Психологическая помощь при психических расстройствах

Психотерапевтическая помощь при психических расстройствах

Психотерапевтическая помощь больным, страдающим психическими заболеваниями имеет свою специфику. На основании современных исследований доказана очень важная роль психофармакотерапии в поддержании ремиссионного состояния и предотвращения рецидивов. С другой стороны ясно, что поддерживающее лечение, не дает гарантий невозможности рецидирования. В определенной части случаев оно только как бы отодвигает время их наступления, сдерживая темп естественного течения болезни. Например, под влиянием психофармакологического лечения бредовые синдромы становятся в известной мере доступными психологической коррекции, что дает возможность использовать психотерапию даже при лечении бредовых больных.

Таким образом, фармакотерапевтические и психо- социотерапевтические методы преследуют единую цель — выздоровление больного человека.

Практика показывает полную бессмысленность сопоставления, а тем более противопоставления биологической терапии и психотерапии. Хотя психотерапию следует начинать как можно раньше, необходимо учитывать стадию болезни и фазу лечения. Очевидно, что в острой стадии преимущество находится на стороне биологического лечения, в то время как на последующих этапах восстановительной терапии большее значение приобретает психотерапия.

Психотерапия при шизофрении является вспомогательным, но, тем не менее, весьма необходимым средством. Ее значение возрастает по мере выхода из острого психотического состояния. При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотропными средствами регулярная психотерапия может оказаться даже решающим фактором в предотвращении рецидивов и опасных действий больных, например суицидов.

При острой полиморфной шизофрении необходимы каждодневные успокаивающие беседы с больным. В простых словах доброжелательным и сочувственным тоном больному надо неоднократно повторять, что его переживания — следствие болезни, что необходимо лечение, вселять уверенность в выздоровление и возвращение домой.

При параноидной шизофрении и паранойе рекомендуется в беседах отвлекать больных от болезненных переживаний, не пытаясь их разубедить. Лишь когда с помощью психотропных средств начинается дезадаптация бреда, надо пытаться способствовать критической переработке болезненных переживаний. При простой форме на фоне действия активирующих нейролептиков можно стараться вовлечь больного в групповую психотерапию, особенно в занятия коммуникативным тренингом — элементарным общением в быту.

При вялотекущей шизофрении всегда необходима индивидуальная психотерапия. Возможность раскрыть переживания и получить сочувствие врача обычно дает больному, хотя и временное, но заметное облегчение. При установившемся контакте такие больные периодически сами испытывают потребность хотя бы в кратком общении с врачом. Смена врача нередко ими переживается тяжело. При улучшении состояния надо попытаться вовлечь больного в групповую психотерапию.

При шизоаффективных психозах психотерапевтическая тактика зависит от фазы. В маниакальной фазе продолжительный разговор возбуждает больного — беседы с ним должны быть краткими. Лишь при успокоении надо стараться объяснить больному болезненную природу его состояния, предупредить о возможных депрессиях в будущем и убедить в необходимости длительного поддерживающего лечения. При депрессиях психотерапия особенно важна. Ежедневно спокойно и неторопливо надо ободрять больного, опровергать его депрессивные высказывания, даже когда он отвергает эти опровержения или кажется безучастным. Нельзя делать попытки развеселить больного — это может лишь ухудшить состояние. На выходе из депрессии надо способствовать ее критической оценке и вселять оптимистическое отношение к будущему.

Bechter К. (1992) предложил схему поэтапной реабилитации больного шизофренией в ходе психотерапевтической работы.

На 1-м этапе реабилитационного процесса симптоматика заболевания очень остра. Часто происходит усиление когнитивных нарушений; возникает гремучая смесь из мотивационных нарушений и побочных действий лекарств, например, усиление внутренней тревоги, беспокойства при лечении нейролептиками. Целью этого этапа является стабилитация.

На 2-м этапе идет непосредственно групповой психотерапевтический процесс, целью которого является развитие «свободных сил» больного.

3-ий этап — это подготовка к «освобождению» больного. Принимается решение, когда выход больного в социум будет наиболее осознанным.

Некоторые авторы считают [Graessner D., 1995] признаком шизофрении наличие «полной или недостаточной управляемости» (Steuerbarkeit). Эта «неуправляемость» относится и к процессам восприятия, обработки переживаний, к коммуникативным процессам, в частности к способности устанавливать социальные связи, и к телесным реакциям. Авторы не ограничивают свободу различных психотерапевтических подходов.

Другие авторы [Coursey R., 1989] понимают шизофрению как биологическое искажение определенных аспектов человеческого сознания и предлагают в связи с этим пересмотреть альтернативные подходы в групповой психотерапии.

psy-therapy.ru

Психологическая помощь при суициде, попытке суицида и суицидальном поведении

По данным ВОЗ в мире каждые 40 секунд совершается один суицид, а ежегодно происходит всего более 800 тысяч суицидов. При этом мужчины совершают суициды вдвое чаще, чем женщины, а женщины в четыре раза чаще совершают покушения на самоубийства, чем мужчины.

Если у вас или близкого человека возникло ощущение, что не стоит жить, появились мысли о самоубийстве — скорее обратитесь за помощью к специалистам.

В России ежегодно происходит в среднем 19,5 случаев суицида на каждые 100 тысяч жителей страны, но ситуация сильно различается по регионам: если в Москве совершается в среднем от 4 до 6 суицидов на каждые 100 тысяч жителей, то в Сибири и на Дальнем Востоке происходит более 30, а на Алтае, в Бурятии, Туве и Ненецком автономном округе и на Чукотке — более 60 случаев суицида на каждые 100 тысяч человек.

Эти показатели могли бы быть намного ниже, если бы родственники людей, которые предпринимают попытки совершения суицида, своевременно заметили психологические проблемы своих близких и обратились за психологической помощью к специалистам. Несмотря на то, что по статистике только одна из 20 попыток самоубийств заканчивается смертью, нельзя слепо надеяться, что суицидальное поведение не приведет к трагическому концу.

Какое поведение считается суицидальным

Большинство попыток самоубийств у взрослых являются следствием серьезных психических расстройств — глубокой депрессии, шизофрении, биполярного расстройства, деменции, психопатии и других психических патологий. У подростков попытки суицида чаще всего бывают спровоцированы желанием привлечь к себе внимание. Независимо от того, что заставило человека задуматься о суициде, стремление наложить на себя руки происходит не сразу: им всегда предшествует определенный период времени, в который поведение человека из обычного становится суицидальным.

Суицидальное поведение отличается следующими признаками:

  • Несвойственная ранее усталость, вялость, безразличие или внезапное спокойствие.
  • Хронические нарушения сна, бессонница, потеря аппетита, психологические проблемы.
  • Тревожность, агрессия, страх, нарушение психологического равновесия.
  • Пренебрежительное отношение к своему внешнему виду.
  • Разговоры о суицидах и о смерти, повышенный интерес к случаям суицида, посещение сайтов с описаниями самоубийств.
  • Употребление алкоголя или наркотиков.
  • Приобретение средств, которыми можно совершить суицид (огнестрельного оружия, медикаментов и т.п.).
  • Предыдущие или недавние попытки совершения суицида.
  • Случаи суицида в семье или в близком окружении.
  • Наследственная предрасположенность к депрессии или психическим расстройствам.
  • Психологическая помощь при суицидальном поведении

    Своевременная психологическая помощь при суицидальном поведении поможет не только предотвратить суицид и сохранить жизнь пациенту, но и выяснить причины, вызвавшие такое поведение. Если вы заметили в поведении кого-то из ваших близких психологический дисбаланс, описанные выше признаки или другие психологические отклонения, не теряйте времени и срочно обращайтесь за психологической помощью к психотерапевту. Чем раньше вы обратитесь за консультацией, тем легче и быстрее можно будет скорректировать поведение пациента и вернуть его к нормальной жизни. Психологическая помощь специалиста в данной ситуации заключается в ранней диагностике психосоматических заболеваний, нервно-психических расстройств и психических отклонений, обуславливающих суицидальные мысли и поступки, выяснение причин, которые могут привести к суициду, коррекция выявленных расстройств и связанных с ними психологических проблем с поведением.

