Психосоматические расстройства патогенез

Этиология и патогенез психосоматических расстройств

Многими исследователями утверждается, что эмоции, вернее, их изменения, особенно в отрицательном плане, ведут к целому ряду телесных (соматических) нарушений.

Этот тезис об эмоциях как основной причине многих соматических заболеваний разрабатывается на протяжении веков философами, психологами и врачами, выступавшими, как правило, с идеалистических позиций и приписывавшими душе (психике) все – от причины заболевания до излечения его.

С 30-х годов XX века такое положение активно разрабатывалось и разрабатывается представителями психосоматической медицины на основе психоаналитического подхода З. Фрейда, вначале с ортодоксальных позиций (Alexander F., 1937, 1948; Benedek T., 1948; Ribble M., 1955; Spitz R., 1957; мн. др.), а затем с неофрейдистских (Mirski I. A, 1958; Kleisler L., 1994, 1981, 1987; Sperling M., 1979; Оudshoorn D.N., 1992, 1993; и др.).

Рассматривая эмоции и их нарушения как этиологический фактор, психоаналитики в части случаев отражали этот факт в определении психосоматического заболевания, подчеркивая то, что психосоматическим можно считать такое заболевание, природа которого может быть понята только из установления несомненного влияния эмоционального фактора на физическое состояние (Halliday S.L., 1943). При этом, как правило, не делалось различия между характером (положительные, отрицательные), степенью выраженности (эмоции, аффекты) и типом (физиологические, патологические), послужившего причиной или способствовавшего развитию заболевания эмоционального фактора.

Современная трактовка психосоматической патологии с позиций психоанализа не отличается, в сравнении с первыми, конкретизацией этиологии, а скорее наоборот. Так, по L. Kreisler (1994), психосоматическая патология означает органические расстройства, в генезе и эволюции которых усматривается преобладающее участие психологических факторов. J. Reykowski (1979) считает, что связь между эмоциями и деятельностью внутренних органов иногда приводит к изменениям патологического характера.

По П.К. Анохину, висцеро-вегетативная симптоматика появляется только одновременно с депрессивным аффектом и по одной лишь вегетативной реакции можно судить о несомненном его наличии. Обязательность наличия депрессии при психосоматических расстройствах подчеркивают В.Д. Тополянский и М.В. Струковская (1986) и мн. др.

Говоря об аффективных нарушениях как причине соматических (психосоматических) расстройств, большинство авторов не уточняют природы депрессивных проявлений, тогда как Ю.М. Губачев, Е.М. Стамбовский (1981) на основании изучения соучастия различных патогенных факторов выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний: 1) ситуационный (первично-психогенный), 2) личностный (измененный вид психологического реагирования со становлением хронизированного эмоционального напряжения), 3) психопатологический (при генотипических особенностях центрального аппарата эмоций), 4) церебральный (при органическом, резидуально-органическом заболевании мозга) и 5) соматический (при дефектности регуляторных и исполнительных механизмов висцеральных систем различного происхождения), таким образом, указывая среди причин психогенные, соматогенные и эндогенные аффективные расстройства.

Основоположники изучения психосоматических расстройств, создавшие для этого специальное направление – психосоматическая медицина, занимались в основном изучением психологии эмоциональной жизни на базе учения о психоанализе З. Фрейда. В соответствии с основными положениями психоанализа эти исследователи рассматривали патогенез психосоматических расстройств, исходя из личностных особенностей больных и обусловленных ими эмоциональных нарушений.

Изучение влияния осознаваемых и неосознаваемых эмоциональных стрессов, которые могут влиять на органические заболевания, проводилось вначале с помощью фрейдовского метода свободной ассоциации, который, по признанию автора, являлся и симптоматической терапией. Разработка F. Alexander и сотрудниками (1937, 1948) психосоматических проблем позволила определить и описать конфликтные модели, характерные для некоторых болезней, проявляющихся у различных типов личностей. Были описаны психодинамические сочетания, типичные для таких хронических заболеваний, как язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, астма, гипертония, ревматоидный артрит, нейродермит, повышение функции щитовидной железы. В связи с тем, что не у всех, кто имел одинаковые характерологические черты, развивались соответствующие органические симптомы, высказывалось предположение о возможном присутствии конституционального или приобретенного фактора, названного «икс фактором».

