терпимому отношению к своему больному двойнику и обычно отчасти разделяя его бредовые установки.

Несколько иначе представляется хронический паранойяльный психоз с явлениями сверхценного бреда. Начало болезни относится, по-видимому, к пубертатному возрасту. Точно определить это бывает достаточно сложно, поскольку первые ее признаки нередко сливаются с паттерном аномальной личности и проявлениями болезненного развития. Итогом последнего становится формирование псевдопсихопатии с преобладанием параноидных качеств и склонности к продуцированию сверхценных идей, когда, например, увлеченность чем-то легко переходит в одержимость. Инициальный период болезни сменяется ее активной фазой в возрасте около 30 лет.

Некоторые из сверхценных идей, а их может быть две и более, перерастают в сверхценный бред. Содержание последнего может быть разным: это идеи ревности, болезни, особого происхождения и др. Как правило, поначалу это одна какая-то идея, в психологическом плане вроде бы понятная, имеющая некоторые основания. При ближайшем рассмотрении выясняется, однако, что основания эти довольно призрачны, но для патологического мышления пациента вполне достаточны. Важно, что механизм бредообразования запущен и исправно функционирует. Сверхценный бред постепенно расширяется, систематизируется, а его центральная идея обрастает другими бредовыми идеями, вполне вроде бы логичными. В результате монотематический бред сменяется сложной и политематической бредовой структурой. Схематически эта динамика развития бреда может выглядеть так.

Пациент с ипохондрическим бредом, разочаровавшись в медицине, разрабатывает собственную систему лечения и благодаря ей, «выздоравливает». Далее он может ее тиражировать. Всегда найдутся люди, которым такое лечение «помогает» (увы, даже у абсурдных идей находится немало сторонников). Когда таких людей становится очень много, пациент обретает в их глазах некую харизму и укрепляется в уверенности, что он гений или что-то в этом роде. Все, кто с ним в этом не согласен, для него «завистники», «враги», которые не прочь присвоить авторство мнимого открытия. Такое внимание льстит пациенту и питает его бредовую убежденность. Но когда «враги» слишком уж возбуждаются и начинают «порочить» его, распускать дурные «слухи», чинить всяческие «козни», терпению пациента приходит конец и он переходит в активное наступление, например с боевитостью сутяги затевает один судебный процесс за другим.

Спустя 15 лет и более активный период болезни сменяется фазой «затухания» бреда, длящейся от 3 до 10 лет (Мелехов, 1963). При этом пациенты то частично возвращаются в реальность, то ими вновь и всецело овладевает бред. Резидуальный период болезни проявляется или остаточным бредом («бредовая жизнь» в прошлом воспринимается безо всякой критики), или сверхценными образованиями того же содержания, что и бред активного периода заболевания, некоторые пациенты с головой погружаются в литературное творчество, обильную пищу для которого доставляют болезненные переживания прошлого и настоящего.

Паранойяльная шизофрения по МКБ-10 кодируется шифрами 22.0 (первый ее вариант) и 22.8 (второй вариант).

Пациенты с паранойяльной шизофренией могут представлять очевидную социальную опасность (как, например, ревнивцы) или доставлять окружающим немало проблем (как, к примеру, сутяги либо очень деятельные реформаторы, изобретатели, мистики, новоявленные пророки и мессии, способные индуцировать и увлекать за собой массы оголтелых почитателей). В целом же в ситуациях, не затрагивающих бред, пациенты более или менее адекватны. Кроме того, через много лет от начала болезни они не обнаруживают ярких или классических проявлений шизофрении. Причисление их к больным шизофренией вызывало поэтому и продолжает вызывать сомнения и дискуссии. Далеко не всегда появляются веские формальные основания для принудительной госпитализации и недобровольного лечения, что делает сами эти основания достаточно шаткими — слишком робко они защищают интересы общества и объективно страдающих от пациентов людей. Что касается эффективности лечения таких больных, то можно лишь сожалеть, что использование в терапии современных психотропных средств не приносит сколько-нибудь утешительных результатов.