    Суицидальный риск бывает особенно высоким в тех случаях, если в прошлом пациент уже проходил лечение от психического заболевания, если у него раньше уже были намерения суицида или в прошлом он когда-либо отказался от лечения психиатрического заболевания или прервал его. Риск возрастает также при рецидивах психического заболевания и критических перемен в жизни такого пациента.

    Суицидальное поведение подростков

    Особенно важна своевременная психологическая помощь при суицидальном поведении подростков. Нельзя забывать, что в подростковом возрасте психологические мотивы, толкающие подростка к самоубийству, могут быть совершенно незначительными с точки зрения взрослых и абсолютно неадекватными относительно размера проблемы. Такие «трагедии» как двойка и угроза наказания за нее, жестокая шутка или издевательство сверстников, запрет родителей на дружбу с каким-то определенным человеком или на пользование интернетом могут резко изменить поведение подростка и привести его к импульсному решению совершить суицид.

    Оценить тревожные психологические отклонения в детском и подростковом возрасте без помощи психологом или психотерапевтов довольно сложно: дети часто смешивают игру и реальную жизнь, и суицидальные намерения могут остаться незамеченными. Нужно помнить, что в группу риска входят подростки из неблагополучных семей, дети с эмоциональной неустойчивостью и повышенной внушаемостью, склонные к импульсивным и необдуманным поступкам, а также подростки, употребляющие алкоголь, наркотики и другие токсические вещества. Склонность родителей к депрессиям, психозам и другим психическим расстройствам также повышает вероятность суицида у подростка. Плохие отношения с родителями также увеличивают вероятность появления суицидальных настроений. Есть и еще один важный фактор, провоцирующий у подростков психологическую неуравновешенность и опасные психологические изменения — это интернет-зависимость. Если подросток практически перестал общаться с «реальными» друзьями и целыми днями сидит в интернете, это очень тревожный сигнал. Интернет-зависимость сродни наркотической зависимости и также может довести подростка до непоправимой трагедии.

    Есть один очень важный момент: зачастую подростки воспринимают смерь нереально — не как конец жизни, а просто как переход в другое состояние, как сон, после которого можно проснуться и снова вернуться к жизни. Есть и еще один важный фактор, с которым необходимо считаться: суицидальное поведение у подростков заразительно. Если кто-то из молодежных кумиров, друзей или знакомых совершает суицид, это часто провоцирует всплеск суицидальных настроений у целой группы молодежи, и в результате может произойти целый ряд трагедий, обусловленных групповым поведением.

    Если подросток начинает проявлять агрессию, замыкается в себе, теряет аппетит или перестает следить за своей внешностью, если он слишком долго сидит в интернете — это признак того, что пора обратиться к помощи психолога. Опасными признаками являются также нелюдимость подростка, отсутствие у него друзей, правонарушения, участие в неформальных группировках, неосознанные стремления причинить себе боль (грызет ногти и пальцы, выдергивает волосы, часто появляются порезы, царапины и ушибы), а также склонность к безрассудному риску — например, чрезмерное увлечение экстремальными видами развлечений. Осложнить ситуацию может сложная обстановка в семье (развод родителей, появление отчима или мачехи, конфликты между родителями или близкими родственниками и т.п.).

    Признаки того, что у подростка начинает формироваться суицидальные наклонности, могут быть следующими:

  • Пассивность и безразличие к происходящему.
  • Низкая самооценка, неудовлетворенность собой, своим положением среди сверстников и своим внешним видом.
  • Неумение найти себе интересное занятие или увлечение.
  • Психологические или эмоциональные нарушения: неуравновешенность, агрессивность, импульсивные поступки, психологический дисбаланс
  • Психические нарушения: депрессии, навязчивые идеи, фобии и т.п.
  • Мрачные настроения, трагические мысли, разговоры о смерти, повышенный интерес к смертям и трагедиям в кино, литературе и новостях.
  • Негативная оценка настоящего и пессимистические настроения относительно будущего
  • Социальное отторжение (отсутствие друзей в школе, плохие отношения с родителями, издевательства сверстников и т.п.).
  • Трудности с концентрацией внимания, рассеянность, забывчивость.
  • Прием наркотиков, «спайсов», каких-либо токсических веществ или алкоголя.
  • Необходимо помнить, что истинную глубину проблемы может оценить только специалист, поэтому при появлении тревожных признаков у подростка не следует терять время и нужно срочно обратиться к помощи психолога. Психолог определит степень риска суицида у подростка, сориентирует его на поиски выхода из создавшейся сложной ситуации или поможет изменить отношение к тем проблемам, которые решить невозможно.

    Если случилась очень острая ситуация, единственным выходом из которой подросток считает уход их жизни, то в этом случае необходима экстренная консультация психотерапевтов или психиатров, которая может потребовать психотерапевтического или медикаментозного лечения. Своевременное оказание медицинской помощи поможет не только предотвратить трагедию, но и вернуть пациента к нормальной полноценной жизни.

    Попытка суицида: психологическая помощь пациенту

    Профессиональная помощь суициденту — пациенту, совершившему попытку суицида — должна оказываться в экстренном порядке и включать несколько этапов. Наиболее эффективным методом выведения пациента из критического состояния являются индивидуальные беседы с психотерапевтом, который всесторонне займется психологическими проблемами пациента.

    На первом этапе психологической помощи целью психотерапевта является установление эмоционального контакта с пациентом и предоставление ему возможности выговориться. Как правило, после неудачного покушения на самоубийство пациент охотно изливает свои чувства в длительном монологе, после чего его состояние становится более спокойным, и психотерапевт может перейти к следующему этапу помощи — выяснению причин, которые послужили пациенту поводом для глубокого психологического кризиса. На этом этапе задача психотерапевта состоит в том, чтобы увести пациента от суицидальных мыслей, избавить его от ощущения безысходности, поднять его самооценку и убедить его в том, что все его психологические проблемы и тяжелое эмоциональное состояние — явление временное, и все трудности, с которыми он столкнулся, преодолимы, а его уход из жизни не решит проблем, но станет тяжелым ударом для родных и друзей. После того как психотерапевт убедит пациента в том, что все его психологические проблемы преодолимы, начинается следующий этап помощи — выработка мер для преодоления кризисной ситуации.

    На этом этапе психотерапевт помогает пациенту уделить особое внимание психологическим проблемам, поверить в свои силы и составить план преодоления проблемной ситуации. Конструктивный пошаговый план дальнейших действий, которые можно предпринять вместо самоубийства, поможет суициденту эффективнее преодолеть возникшие психологические проблемы и быстрее найти выход из неразрешимой, по его мнению, ситуации. Когда при помощи психотерапевта состояние пациента изменится с пассивного бездействия на попытку самостоятельного решения проблемы, психотерапевт будет всячески поддерживать.

    Психологическая помощь при суициде

    Если близкие не проявили должного внимания к суициденту и не сумели предотвратить трагедию, то в этом случае родственникам тоже могут потребоваться психологические консультации. Такие трагедии как суицид всегда вызывают у близких чувство вины за бездействие и в свою очередь могут привести к депрессии и глубоким эмоциональным расстройствам. В случае если суициденту удалось выжить после инцидента, задача психотерапевта заключается в том, чтобы защитить пациента от повторения суицидальных покушений и членовредительства, улучшить его субъективное восприятие качества жизни и перспектив на будущее, а также снизить чувство безнадежности ситуации и бессмысленности жизни, которое толкнуло его на отчаянный шаг.