По мнению F. Alexander (1953), у каждого человека есть уязвимое место, обусловленное наследственными факторами; так же считал S. Wolf (1956), связывавший специфичность эмоционального конфликта с наследственными особенностями клеток, тканей, органов и систем органов. Так называемая двойная причинность, то есть совпадение соматических (предрасположенность) и психических факторов, способствовала и более вероятному развитию болезни, в частности, язвы двенадцатиперстной кишки (Mirsky I.A., 1958). Сходную теорию «специфических типов личности» выдвинула F. Dunbar (1954), которая обследовала большое число пациентов с соматическими заболеваниями и одинаковыми психическими расстройствами, что позволило ей выделить язвенный тип личности, сердечный, артритный и мн. др.

Основной вывод из этого заключался в том, что выявление определенного сочетания черт личности (характера) может способствовать диагностике и лечению психосоматического заболевания. Дальнейшее развитие этой концепции показало ее несостоятельность, хотя и были найдены определенные корреляции нарушения взаимоотношений с родственниками при некоторых заболеваниях, что создало предпосылки и было использовано для разработки методов семейной психотерапии (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990).

В дальнейшем выдвигались различные теории возникновения психосоматических расстройств. Одна из таких теорий, основанная также на психологическом подходе – «акцентуаций личности», по замыслу авторов (Leongard K., 1981; Личко А.Е., 1988, 1983), способствовала поиску взаимосвязей между типами акцентуаций характера и типами отношения к болезни и формирования ее.

Следующим психоаналитически ориентированным обоснованием развития психосоматической медицины является теория «утраты значимых для индивида объектов» (Freyberger H., 1976), где объектами являются как окружающие индивида люди, так и неодушевленные предметы, к которым он имеет сильную привязанность, такие факторы обеспечивают комфортность самочувствия субъекта. Реальная утрата или воспринимаемая как реальная и субъективно перерабатываемая влечет за собой, по мнению автора, развитие состояний, которые в настоящее время расцениваются как ларвированные (соматизированные) депрессии. Кроме того, эти состояния понижают толерантность личности к стрессам и могут привести к развитию психосоматических заболеваний.

К одной из последних попыток объяснить развитие психосоматических заболеваний относится также учение об алекситимии. Этот термин, обозначающий недостаточную вербализацию эмоций, был введен P. Sifneos (1973) для обозначения ведущего психологического расстройства, которое, по его мнению, лежит в основе психосоматического заболевания. На наш взгляд, недостаточная вербализация эмоций связана с их нарушением и является таким же проявлением эмоциональной патологии, как и вегетативно-висцеральные расстройства.

Несколько в стороне от психоаналитических, хотя отчасти и примыкает к ним, находится концепция «десоматизации и ресоматизации», выдвинутая в 20-х годах нашего столетия, которую для объяснения возникновения психосоматических болезней развивал M. Schur (цит. по Luban-Plozza B. et al., 1985) на примере кожных заболеваний. В основе этой концепции лежит представление о неразрывности соматических и психологических (эмоциональных) процессов у человека в период раннего детства – «закон двойного выражения чувств» (Зеньковский В.В., 1916), период соматовегетативного реагирования на первых годах жизни (Ковалев В.В., 1979), которое ослабевает по мере взросления индивида. Нормальное развитие ребенка сопровождается уменьшением доли соматического в проявлении чувств и соответствует понятию «десоматизация». В процессе десоматизации растущий индивидуум становится все более независимым от вегетативных процессов для поддержания своего гомеостаза. Патологическое развитие (дизонтогенез), в частности, с явлениями задержки и диспропорциональности может быть определено как «ресоматизация», то есть возвращение к более частому соматическому реагированию (Ковалев В.В., 1985).