4. Фебрильная шизофрения. Имеются в виду лишь приступы онейроидной кататонии при рекуррентном и шубообразном течении шизофрении с подъемом температуры и появлениям ряда соматических расстройств. Подъем температуры при кататоническом возбуждении может не превышать 38°С, при кататоническом ступоре и субступоре температура поднимается до 39–40°С. Температурная кривая нетипична для какого-нибудь соматического или инфекционного заболевания.

В отдельные дни температура вечером может быть ниже, чем в утренние часы. Лихорадочный период приступа длится в пределах нескольких, чаще 1–2, недель. Прогноз приступов неблагоприятен, если появляется картина аментивноподобного, некоординированного двигательного возбуждения или возбуждения с хореиформными гиперкинезами. Крайне неблагоприятным признаком А.С.Тиганов считает появление симптома карфологии (обирания), в таких тяжелых случаях к высокой температуре присоединяются множественные кровоподтеки, гипертоксическая картина крови, трофические нарушения, землисто-желтушный цвет кожных покровов, а также появление пузырей с серозным содержимым, чаще в области локтевых сгибов, пяточных костей и крестца. Пузыри приобретают затем вишнево-красный цвет, лопаются, оставляя за собой эрозивную и плохо заживающую поверхность. Наступает декомпенсация имеющейся соматической патологии.

При рекуррентной шизофрении фебрильные приступы являются обычно манифестными, первыми. Возможно повторение приступов. При этом каждый последующий фебрильный приступ протекает легче, чем предыдущий, и в плане психопатологии, и в том, что касается температуры и соматического состояния. При шубообразной шизофрении фебрильными могут быть как манифестные, так и повторные приступы. Если такие приступы повторяются, то их тяжесть не зависит от кратности. Другое отличие от периодической шизофрении состоит в том, что часто обнаруживается диссоциация между уровнем подъема температуры и тяжестью соматического состояния; это касается фебрильных приступов шубообразной шизофрении, протекающих с кататоническим возбуждением и кататоническим субступором. Обычно фебрильные приступы не меняют стереотип последующего течения ни периодической, ни шубообразной шизофрении.

Лечение фебрильных приступов очень важно начинать в первые дни их развития. Из нейролептиков показан только аминазин (до 300–400 мг в сутки) в течение 2–4 месяцев. Обязательно назначение кордиамина, витаминов С и группы В, антигистаминных препаратов (димедрола и др.). Может быть полезным добавление к аминазину седуксена (в/м или в/в до 30 мг в сутки), особенно в лихорадочный период, а при температуре 38°С и выше — амидопирина и прикладывание льда на область сонной артерии, а также в паховую и подмышечную области. Аминозинотерапия может сочетаться с ЭСТ (3–4 сеанса один раз в день); доза аминазина при этом снижается до 150–200 мг в сутки, а после окончания курса ЭСТ повышается до 300–350 мг в сутки. При появлении признаков отека мозга лечебный комплекс расширяется за счет назначения спазмолитиков (но-шпа, эуфиллин), мочегонных средств (фуросемид по 20–60 мг в/в струйно, медленно 1–2 раза в сутки), литической смеси (изотонический раствор хлорида натрия 500 мл, к которому добавляют 50 мл 0,5% новокаина, 2 мл 1% димедрола и 10 мл 5% аскорбиновой кислоты) — А.С.Тиганов, 1982. В случаях неэффективности аминазинотерапии и тем более появления осложнений (коллаптоидные состояния, тахикардия) и ухудшения состояния с резким падением мышечного тонуса, а также развития оглушенности сознания назначается ЭСТ. Она проводится в интенсивном режиме (1–2 сеанса в день), а спустя 2–3 суток, после нормализации температуры — по одному сеансу через день с общим числом от 3 до 12. После окончания ЭСТ переходят на прием транквилизаторов, а также (с осторожностью!) рисполепта по 2–4 мг в день. Одновременно проводятся коррекция кислотно-щелочного равновесия с метаболическим ацидозом, нормализация гемодинамики (введение полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза). Там, где это возможно, проводятся гемосорбция, плазмаферез. В некоторых клиниках при лечении фебрильных приступов ограничиваются экстракорпоральной дезинтоксикацией, не прибегая при этом к назначению нейролептиков.

psyclinic-center.ru