    Необходимо также помнить, что лучше всего решить любые психологические проблемы может только специалист, поэтому при первых же тревожных признаках у кого-то из близких не стоит терять время и нужно немедленно обратиться за консультацией к психологу, психотерапевту. Раннее выявление психологического дисбаланса и возможных психических отклонений поможет пациенту преодолеть психологический кризис и избавит в будущем от многих проблем.

    cmzmedical.ru

    3. Особенности организации оказания медико-психологической помощи при чрезвычайных ситуациях

    В настоящее время медико-психологическая помощь в чрезвычайных ситуациях рассматривается как этап комплексной антистрессовой специализированной медицинской помощи, которая основана на комплексном подходе (медико-психологическом, психотерапевтическом и психиатрическом) в оказание медицинской помощи и профилактике психических расстройств в условиях чрезвычайных ситуаций.

    Основные подходы к организации медико-психологической помощи в целом соответствуют, используемым при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи.

    Основные принципы организации и содержание медико-психологической помощи при чрезвычайных ситуациях определены:

    Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.2002 N 325 «О психологической и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях».

    Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 17 мая 2012 г. N 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».

    Цель медико-психологической помощи в условиях чрезвычайной ситуации: профилактика острых панических реакций, психогенных нервно-психических нарушений; психопрофилактические и психогигиенические мероприятия, направленные на повышение адаптационных возможностей индивида; психотерапия возникших пограничных нервно-психических нарушений; предотвращение трансформации адаптивной стрессовой реакции в посттравматические стрессовые расстройства; психопрофилактика у пострадавших, родственников и спасателей, а также психологическое сопровождение организационно-медицинских решений в зоне чрезвычайной ситуации.

    Задачи медико-психологической помощи в зоне чрезвычайной ситуации:

    раннее выявление лиц с психическими расстройствами в очаге чрезвычайной ситуации, в том числе лиц, проявляющих деструктивную активность, мешающих проведению спасательных и иных работ;

    раннее выявление лиц с психическими расстройствами в местах сосредоточения эвакуированных из зоны чрезвычайной ситуации, местах расквартирования сотрудников служб, осуществляющих спасательные и иные работы в зоне чрезвычайной ситуации;

    решение вопросов эвакуации и госпитализации, оформление медицинской учетной документации для последующего наблюдения, психотерапевтического и психиатрического лечения в амбулаторно-поликлинических или стационарных лечебно-профилактических учреждений;

    осуществление экстренных лечебных и профилактических психотерапевтических и психиатрических мероприятий;

    осуществление доступных мер профилактики расстройств психического здоровья у лиц, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации и эвакуированных из нее.

    Основные принципы организации медико-психологической помощи заключаются в поэтапной сортировке, эвакуации и соответствующей терапии пострадавших.

    Наиболее эффек­тивно эти п ринципы реализуются при максимальном приб­лижении помощи к пострадавшему населению, активном выявлении лиц подвергшихся травматическому психическому стрессу как непосред­ственно в районе чрезвычайной ситуации, так и в близлежащих меди­цинских учреждениях и местах эвакуации жителей.

    Стратегиюмедико-психологической помощи определяет дина­мика возникающих состояний психической дезадаптации, психических и невротических расстройств. На всех этапах развития чрезвычайной ситуации она должна быть тесно связана с медицинской помощью, обеспечивать непрерывность и пре­емственность профилактических, лечебных и реабилита­ционных мероприятий.

    Во время чрезвычайной ситуации и непосредственно после нее основным организационным звеном медицинской, в том числе психиатрической и психологической помощи являются специалисты скорой медицинской помощи, а также сохранившиеся в зоне бедствия лечебно-профилактические организации.

    Основными элементами организационной структуры для оказания медико-психологической помощи при чрезвычайных ситуациях являются психиатрические бригады быстрого реагирования. Такие бригады входят в состав полевого многопрофильного госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф (ВЦМК) «Защита», а также они формируются при центрах медицины катастроф и ведущих психиатрических учреждениях и клиниках на региональном и территориальном уровнях.

    Создание таких бригад позволяет выдвигать силы и средства возможно ближе к очагу катастроф, оказывать квалифицированную помощь в наиболее ранние сроки, обеспечить ее непрерывность и преемственность.

    Особенностью медико-психологической помощи в рамках первой помощи и скорой медицинской помощи является то, что она оказывается не психиатрами и психологами, а главным образом, спасателями и врачами других специальностей в сложных условиях чрезвычайнойситуации в ограниченные сроки. Поэтому необычайно актуальными являются проблемы обучения специалистов, участвующих в ликвидации последствийчрезвычайных ситуаций, вопросам оказания помощи лицам с нарушением сознания, мышления, с двигательным беспокойством, с паническим страхом; критериям оценки психического статуса для сортировки пострадавших.

    Спо­койные, уверенные действияспециалистов, оказывающих первую помощь,благотворно влияютна ту частьпострадавших, у которой развились психические нарушения, не достигшие критического (психотического)уровня.

    Число направляемых в зону чрезвычайной ситуации специализированных бригад для оказания скорой медицинской помощи определяется масштабами бедствия. В ряде случаев в зависимости от конкретно скла­дывающейся ситуации врачи-психиатры, невропатологи и психологи могут работать самостоятельно, однако наиболее целесообразна их сов­местная деятельность с другими медицинскими подразделе­ниями. Члены бригады в начальном периоде спасательных мероприятий уча­ствуют в аварийно-спасательных работах, оказывают не только пси­хиатрическую, но и общемедицинскую и необходимую кон­сультативную психологическую помощь врачам других специальностей.

    При большом числе пострадавших и при наличии соответствующих условий уже непосредственно после ката­строфы в центре пострадавшего района целесообразна организация эвакуационного психоневрологического отделения, в котором можно было бы изолировать агрессивных и пострадавших с истерическими реакциями.

    Особенностью тактики медико-психологической помощи в этот период является необязательность установления нозологи­ческого и синдромального диагноза — достаточным стано­вится разделение пострадавших на лиц с острыми психотическими нарушениями поведения и лиц, у которых психические нарушения не достигли такого уровня.

    При этом основная задача состоит в обеспечении безопасности не только самого пострадавшего с остро развившимися психическими расстройствами, но и окружающих.

    Для организации помощи пострадавшим с психическими расстройствами в очаге спасатели, врачи и психологи должны будут проводить их сортировку в соответствии с оценками:

    состояния сознания(нарушение есть или нет);

    двигательных расстройств(психомоторное возбуждение или ступор);

    эмоционального состояния(возбуждение, депрессия, страх, тревога).

    Данная сортировка будет ключевым элементом медико-психологической помощи, так как является основополагающим для эффективного лечения, реабилитации и предупреждения отдаленных психических последствий.

    Важное значение в этот период имеют своевременное выявление и эвакуация охва­ченных страхом паникеров и истерических декомпенсированных личностей, составляющих группу повышенного риска развития паники.

    Первая помощь в очаге чрезвычайной ситуации может быть представлена как строго ограниченный набор действий, направленных на предупреждение панических реакций и агрессивных форм поведения, т.е. принятия мер по «управлению хаосом».

    Приемы экстренной и срочной психологической помощи в очаге чрезвычайной ситуации направленные на предупреждение панических реакций и агрессивных форм поведения.

    Экстренная психологическая помощь — система краткосрочных мероприятий, по оказанию помощи одному человеку, группе людей или большому числу пострадавших, с целью регуляции психического состояния при помощи профессиональных методов.

    Этапы экстренной психологической помощи пострадавшим: подготовительный; основной – организационные мероприятия, работа по профилактике и коррекции негативных состояний и массовых явлений, сопровождение опознания, сопровождение траурных мероприятий, сопровождение массовых захоронений; заключительный.

    Общие правила общения с пострадавшими:

    1. Вступая в контакт с пострадавшим, первое, что необходимо вам сделать, это дать понять человеку, что он не один со своим горем. Вы здесь, что бы ему помочь.

    2. При работе в зоне чрезвычайной ситуации необходимо давать людям короткие, четкие команды в повелительном наклонении. Например: «Встань…», «Выпей воды…».