В соответствии с этой теорией предрасположенность к психосоматическим расстройствам и формированию психосоматических заболеваний у детей обусловлена недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических проявлений, а у лиц старшего возраста связана с явлениями инфантилизма и с реагированием по детскому невропатическому типу (Марилов В.В., 1993), когда отрицательное эмоциональное реагирование трансформируется у них в нарушения соматических функций. Фактически эта онтогенетическая концепция ближе к нейропсихиатрическому, чем психологическому направлению, так как в основе ее лежит положение о незрелости центральной нервной системы ребенка с неадекватным разлитым эмоциональным, а по данным ряда исследователей, отрицательным эмоциональным, сочетающимся с вегетативным, реагированием (Дембовский Я., 1959; Vallon H., 1967; Izard C.E., 1971; Макаренко Ю.А., 1977) на первых годах жизни. В последующем возможность такого реагирования (эмоциональная лабильность) часто (в 75% случаев) реализуется при наличии легкой мозговой дисфункции (Тржесоглава З., 1986).

Психогенное происхождение целого ряда соматических заболеваний на основе других, физиологических, позиций утверждается в работах последователей И.П. Павлова. В частности, К.М. Быков и И.Т. Курцин (1952) подчеркивают, что в основе этиологии и патогенеза язвенной и гипертонической болезни, а также различных форм так называемых вегетативных неврозов внутренних органов лежит, по существу, единый кортико-висцеральный механизм: вследствие эмоционального стресса первичное перенапряжение и истощение корковых клеток, создание в подкорковых центрах застойного очага возбуждения, дисгармония вегетативной нервной системы, развитие висцеральных расстройств. Исследования по разработке кортико-висцеральной модели язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, выполненные на собаках (Андреева В.А., Курцин И.Т., 1965; Курцин И.Т., 1966), подтвердили роль прижизненного повреждающего воздействия на орган в возникновении и развитии психосоматической патологии.

Ряд исследователей придают большое значение роли в формировании условий избирательности психовегетативных влияний, включая развитие психосоматических заболеваний, позднему пренатальному и раннему постнатальному периодам развития, так как в эти периоды существования высока способность организма к одноразовому обучению с образованием особо прочной связи (импринтинг или запечатлевание), обеспечивающей биологически целесообразную стойкую связь детеныша с родителями или другими факторами внешней среды (Понугаева А.Г., 1973). Даже относительно мягкие стрессорные воздействия, наносимые в этот период, сказываются на формировании поведения взрослых животных (Ader R., 1970; Кассиль В.Г., 1987). Как пишет В.Б. Захаржевский (1990), «сам факт особой роли периода раннего онтогенеза в формировании условий избирательности поражений висцеральных систем сомнений не вызывает. Механизмы же реализации этих влияний во многом остаются гипотетическими».

В последующем К.В. Судаков (1981), рассматривая естественный генез эмоционального стресса, отмечает, что при острой или длительной и неизбежной ситуации эмоциональное перенапряжение ведет к выраженным церебровисцеральным нарушениям. При этом возможны различные варианты реализации эмоционального стресса: 1) развитие устойчивости, 2) развитие невроза, 3) развитие соматовегетативных расстройств и 4) развитие невроза с соматовегетативными расстройствами.

Ю.А. Александровский (1993) в числе патогенетических звеньев, через которые могут «включаться» механизмы невротических расстройств, выделяет эндогенные (личностно-типологические особенности, генетические особенности, функциональное состояние ЦНС, соматическое состояние, другие) и экзогенные (психогении, интоксикации, травмы и другие) факторы.

В.Б. Захаржевский (1990) в своей монографии «Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии», освещая механизмы формирования психосоматической патологии, в числе факторов патогенеза наряду с приведенными другими исследователями – личностные и поведенческие особенности, наследственно-конституциональные особенности, наличие места наименьшего сопротивления, пролонгирование эмоционального стресса – отмечает значительную роль импринтинга (запечатлевания), условно-рефлекторной фиксации и повторного прерывания натуральной активации соответствующей висцеральной системы. Им подчеркивается: «. модели и невротической, и психосоматической патологии включают одинаковые элементы (психогенный и биологический), но существенно отличаются по соотношению последних. Если при неврозе психогенный фактор играет определяющую роль, а факторы риска только способствующую, то при психосоматических заболеваниях именно биологические факторы определяют специфику клинических проявлений, тогда как на долю психогенных факторов в значительном большинстве случаев приходится только инициирующая, триггерная, разрешающая, но, как правило, неспецифическая к конкретному заболеванию роль» (стр.144).