    3. Не должно быть сложных предложений, сложно построенных словесных оборотов в речи, например: «Извините, пожалуйста ….», «Не могли бы Вы…».

    4. Избегайте в речи употребления частицы «не».

    5. В вашем голосе не должны звучать неуверенность, сомнение, а тем более паника.

    6. Речь должна быть плавная (не рубленная по слогам), медленная с элементами внушения: «Ты не один, помощь пришла! «Слушай меня!», «Надо жить!» .

    7. Запрет на фразу: «Все будет хорошо»!

    8. Не давайте обещаний, которые вы не в состоянии выполнить, это приводит к затруднению взаимодействия с этим пострадавшим и повлечь за собой слухи, связанные с недоверием к спасателям.

    9. Все время разговаривайте с пострадавшим, выслушивайте все, что он хочет высказать.

    Срочная психологическая помощь пострадавшему в чрезвычайной ситуации.

    У человека, пережившего какую-либо экстремальную ситуацию, могут проявляться различные психические реакции.

    Дрожь.Человек, только что переживший аварию, нападение или ставший свидетелем происшествия, сильно дрожит.

    Дрожь начинается внезапно — сразу после инцидента или спустя какое-то время, человек не может удержать в руках мелкие предметы, зажечь спичку.

    Со стороны это выглядит так, будто он замерз. Однако причина в другом: так организм «сбрасывает» напряжение.

    Человек не может по собственному желанию прекратить эту реакцию.

    Реакция может продолжаться до нескольких часов.

    После прекращения дрожи человек чувствует сильную усталость и нуждается в отдыхе.

    Создать условия для нервной «разрядки». Без неё напряжение останется внутри, в теле, и вызовет мышечные боли, а в дальнейшем может привести к развитию таких серьезных заболеваний, как гипертония, язва и др.

    Нужно усилить дрожь! Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10-15 секунд. При этом продолжайте разговаривать с ним, иначе он может воспринять ваши действия как нападение. После завершения реакции желательно уложить его спать.

    Плач.После того, как дашь волю слезам, на душе становится легче. Когда человек плачет, в организме вырабатываются вещества, обладающие успокаивающим действием. Хорошо, если рядом есть кто-то, с кем можно разделить горе.

    Признаки: человек уже плачет или готов разрыдаться, подрагивают губы; в настроении пострадавшего ощущается подавленность; в отличие от истерики, нет возбуждения в поведении.

    Создайте условия для нервной «разрядки» пострадавшего.

    Не оставляйте пострадавшего одного. Установите с ним физический контакт (возьмите за руку, погладьте его по голове).

    Применяйте приемы «активного слушания»: периодически произносите «да», «хорошо», кивайте головой. Повторяйте за пострадавшим отрывки фраз, в которых он выражает свои чувства; говорите о своих чувствах и чувствах пострадавшего.

    Не старайтесь успокоить пострадавшего. Дайте ему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» горе, страх, обиду.

    Не задавайте вопросов, не давайте советов. Ваша задача – выслушать.

    Истерика.Истерический припадок может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

    Признаки: сознание сохраняется; чрезмерное возбуждение, множество движений, театральные позы; эмоционально насыщенная, быстрая речь, крики, рыдания; после припадка наступает упадок сил.

    Удалите зрителей и успокойте присутствующих. Останьтесь с пострадавшим наедине, если это не опасно для вас. Не удерживайте его.

    Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить пострадавшего (с грохотом уроните предмет, резко крикните на него). Дайте понюхать нашатырный спирт.

    Говорите с пострадавшим короткими фразами, уверенным тоном, например: «выпей воды», «умойся». Не потакайте его желаниям. Не уделяйте непосредственного внимания, но не покидайте пострадавшего.

    Уложите пострадавшего спать, наблюдайте за его состоянием.

    Ступор.Одна из самых сильных защитных реакций организма. Она проявляется после сильнейших нервных потрясений, когда человек затратил столько энергии на выживание, что сил на контакт с окружающим миром уже нет. Может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

    Признаки: резкое снижение или отсутствие произвольных движений и речи; отсутствие реакций на внешние раздражители (шум, свет, прикосновения); «застывание» в определенной позе, оцепенение или полная неподвижность; возможно напряжение отдельных групп мышц.

    Согните пострадавшему пальцы на обеих руках и прижмите их к основанию ладони; большие пальцы должны быть выставлены наружу.

    Кончиками указательных пальцев массируйте пострадавшему точки, расположенные на лбу, четко над глазами, ровно посредине между линией роста волос и бровями.

    Ладонь свободной руки положите на грудь пострадавшего. Подстройте свое дыхание под ритм его дыхания.

    Человек, находясь в ступоре, может слышать и видеть. Поэтому говорите ему на ухо тихо, медленно и четко то, что может вызвать сильные эмоции (лучше негативные). Помните: необходимо любыми средствами добиться реакции пострадавшего!

    Существуют простые приёмы восстановления самоконтроля в очаге бедствия, например, при испуге, рекомендуется сделать глубокий вдох и выдыхать воздух сквозь плотно сжатые зубы.

    Не рекомендуется с целью снятия страха прибегать к приёму спиртного, так как его даже незначительная передозировка может нарушить координацию движений и способность правильно оценивать обстановку. Не рекомендуется также, приём успокаивающих лекарств без назначения врача из-за возможности побочного действия.

    Пострадавшие, которые находятся в состоянии сильного психомоторного возбуждения или в состоянии агрессии и представляют опасность для окружающих, а так же, для самих себя должны быть зафиксированы. Фиксирование производят с помощью специальных ремней или длинным полотном или полотенцами или простынями с соблюдением определённых правил так, чтобы не навредить больному.

    Правильное и своевременное фиксирование пострадавшего при острых психических нарушениях — эффективное и простое средство спасения. Фиксирование является также необходимым условием транспортировки данной категории пострадавших.

    Большое значение при оказании первой помощи пострадавшим с острыми расстройствами психики имеет психологическое состояние самого спасателя. Спокойное и уверенное поведение в сочетании с высокой профессиональной подготовкой гарантирует успех в работе спасателя в очаге чрезвычайной ситуации.

    С момента начала спасательных работ наряду с первой помощью и скорой специализированной медицинской помощью, оказываемой преимущественно специализированными и достаточно мобильными психиа­трическими бригадами, целесообразна организация психиа­трических (психотерапевтических) кабинетов в разверты­ваемых в зоне чрезвычайной ситуации поликлиниках и стационарах для оказания помощи, как пострадавшим, так и при необхо­димости участникам спасательных и восстановительных работ. В этот период эвакуационное психоневрологическое отде­ление начинает выполнять и функции отделения диагно­стики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней), лиц с пограничными формами нервно-пси­хических расстройств. При этом необходимо предусмотреть возможность как полной, так и частичной госпитализации пострадавших, нуждающихся в психиатрической помощи.

    По мере разрешения опасной для жизни ситуации и сни­жения вероятности развития реактивных психических состояний все более важной становится организация психотерапевтической работы среди населения — стационированных в лечебные организации пострадавшего района, а также эвакуирован­ных. К этой работе необходимо активно привлекать врачей территориальных психоневрологических и общемедицин­ских организаций.

    Оказание исчерпывающей специализированной помощи осуществляется в лечебных организацияхх системы психиатрической помощи и предусматривает лечение, реабилитацию, психологическую, социальную и трудовую адаптацию пострадавших.

    Важнейшим элементом медико-психологической помощи являются психопрофилактические мероприятияв различные периоды действия психотравмирующих экстремальных факторов чрезвычайной ситуации (до их возникновения и по окончанию их воздействия).

    Психопрофилактические мероприятия при чрезвычайных ситуациях.

    В период повседневной деятельности, при отсутствии чрезвычайной ситуации.

    Проводится подготовка населения в области защиты от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, которая организуется в рамках единой системы подготовки населения в области гражданской обороны и защиты населения от чрезвычайных ситуаций и осуществляется по соответствующим группам в организациях (в том числе в образовательных учреждениях), а также по месту жительства.