Большой вклад в развитие учения о психосоматических расстройствах у детей и понимание их патогенеза внес Д.Н. Исаев с сотрудниками. Результатом их исследований явилась монография «Психосоматическая медицина детского возраста» (1996), в которой автор очень подробно изложил большинство из существующих в структуре психологического направления подходов к решению настоящей проблемы. Он отмечает, что в настоящее время «на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел психосоматический подход, в широком смысле охватывающий вопросы конверсионных (истерических), соматогенных (вызванных болезнями внутренних органов), соматизированных психических и ипохондрических (сосредоточение внимания на собственном здоровье) расстройств, реакций личности на болезнь, симуляции, а также искусственно продуцированные болезни».

Д.Н. Исаев (1996) подчеркивает большую сложность патогенеза психосоматических расстройств: «. он складывается из: 1) неспецифической наследственности и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами; 2) наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамических сдвигов (нарушений деятельности ЦНС); 4) личностных особенностей; 5)психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий; 6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностей психотравмирующих событий». Как бы заключая, автор пишет: «…перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и в разной комбинации или в отдельности делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеление течения соматических расстройств» (стр. 28).

Нами обследованы 839 детей и подростков с психосоматическими нарушениями различных органов и систем (от 1 до 5 случаев у одного больного), у которых в клинической картине заболевания наряду с преимущественными соматическими отмечались депрессивные расстройства, что подтверждает роль депрессии как основного фактора патогенеза психосоматических расстройств.

В общей сложности выявлено 1999 случаев психосоматических проявлений, включающих наряду с пищеварительными, кожными, двигательными, эндокринологическими, респираторными, сердечнососудистыми и алгическими, другие виды психосоматических расстройств – выделительные, температурные, зрительные, речевые.

Анализировались только обусловленные психическими нарушениями функциональные расстройства пищеварительной, кожной, двигательной, эндокринологической, дыхательной и сердечнососудистой систем и алгические проявления, причем если для оценки клиники использовались все 1586 случаев (определяющих, ведущих и сопутствующих психосоматических расстройств), то основные показатели, касающиеся лежащих в основе психосоматических, депрессивных нарушений, учитывались применительно к определяющим и ведущим 839 случаям психосоматических нарушений.

Среди обследованных соотношение больных мужского и женского пола – 1:1,3. Отягощенность наследственности психическими заболеваниями составила 15,0%, из них в 10,7% – психическими расстройствами непсихотического характера и в 4,3% психотического. Психосоматические заболевания у ближайших родственников отмечены в 40,6% случаев, из них 18,8% имели психосоматическую патологию тех же органов и систем. Патологические особенности личности выявлялись у 84,4% родителей.

psyera.ru

Психосоматические расстройства патогенез

Рассмотрим основные психосоматические расстройства (заболевания) физиологической системы человека на современном этапе развития медицины.

Наш организм отражает все то, что мы тщательно скрываем даже от самих себя. Но рано или поздно накопившиеся проблемы дают о себе знать, проявляются в виде тех или иных заболеваний. «Плачет мозг, а слезы — в сердце, печень, желудок. » — писал известный отечественный учёный, врач и психолог Александр Лурия. Так развивается гипертоническая болезнь, язвенная, ишемическая и множество других. Зигмунд Фрейд писал: «Если мы гоним проблему в дверь, то она в виде симптома лезет в окно». В основе психосоматики лежит механизм психологической защиты, который называется вытеснением, — это значит, что мы стараемся не думать о неприятностях, отметать от себя проблемы, не анализировать их, не встречать их лицом к лицу. Вытесненные таким образом проблемы переходят с того уровня, на котором они возникли, т. е. с социального (межличностных взаимоотношений) или психологического (нереализованных желаний и стремлений, подавленных эмоций, внутренних конфликтов), на уровень физического тела.

Психосоматические расстройства (от греч. psyche — душа и soma — тело) — нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии. Изменения в психосоматической регуляции лежат в основе возникновения психосоматических болезней, или психосоматозов. В общем виде механизм возникновения психосоматозов может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми. Психосоматозы и лежащие в их основе психосоматические расстройства могут быть разделены на три группы: органические психосоматические заболевания (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и др.), в развитии которых ведущую роль играют психогенные компоненты; психосоматические функциональные расстройства, вегетативные неврозы; психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения (склонность к травмам, алкоголизм и др.). Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине.