    Методическое руководство, координация и контроль за подготовкой населения в области защиты от чрезвычайных ситуаций возложены на Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.

    В период действия психотравмирующих экстремальных факторов чрезвычайной ситуации важнейшими психопрофилактическими мероприятиями являются:

    организация четкой работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с психическим расстройствами;

    объективная информация населения о медицинских аспектах чрезвычайной ситуации;

    помощь руководителям в пресечении панических настроений, высказываний и поступков среди пострадавших;

    привлечение легко пострадавших к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам.

    По окончании действия психотравмирующих факторов чрезвычайной ситуации психопрофилактика включает:

    доведение объективной информации населению о последствиях чрезвычайной ситуации;

    доведение до сведения населения данных о возможностях науки в отношении оказания медицинской помощи на современном уровне;

    профилактику возникновения рецидивов психических расстройств и развития соматических нарушений в результате нервно-психических расстройств;

    медикаментозную профилактику отсроченных психических расстройств.

    Проведение психопрофилактики и психотерапии необходимо реализовывать в двух направлениях.

    Во-первых,со здоровой частью населения в виде профилактики острых панических реакций и отсроченных нервно-психических нарушений.

    Во-вторых,следует проводить психотерапию и психопрофилактику лиц с развившимися нервно-психическими нарушениями. Характерной особенностью терапии в таких ситуациях является то, что она проводится в экстремальных условиях на месте чрезвычайной ситуации, в приспособленных помещениях, палатках.

    Технические сложности ведения спасательных работ в зонах катастроф предопределяют ситуацию относительно продолжительного пребывания пострадавших в условиях полной изоляции от внешнего мира.

    Основываясь на опыте специалистов, наиболее оптимальной формой психотерапевтической помощи пострадавшим на первом этапе спасательных работ является информационная психотерапия.Она применяется в экстренном порядке. Ее целью является психологическое поддержание жизнеспособности тех, кто жив, но находится в полной изоляции от окружающего мира (землетрясения, разрушения жилищ). Сеансы информационной терапии реализуются через систему звукоусилителей.

    Информирование населения о ситуации должно осуществляться непрерывно, сведения должны быть полными, объективными, правдивыми, но в разумных пределах, успокаивающими. Четкость и краткость информации делают ее особо действенной и доходчивой, а отсутствие или запаздывание порождают непредсказуемые последствия.

    После освобождения пострадавших из-под обломков строений психотерапию продолжают в стационарных условиях, в сочетании с релаксантами и антидепрессантами.

    Во время спасательных работ в зоне чрезвычайной ситуации категорически должны быть запрещены паническая суета, возгласы безнадежности, крики, плач, приводящие, к снижению темпа и качества, аварийно-спасательных мер.

    Особое место в период чрезвычайной ситуации занимает угроза развития состояний паники.Индивидуальные панические расстройства определяются аффективно-шоковыми реакциями. При их развитии, особенно одновременно у нескольких пострадавших, возможно, их влияние друг на друга и на окружающих, приводящее к массовым эмоциональным расстройствам, сопровождающимся «животным» страхом.

    Индукторы паники (паникеры) – люди, которые обладают выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, ложной уверенностью в целесообразности своих действий. Становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, они могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целые коллективы, лишающий людей возможности оказывать взаимопомощь, соблюдать целесообразные нормы поведения. «Эпицентром» развития массовой паники обычно являются быстро внушаемые истерические личности, отличающиеся эгоистичностью и повышенным самолюбием.

    Прекращение паники возможно при наличии сильной личности, которая способна внести элементы рациональности в ситуацию, захватить «руководство», предложить образец поведения, способствующий восстановлению нормального эмоционального состояния толпы и прекращению паники.

    С ранних этапов стрессовой ситуации важно, чтобы каждый занимался своим делом, с полным соблюдением всех требований дисциплины. Оправдан принцип демократического единоначалия, когда распоряжения ответственного лица подлежат безусловному выполнению, поскольку они отражают мнение большинства специалистов и в создавшихся условиях вызваны необходимостью.

    Медико-психологическая помощь сотрудникам аварийно-спасательных формирований.

    Проведение работ в экстремальных условиях требует от спасателя полной мобилизации его физических и душевных сил.

    Физиологические резервы организма не безграничны и, рано или поздно, наступает их истощение. В основе резервов лежат индивидуальные особенности человека, кроме того, многое зависит от специфики его профессиональной деятельности. Оптимальное время оказания помощи пострадавшим колеблется от нескольких часов и даже минут до нескольких недель. В первом случае реальная опасность для жизни спасателя определяется минутами и часами, во втором – неделями.

    Опыт подбора групп, работающих в условиях смертельной опасности, показал, что существуют две категории спасателей.

    Первая категорияспасателейхарактеризуется высокой эффективностью деятельности с первых же минут пребывания в экстремальных условиях. Спасатели, относящиеся к этой группе, работают с полной отдачей, нередко используя нестандартные решения с просчитанным и оправданным риском для жизни. К сожалению, через несколько дней у них резко снижаются функциональные резервы организма и способность прогнозирования реальной опасности, как для себя, так и для окружающих. На конечном этапе спасательных работ эффективность их деятельности близка к нулю, а вероятность создания ими критических ситуаций, ведущих к гибели, резко возрастает.

    Эта категория людей, после непродолжительного пребывания в опасной зоне, должна быть отправлена на отдых, где, наряду с общепринятыми методами психологической разгрузки, им, должна активно проводится фармакологическая коррекция.

    Вторая категория спасателейхарактеризуется меньшей эффективностью деятельности, но продолжительность их работы в экстремальных условиях существенно выше (до нескольких десятков дней). Причина таких различий кроется в индивидуальных особенностях регуляторных функций центральной нервной системы человека.

    Распространенность психических нарушений у спасателей, снижение их трудоспособности определяют необходимость оказания им ранней медико-психологической помощи непосредственно после выхода из зоны чрезвычайной ситуации.

    Все это свидетельствует о том, что оказание помощи в экстремальных условиях, представляет собой труд, характеризующийся чрезвычайно нервно-психическим и физическим напряжением всего организма лиц, оказывающих помощь (не только медицинскую) в очаге катастрофы.

    Очень важно в этих условиях сохранить хладнокровие и уверенность в себе, суметь подавить панику, неминуемо возникающую в местах массовых бедствий и являющуюся одной из главных причин гибели большого числа людей, оказавшихся в этой ситуации.

    Отечественная и зарубежная практика службы экстренной медицинской помощи доказывает настоятельную необходимость совершенствования помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и внедрения комплексного подхода (медико-психологического, психотерапевтического и психиатрического) в оказание медицинской помощи и профилактике психических расстройств в условиях чрезвычайных ситуаций.

    Этому будет способствовать комплексная антистрессовая специализированная медицинская помощь, с выделением последовательных этапов медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи.

    Данный подход позволит осуществлять более раннее начало психокоррекционных мероприятий и психотерапевтического лечения, глубина, направленность и объемы которых зависят от ситуации, индивидуума и динамики развития событий в условиях чрезвычайных ситуаций.

    Профессор кафедры безопасности жизнедеятельности

    studfiles.net

    Неотложная медицинская помощь при острых расстройствах психики с психомоторным возбуждением

    Неотложной медицинской помощи требуют острые (в том числе внезапно развившиеся) расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда дейст

    Неотложной медицинской помощи требуют острые (в том числе внезапно развившиеся) расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда действия больного становятся опасными для себя и окружающих. Таких пациентов должны лечить врачи-психиатры, и для оказания им неотложной помощи в штате крупных станций СМП выделены специализированные психиатрические бригады. Однако в малонаселенной (сельской) местности врачи-психиатры и психиатрические бригады отсутствуют и врач СМП нередко оказывается первым, кто встречается с такими больными. Кроме того, ему иногда приходится оказывать неотложную психиатрическую помощь при развитии психических расстройств у пациентов с различными заболеваниями внутренних органов (например, при высокой температуре, пневмонии, инфаркте миокарда и др.).

    Неотложные терапевтические меро­приятия показаны только тем пациентам, состояние которых представляет угрозу для себя и других лиц, в первую очередь при наличии возбуждения и агрессивности, суицидальном поведении больного, состоянии измененного сознания, при отказе пациента от приема пищи и жидкости, его неспособности к самообслуживанию, а также при развитии тяжелых побочных эффектов психофармакотерапии.

    Острые расстройства психики выявляют прежде всего во время беседы с пациентом, в ходе которой определяют тактику ведения больного. Основные задачи такой беседы определяют правила общения с пациентами с острыми расстройствами психики:

  • установление первоначального контакта;
  • налаживание доверительных отношений между врачом и пациентом;
  • определение диагноза на синдромальном уровне;
  • разработка плана оказания медицинской помощи и дальнейшей тактики.
  • Правильная психотерапевтическая тактика, проводимая медперсоналом в отношении больного с острым психозом, иногда может заменить медикаментозную помощь и в любом случае явиться крайне важным ее дополнением. Основное условие, которое должен соблюдать врач, — ни на одну минуту не терять «психиатрической бдительности», так как поведение больного в любой момент может резко измениться (около него не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения; не следует позволять ему подходить к окну и т. д.).

    Помимо исследования психического состояния пациента, необходимо оценить его соматический и неврологический статус. С одной стороны, это необходимо, чтобы не пропустить соматоневрологическую патологию (в том числе черепно-мозговую травму, другие повреждения и заболевания), с другой — может помочь подтвердить психиатрический диагноз (например, выявить физическое истощение при депрессии) и правильно построить план неотложной терапии.

    Следует помнить, что любое острое психотическое состояние, сопровождающееся дезорганизацией поведения, возбуждением или суицидальными тенденциями, может представлять угрозу не только для пациента, но и для окружающих. Следовательно, требуется проведение организационных мероприятий по обеспечению безопасности как больного, так и медицинского персонала. Во время беседы и осмотра необходимо сохранять настороженность. Если пациент агрессивен, не следует запирать комнату. Стоять или сидеть лучше рядом с дверью (чтобы из комнаты можно было быстро выйти), разместив по обе стороны пациента членов бригады СМП (санитар, водитель), работников милиции, при их отсутствии — родственников.

    В случае вызова на место житель­ства, если больной закрылся в комнате или квартире, вскрытие дверей в это помещение проводят только с согласия родственников. Если же родственники не дают согласия на принудительный доступ к больному, несмотря на явно патологическое, по их описанию, его поведение, этот факт фиксируется в медицинской документации и вызов передается участковому психиатру в психоневрологический диспансер. При получении согласия двери вскрывают сами родственники больного или, по их просьбе, иные лица, включая представителей милиции и пожарных. Сотрудники милиции обязаны оказывать помощь медицинским работникам, обеспечивая безопасные условия для осмотра пациента. При вскрытии квартир одиноких больных обязательно присутствие сотрудников милиции, а также представителей ЖЭК для последующего опечатывания дверей. Домашних животных госпитализированных одиноких больных передают работникам милиции или ЖЭКа, а сам факт передачи заверяют актом.

    В случае вызова на рабочее место больного осматривают в помещении медицинского пункта, а если такового нет — в административных помещениях, где больной лишен возможности оказать вооруженное сопротивление.

    Если больной при виде медицинских работников убегает, преследование его по улице недопустимо во избежание дорожно-транспортных происшествий. О факте побега больного немедленно информируют ответственного врача СМП, который должен уведомить сотрудников милиции о произошедшем.

    Несмотря на то, что квалифицированная оценка тяжести симптоматики может быть дана только психиатром, при необходимости экстренные терапевтические мероприятия проводят и другие клиницисты, в том числе врач СМП. Общая стратегия при оказании скорой помощи пациенту с психическим расстройством сводится к обеспечению безопасности самого больного (что подразумевает предотвращение самоубийства или самоповреждения), а также предотвращение нанесения возможного вреда окружающим и медицинскому персоналу (т. е. предотвращение проявления агрессии).

    Неотложная медицинская помощь при острых психических расстройствах включает фармакотерапию, физическое удержание (фиксацию пациента), доставку на прием к психиатру, а при необходимости — в стационар (зависит от наличия специализированных психиатрических бригад СМП). Если больной нуждается в оказании помощи и госпитализации, следует получить согласие пациента. В то же время охваченность переживаниями и отсутствие к ним критического отношения со стороны пациента при некоторых острых психопатологических состояниях в ряде случаев предполагают необходимость оказания медицинской помощи, в том числе и госпитализации, без согласия пациента.

    В соответствии с Законом Россий­ской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) госпитализация больного в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя может производиться в том случае, если лечение больного или его обследование возможны только в стационарных условиях, а само психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

    а) непосредственную опасность для самого больного или окружающих;

    б) беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

    в) существенный вред здоровью самого больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

    Первичное психиатрическое освидетельствование и решение вопроса о госпитализации больного в психиатрический стационар является исключительной компетенцией врача-психиатра (Закон РФ «О психиатрической помощи…», 1992), соответственно, пациент, требующий неотложной психиатрической помощи, должен быть незамедлительно осмотрен психиатром.

    Таким образом, врач линейной бригады СМП при очевидной необходимости оказать неотложную медицинскую помощь больному и действовать в его интересах согласно Закону РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) может нарушить Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992). Наиболее доступный выход из сложившейся ситуации (при отсутствии в регионе выездной специализированной психиатрической службы) — доставка больного машиной СМП на прием к психиатру в психоневрологический диспансер, а в ночное время — в приемный покой стационара. Однако даже транспортировка пациента к врачу-психиатру (особенно в случаях развившегося психомоторного возбуждения) требует определенных знаний и навыков врача СМП.

    Основная задача лекарственной терапии на догоспитальном этапе — не лечение собственно заболевания, а медикаментозная «подготовка» больного, позволяющая выиграть время до консультации психиатра или до госпитализации в психиатрический стационар. Основной принцип оказания помощи при острых психопатологических состояниях — синдромологический или даже симптоматический подход.

    Адекватное применение психофармакологических средств позволяет обеспечить быстрый контроль практически всех острых психопатологических состояний. Необходимо помнить, что даже при, казалось бы, эффективной терапии улучшение может быть нестабильным, и поведение пациента в любой момент вновь может стать непредсказуемым. Соответственно, при наличии показаний не следует пренебрегать временной механической фиксацией, тем более если неотложная помощь оказывается больному с сильным двигательным возбуждением при резком снижении у него критики к своему поведению. О формах и времени применения мер физической фиксации больного делается обязательная запись в медицинской документации.

    Как показывает практика, психомоторное возбуждение и агрессивность составляют основную группу среди всех психических расстройств, требующих неотложной помощи. Именно возбуждение оказывается наиболее частым поводом для вызова бригад СМП.

    В условиях скорой помощи нередко встречаются состояния возбуждения, развившиеся на фоне острой неврологической патологии (черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения), экзогенных отравлений (например, фосфорорганическими соединениями), эндогенных интоксикаций (в том числе инфекциях), острых терапевтических (например, инфаркт миокарда) и хирургических (например, острая патология в брюшной полости) заболеваний, неотложных состояний, сопровождающихся выключением сознания (сопор, неглубокая кома) и др. В этих случаях неправильная оценка соматоневрологического статуса может отсрочить необходимую экстренную терапевтическую, хирургическую или иную помощь.

    Возбуждение представляет собой сложное патологическое состояние, включающее речевой, мыслительный и двигательный компонент. Оно может развиваться на фоне бреда, галлюцинаций, расстройств настроения, сопровождаться растерянностью, страхом и тревогой. Возбуждение является одним из проявлений болезни, «узловой» ее точкой, в которой проявляются специфические для каждого заболевания особенности.