Основные психосоматические расстройства (заболевания), выделяемые на современном этапе развития медицины:

Ради исторической справедливости следует указать что ещё в 1950 г. известный американский психоаналитик Франц Александер (Franz Alexander – 1891 – 1964) дал перечень семи классических психосоматических болезней: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, гипертиреоз (тиреотоксикоз), бронхиальная астма, язвенный колит и нейродермит. Этот список псотояно дополняется, было проведено огромное количество исследований, но безусловная принадлежность этой семерки к психосоматике считается доказанной. Три национальные школы внесли наибольший вклад в разработку проблем психосоматической медицины: американская (F. Alexander, H.F. Dunbar, I. Weis и G.Engel), разрабатывающая теоретические основы психосоматики на основе психоаналитических концепций; немецкая школа (W.von Krehl, von Weizsacker, von Bergman), отдающая предпочтение разработке философских основ психосоматики, и отечественная школа, в которой основой изучения психосоматических расстройств является учение И.П.Павлова о высшей нервной деятельности. С начала XX века И.П.Павлов в целом ряде своих работ показал значение центральной нервной системы в регуляции соматических функций. Дальнейшим развитием этой проблемы занимался ученик И.П.Павлова П.К. Анохин. Им была создана теория функциональных систем организма, которая позволила с новых позиций оценить роль эмоций и мотиваций в развитии соматических заболеваний. Приведём ряд примеров развития психосоматических реакций и заболеваний.

Мы называем какие-либо болезненные проявления психосоматическими только в том случае, если нам удается установить прямую зависимость возникновения этих симптомов от соответствующих психоэмоциональных факторов, каких-то конкретных событий. И, конечно, нет нужды искать психологические истоки каждой простуды или головной боли -есть множество болезней, имеющих вполне естественные причины. Если весной в ответ на цветение растений у человека начинается сенная лихорадка, мы не можем говорить про психосоматику. Но бывает, что человек начинает мучительно чихать, как только он переступает порог кабинета одного из директоров фирмы, в которой работает. Его руководитель — тяжелый по характеру, желчный человек, с которым у нашего героя не сложились отношения. И у него в прямом смысле проявляется аллергия на директора. Все это напоминает ситуацию с прилежным школьником, у которого неожиданно поднимается температура как раз накануне контрольной. Послушный ребенок не может просто прогулять занятие, признаться, что не выучил урок и получить по контрольной двойку. Ему необходимо алиби — реальная, весомая причина, на основании которой он может законно пропустить контрольную. Кстати, если родители оставляют такого ребенка дома из-за насморка, то, повзрослев, он с большой долей вероятности сляжет с гриппом накануне важной встречи. Вот мой сын, когда не хочет идти в школу, с утра начинает усиленно кашлять и шмыгать носом. Но, уже зная особенности его характера я спокойно говорю, сейчас выпьем микстуру горькую и кашель пройдет. Все это — примеры развития психосоматических механизмов. В психологии даже есть такое понятие — вторичная выгода симптома, — когда неприятное само по себе заболевание оказывается для чего-то нужным, полезным: например, позволяет привлечь к себе внимание, вызвать жалость окружающих или избежать неприятностей.

Есть и другие механизмы развития психосоматических расстройств. Наши далекие предки на все внешние раздражители реагировали действием: появилась добыча — догоняй, напал враг — защищайся, грозит опасность — убегай. Напряжение снималось сразу — с помощью мышечной системы тела. И сегодня любой стресс приводит к выбросу гормона действия — адреналина. Но мы связаны огромным количеством социальных запретов, поэтому негативные эмоции, раздражение загоняются внутрь. В результате могут появиться нервные тики: подергивание лицевой мускулатуры, непроизвольное сжимание и разжимание пальцев рук, дрожание ног.

Руководитель во время важной встречи получает по телефону неприятное известие, можно сказать, сигнал опасности. Ему хочется немедленно начать действовать, встать, куда-то двинуться. Но это невозможно — переговоры продолжаются, и окружающие замечают, что нога босса непроизвольно начинает дергаться, буквально ходит ходуном. Вот так эмоции, изначально призванные мобилизовывать на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.

Замечено, что подобные психосоматические расстройства характерны скорее для наемных сотрудников. Это объясняется тем, что владелец компании может себе позволить выплеснуть эмоции на окружающих — повысить голос, говорить неприятные вещи, даже топать ногами, а его заместители, естественно, вынуждены соблюдать субординацию, а значит — сдерживаться.

Еще пример. Молодой честолюбивый руководитель плохо переносит разговор с шефом на повышенных тонах, крик, употребление ненормативной лексики. После подобных бесед он чувствует себя совершенно больным, разбитым. Его внутренний протест, негодование, подавленный гнев, агрессия, которая не находит выхода, приводят к серьезному психосоматическому расстройству: несмотря на молодость, он страдает гипертонией.

Вообще же спектр психосоматических расстройств широк и включает в себя: психосоматические реакции — кратковременные изменения различных систем организма (повышение давления, учащеннное сердцебиение, покраснение, побледнение и т.д.; функциональные неврозы органов (без объективных признаков поражения этих органов), соматоформные расстройства (постоянные жалоб на боли и неприятные ощущения, функциональные расстройства, наблюдающиеся со стороны нескольких органов, при отсутствии объективных признаков их повреждения, четкая взаимосвязь жалоб пациента с психологическими факторами); конверсионные расстройства (c четкими и символическими проявлениями личностных особенностей пациентов и влиянием психотравмирующих факторов и, собственно психосоматические заболевания.

Что же вызывает психосоматические реакции и психосоматические расстройства? Если говорить популярным языком, возникновение психосоматических расстройств напрямую связано с подавлением своих эмоций и желаний, т.е. их нужно выражать, но и здесь можно попасть в крайность, если это касается неприемлемых или агрессивных желаний. Как все это связать и научиться владеть собой — для этого и существует психотерапия и психоанализ. Известно, что каждая эмоция сопровождается определенными сдвигами в физиологии организма. Например, страх сопровождается замедлением или учащением сердцебиения. То есть если стрессовые ситуации, негативные переживания затягиваются надолго, то физиологические сдвиги в организме тоже становятся устойчивыми. Большую роль в возникновении психосоматических расстройств играет удерживание эмоций внутри себя. Это способствует возникновению напряжения в мышцах и нарушению свободного, естественного протекания физиологических процессов. Приведем такой пример: человек испытывает определенную эмоцию, например, ребенок злится на маму, что не удовлетворила какую-то его просьбу или каприз, при этом, если он выражает эту злость в плаче, крике, других действиях – с его организмом не происходит ничего плохого.

Обратим особое внимание на развитие психосоматических реакций у детей и роли семьи возникновении этих патологических феноменов. Если в семье не принято выражать открыто свою злость – прямо или косвенно транслируется: «На маму злиться нельзя!» – что делать со своим гневом ребенку? Ему остается сорвать злость на ком-то более слабом, зависимом от него («Не мучай кошку!», «Не отнимай у брата игрушки!») или обратить эту злость на самого себя – и здесь велика вероятность возникновения психосоматического расстройства. Если ребенку систематически запрещают выражать свою радость («Не шуми, бабушку разбудишь», «Не прыгай, веди себя прилично, мне стыдно за тебя»), то это так же вредно для него, как запрет на выражение злости или страха.

Играет роль и такой фактор, как наследственная слабость той или иной системы организма – дыхательной, сердечно-сосудистой и т.д. Например, если у ребенка проблемы с желудком, то возникают болезни, связанные с пищеварением, – обращенная на себя злость «разъедает» его изнутри. Если у ребенка проблемы с органами дыхания, то «атмосфера собственной злости», в которую он попадает, способствует возникновению различных простудных заболеваний, гайморитов, бронхитов и пр.

Конечно, болезнь не возникает после одной-двух ситуаций сдерживания своих чувств. Но если это происходит постоянно, разрушительная энергия периодически направляется на один и тот же участок тела, возникают мышечные зажимы, а потом и изменения на уровне клеток выбранного органа.