    В то же время клинико-психопатологическое своеобразие этого состояния при различных заболеваниях сохраняется лишь до известной степени: нарастание возбуждения стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление — бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение способно приводить к значительным метаболическим изменениям, и даже вторичной гипоксии мозга, способствовать декомпенсации и развитию острых расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

    Выделяют следующие формы психомоторного возбуждения.

    Галлюцинаторно-бредовое возбуждение характеризуется наплывом зрительных (враги, звери, чудовища) или слуховых (угрожающие, обвиняющие «голоса») галлюцинаций и/или бредовыми идеями (чаще преследования или воздействия). Галлюцинаторно-бредовое возбуждение наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном делирии (белой горячке) и галлюцинозе. В этих случаях поведение больных зависит от характера галлюцинаторно-бредовых переживаний. Больные часто разговаривают с воображаемыми собеседниками («голосами»), отвечают на их вопросы и ведут оживленный диалог. Больной во всем окружающем усматривает опасность для себя и не всегда понимает смысл происходящего с ним. Такие больные эмоционально напряжены, настороженны, подозрительны (могут быть злобными), их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей над ними угрозы. Это состояние сопровождается тревогой и страхом. Больные всюду видят опасность и считают, что все окружающие настроены против них, это побуждает больных к самообороне. Защищаясь, они пытаются спастись бегством, нападают на окружающих и даже могут (это отмечается редко) предпринимать суицидальные попытки, чтобы избавить себя от мучений. Разновидностью такого возбуждения является делириозное состояние.

    Кататоническое возбуждение проявляется пролонгированным или приступообразным моторным беспокой­ством, чаще в виде бессмысленных однообразных (стереотипных) движений. Кататоническое возбуждение обычно наблюдается при шизофрении или органических заболеваниях головного мозга. Для таких больных характерен негативизм (активное или пассивное противодействие окружающим, в том числе бессмысленное сопротивление осуществлению или полный отказ выполнять какие-либо действия и движения), вербигерации (речевая стереотипия, склонность к монотонно-однообразному повторению одних и тех же слов и фраз, часто совершенно бессмысленных), эхолалия (повторение фраз или слов из высказываний окружающих), эхо­праксия (повторение движений), парамимия (несоответствие мимических реакций эмоциональному и интеллектуальному переживанию). Выделяют «немое» и импульсивное кататоническое возбуждение. «Немое» возбуждение — безмолвное хаотичное, бессмысленное, с яростным сопротивлением окружающим, часто с агрессией и/или аутоагрессией. Импульсивное возбуждение характеризуется неожиданными, внешне немотивированными поступками больных — внезапно вскакивают, куда-то бегут, с бессмысленной яростью нападают на окружающих (могут «застывать» в оцепенении на непродолжительное время и вновь возбуждаться).

    Гебефреническое возбуждение имеет следующие ведущие признаки: крайне манерное, нелепо-дурашливое поведение с поступками парадоксально-вычурного характера (больные кривляются, гримасничают, коверкают слова, танцуют, прыгают, кувыркаются), сопровождающееся немотивированным весельем и нелепыми высказываниями.

    Депрессивное возбуждение возникает в связи с нарастанием у больных тревоги и страха на фоне пониженного настроения и отсутствием двигательного торможения, что проявляется двигательным возбуждением, доходящим до буйства. Обычно такое возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, но может встречаться и при ряде других психических расстройств. Клинические проявления ажитированной депрессии характеризуются сочетанием выраженного аффекта тоски и тревожного беспокойства. Больные мечутся, испытывают «страшные» душевные муки, высказывают идеи самообвинения и самоуничижения. Часто они считают, что только уход из жизни принесет облегчение им и окружающим, в связи с чем чрезвычайно высока опасность суицидных действий, обычно изощренно и тщательно подготавливаемых. Меланхолический раптус — наивысшая форма депрессивного возбуждения, с развитием на фоне выраженной и острой мучительной тоски и растерянности внезапных «взрывов» -приступов неистового двигательного возбуждения и отчаяния, с выражением ужаса на лице, стонами, рыданием, заламыванием рук, метанием больных (не могут «найти себе места»), способны на самоповреждение, вплоть до суицида.

    Маниакальное возбуждение сопровождается повышенным настроением, стремлением к постоянной активной деятельности и речевым возбуждением. Маниакальное возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, щизофрении, органических заболеваний головного мозга, при лечении стероидными гормонами и отравлением акрихином. Такие больные беспричинно веселы, находятся в постоянном движении, испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности, легко входят в контакт, берутся за любое дело, но ничего не доводят до конца. При разговоре легко переключаются с одной темы на другую, не закончив обсуждение предыдущей. Когда возбуждение достигает своего максимума, больные не могут «усидеть на месте», постоянно громко говорят и даже кричат, все попытки их успокоить остаются безрезультатными. Присоединяется стойкая бессонница. В этот период веселое настроение может сменяться раздражительной гневливостью, больные не терпят возражений, открыто выражают свое недовольство, проявляя бурные злобные и агрессивные реакции с разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации их планов. Переоценка больными собственных возможностей и неспособность контролировать свои поступки в сочетании с приступами агрессивности иногда приводят к опасным поступкам (например, изнасилование, убийство).

    Паническое (психогенно обусловленное) возбуждение представляет бессмысленное моторное возбуждение в форме так называемой «двигательной бури». Причиной такого возбуждения обычно бывают внезапно возникшие сильные эмоциональные потрясения от психотравмирующих ситуаций, несущих непосредственную угрозу жизни людей (аварии на транспорте, промышленные катастрофы, пожары, землетрясения, наводнения и др.). На фоне возникающих расстройств сознания, от аффективно суженного до глубоких сумеречных состояний, преобладает двигательное возбуждение — от однообразно монотонного до беспорядочно-хаотичного. Характерны бессмысленные движения и поступки (больные мечутся, куда-то стремятся, в панике убегают, часто навстречу опасности), не реагируют на вопросы окружающих, могут наносить себе повреждения, пытаться покончить с жизнью. При чрезвычайных ситуациях, когда в толпе преобладает аффект ужаса и страха, одной из задач, помимо оказания медицинской помощи, является выявление «лидера» (одного человека или группы людей), создающего панику и немедленное удаление его (их) с помощью сотрудников милиции из очага.

    Психопатическое возбуждение характерно для психопатий и психопатоподобного поведения на фоне органического поражения головного мозга. Как и психогенное, психопатическое возбуждение обусловлено какими-либо психологическими причинами, отличием же является его целенаправленность. Характерно несоответ­ствие чрезмерно бурной эмоциональной реакции минимальному по силе и качеству раздражителя. Такие больные крайне возбуждены, крикливы, злобны, бранятся (часто нецензурно), сопротивляются осмотру и собеседованию, склонны к агрессивным, разрушительным действиям, могут демонстративно наносить себе по­вреждения. Их гнев обычно носит целенаправленный характер против конкретного лица — мнимого обидчика. При попытках удержать таких лиц возбуждение возрастает; содержание речи (требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих и ситуации. Часто психопатическое возбуждение носит «театральный» характер, больные стремятся привлечь к себе внимание, «работают на публику». Возбуждение вначале целенаправленное (реализация влечения или установки), затем — глобальное, с сужением сознания, иногда до истерических сумеречных состояний.

    Эпилептическое возбуждение возникает внезапно и сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера. Возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками или после них, при эпилептических психозах и органических заболеваниях головного мозга. Эпилептическое возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания (исключающего возможность контакта с больными и критику больного к своим действиям) и по своей интенсивности превосходит все остальные варианты, встречающие­ся в психиатрической практике. Силу аффекта определяют яркие, устрашающего характера галлюцинации с картинами мировых катастроф, бушующих пожаров, массовых убийств; больной слышит угрозы, крики, стоны, видит льющуюся кровь. Характерна крайняя степень агрессивности (как разрядка аффекта), направленной на окружающих, возможны тяжелые последствия (убийство, увечье, аутоагрессия и т. п.).

    Суетливое (старческое) возбуждение наблюдается при выраженном атеро­склерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых людей, часто при нарастании приобретенного слабоумия (деменции). Развивается постепенно на фоне старческой бессонницы, является проявлением «захватывающих» больного тревожных мыслей и опасений. Сопровождается бесцельными действиями и двигательным беспокойством (больные рвутся из постели и комнаты, куда-то суетливо собираются, ищут и укладывают вещи, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их оказывают довольно активное сопротивление, вплоть до агрессии).

    Действия врача линейной бригады СМП на вызове схематично представлены на рисунке.

    Обычно диагностика психомоторного возбуждения не представляет особых трудностей. В данных случаях важным является оценить степень возможной агрессии больного.

    Во время осмотра поведение врача должно подчиняться определенным правилам.

  • Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию больного. Беседа должна вестись спокойно, с разумной настойчивостью, непротиворечием больному, выполнением допустимых его требований. В части случаев больного удается успокоить правильно проведенной беседой.
  • Установлению контакта способствует создание у больного впечатления, что врач может встать на его место («Я понимаю, что вы очень нервничаете…»).
  • Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза.
  • В то же время важно не дать больному возможность причинить вред врачу. Желательно, чтобы рядом находились сотрудники. Следует продумать, как защитить лицо, шею и голову. Предварительно нужно снять очки, галстук, ожерелья и т. д. Во время беседы врач должен позаботиться о возможном «отступлении» и находиться к двери кабинета или палаты ближе, чем пациент.
  • При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения необходимости задавать вопросы больному может не быть, особенно при агрессивном поведении пациента. В отдельных случаях (проявление интоксикации различными веществами, при черепно-мозговой травме и т. п.) вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для дифференциальной диагностики анамнестических сведений (возможность приема отравляющих средств, травмы и т. д.).

    В первую очередь внимание врача должно быть направлено на выявление наиболее характерных симптомов возбуждения — ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства.

    Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар. Для этого должна быть немедленно вызвана психоневрологическая бригада СМП, врачом которой будет определена дальнейшая тактика ведения больного.

    Проводя все вышеуказанные меро­приятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее.

    При оказании помощи возбужденному больному основная задача врача СМП состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Часто для контроля над беспокойством достаточно бывает создать спокойную обстановку и наладить контакт с пациентом, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

    При психотических расстройствах (бред, галлюцинации) для купирования возбуждения применяют нейролептики-антипсихотики. Основное показание к инъекциям психотропных средств — отсутствие согласия больного на лечение, поскольку различия между таблетированными и инъекционными формами препаратов касаются в основном скорости развития терапевтического эффекта и, в меньшей степени, уровня достигаемой седации. Оптимальный путь введения лекар­ственных средств — внутримышечный; внутривенное введение препаратов необязательно, а в некоторых случаях физически невозможно.

    Современные стандарты терапии предполагают использование таблетированных (например, рисперидон, оланзапин) и инъекционных форм атипичных антипсихотиков (например, Рисполепт Конста) в качестве средств первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва. При декомпенсации психического заболевания у соматически здорового пациента для купирования возбуждения при необходимости используются максимальные дозы препаратов. Обычно внутримышечно вводят оланзапин (Зипрекса) в дозе 5–10 мг или зуклопентиксол (Клопиксол-Акуфаз) в дозе 50 мг. Введение некоторых нейролептиков (галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин) нередко сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств и требует параллельного использования корректоров — антипаркинсонических средств, таких как тригексифенидил (Циклодол, Паркопан, Ромпаркин). При отсутствии атипичных нейролептиков можно вводить 100–150 мг (4–6 мл 2,5 %-ного раствора) хлорпромазина (Аминазина) или левомепромазина (Тизерцина) внутримышечно. Введение нейролептиков требует контроля уровня артериального давления в связи с опасностью развития коллапса. Для профилактики ортостатических реакций применение нейролептиков в дозах, превышающих минимально эффективные, следует сопровождать внутримышечной инъекцией 2,0–4,0 мл 25 %-ного раствора Кордиамина (в другую ягодицу).

    Из таблетированных препаратов предпочтение отдается рисперидону (Рисполепт) в дозе 1–4 мг или обладающему сильным нейролептическим и седативным действием клозапину (Азалептин, Лепонекс) в дозе до 150 мг однократно.

    Допускается временная фиксация больного с тяжелым возбуждением при обязательном документировании врачом СМП данной процедуры. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими.

    Согласно закону «О милиции» (1991) и приказу МЗ РФ и МВД РФ «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» № 133/269 от 30 апреля 1997 г. правоохранительные органы должны в подобных случаях оказывать содействие врачам.

    Транквилизаторы (в частности, бензодиазепины) наиболее эффективны при невротических расстройствах, в частности при панических атаках; их применение рекомендуется также в тех случаях, когда диагноз неясен. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом, например, лоразепама. При возбуждении, развивающемся вслед­ствие глубоких метаболических расстройств (при интоксикации, тяжелой инфекции и др.), также предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда — диазепама в дозе 10–30 мг (2–6 мл 0,5 %-ного раствора) или лоразепама в дозе 5–20 мг (2–8 мл 0,25 %-ного раствора). Нейролептики в таких случаях лучше не применять, а при необходимости их использования дозу препаратов следует уменьшать.

    При ажитированной депрессии (с длительным речедвигательным возбуждением), меланхолическом раптусе возможно внутримышечное введение антидепрессантов с седативным действием (с целью потенцирования успокаивающего эффекта), например амитриптилина в дозе 40–80 мг (2–4 мл 2 %-ного раствора). Дозы психотропных средств, доступных в инъекционной форме и используемых для оказания неотложной помощи при психических расстройствах, приведены в таблице.

    Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики, в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином (Димедрол) или прометазином (Дипразин, Пипольфен), или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжелых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

    Лекарственные препараты вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением их перорально, влияя тем самым на скорость начала действия препарата.

    Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию.

    Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором — тригексифенидилом (Циклодол) в дозе 2 мг.

    В большей степени выбор используемого лекарственного средства будет определяться доступностью необходимых препаратов (в том числе в арсенале врачей СМП) и минимумом возможных отрицательных последствий. По нашим наблюдениям (данные крупного многопрофильного стационара мегаполиса), большее число случаев проявления тяжелых побочных дейст­вий проводимой терапии на догоспитальном этапе связано с назначением некорректно подобранных доз такого доступного «неучетного» транквилизатора, как Феназепам.

    Врачу линейной бригады СМП следует знать отдельные положения Приказа МЗ РФ «О скорой психиатрической помощи» № 108 от 08.04.98 г. для того, чтобы лучше ориентироваться при ведении больных с психическими отклонениями.

    Часто встречающиеся ошибки:

    • Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением.
    • Недооценка опасности психомоторного возбуждения для самого больного и окружающих (в том числе непривлечение помощи сотрудников милиции).
    • Пренебрежение методами физического удержания.
    • Уверенность в необходимости только внутривенного введения седативных средств, исключая внутримышечный и пероральный пути.
    • Неиспользование корректоров при введении нейролептиков, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.
    • Проводя любое медикаментозное вмешательство, врач СМП должен помнить, что дозы психотропных препаратов подбирают исходя из физического состояния больного (масса тела, возраст, сопутствующая соматоневрологическая патология).

      Кроме того, следует учитывать, что применение психотропных средств «стирает» выраженность психопатологической симптоматики, что в последующем создает трудности психиатру в принятии решения о недобровольной госпитализации пациента. Соответственно, психофармакологическое вмешательство на догоспитальном этапе целесообразно только в тех случаях, когда психическое состояние пациента может помешать его благополучной транспортировке; исключение составляет длительная транспортировка из отдаленных мест. Такой же тактики придерживаются и специализированные психиатрические бригады.

      В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук

      www.lvrach.ru