Также на развитие психосоматических расстройств отмечено влияние таких факторов, как личностные особенности детей, например повышенная тревожность, эмоциональная неустойчивость и т.д.

К психосоциальным факторам относятся патологические типы воспитания – воспитание по типу «кумир семьи», излишняя опека или, наоборот, эмоциональное отвержение, когда ребенок воспринимается родителями как неуспешный, несамостоятельный. Оказывает влияние на развитие психосоматических расстройств наследственная и врожденная недостаточность центральной нервной системы, травмы, операции, тяжелые соматические заболевания.

Конечно, далеко не все болезни имеют в своей основе психологическую причину. Если болезнь затрагивает органическую основу и произошли объективные изменения в тканях и органах, здесь необходимо медикаментозное лечение. Если же толчком к развитию заболевания послужили неблагоприятные ситуации, стрессы, то необходимо сочетание психотерапевтического воздействия с медикаментозным лечением.

Сказанное выше обусловливает и соответствующие рекомендации родителям: Следует помнить, что для детей очень важна эмоциональная поддержка, возможность свободно проявлять свои эмоции. Не существует «вредных» и «полезных» эмоций – каждая эмоция возникает как как реакция ребенка на внешнюю (или внутреннюю) ситуацию. Задача взрослых в этой ситуации – научить ребенка проявлять свои переживания в адекватной, приемлемой форме.

Проиллюстрируем принципы психосоматической медицины на следующих примерах. Например, выражение «он сломал себе руку», ещё «отец психосоматической медицины» выдающийся немецкий врач Георг Вальтер Гроддек (1866 — 1934) заметил, что выражения сломать себе руку или разбить себе голову звучат по меньшей мере странно. Как можно говорить, что человек сломал себе руку, если он ничего не сделал для того, чтобы причинить себе какой-то ущерб? Он даже всячески старался избежать беды. Тем не менее, в России и Германии, Италии и Франции, Англии и США говорят: он сломал себе руку или ногу. Он сам ударился, поскользнулся, ушибся, обжегся, заразился. Мы говорим: подхватить болезнь. Итальянцы говорят pigliare una malattia. По-английски заразиться гриппом to catch a flu, по-французски attraper la grippe. В разных языках используется одно и то же слово — схватить. Обратите внимание, лекарство принимают, как принимают гостя или посетителя (возможно, без особой охоты), а болезнь хватают. Как будто больной не только заболел намеренно, но торопился и ждал подходящего случая. Ему повезло, представилась возможность, он ее не упустил и слег. Если заболевший не просто жертва, но активное действующее лицо, если он сам сделал что-то, что привело его к болезни, в его действиях должна скрываться какая-то цель (возможно, неизвестная ему самому), а у болезни должно быть какое-то скрытое предназначение. Обычно же принимается, как само собой разумеющееся, что у болезни есть причины, но нет никакого назначения. Если смысл в болезни? Человек идет по улице. Сорвавшаяся с крыши ледяная сосулька падает на него и ранит. Мы говорим: несчастный случай. Случай — на то и случай, что он может произойти, а может и не произойти. Доискиваться до его причин значит тратить время даром. Не повезло и все тут. Ничего не поделаешь. Вроде бы, то же самое с инфекционными болезнями. Кто-то чихнул в автобусе и заразил гриппом других пассажиров. Останься он дома, они бы не пострадали. Они бы чувствовали себя нормально. Грипп вызывается вирусом. Если вирус поразит организм, заболеет даже человек, который не подозревает о существовании микроорганизмов, мешающих людям спокойно жить на свете. Никто, однако, не знает, какую роль в возникновении болезни играют бактерии и какую то, что организм находится в состоянии кризиса и больше «не желает» сопротивляться воздействию внешней среды. Тот, кто подвергся душевному потрясению, заражается быстрее других. У человека, освобождающегося от отрицательных эмоций и беспокойства, начинает в полную силу работать иммунная система. Бернт Гоффманн приводит в своем «Учебнике аутогенной тренировки» такой пример. Согласно статистике в Германии гриппом чаще всего болеют в ноябре и декабре. Однако почтальоны в это время не болеют. У них свое особое время для эпидемий: в феврале. Можно подумать, что заболевание вызывается не вирусами, а причинами, связанными с профессиональными особенностями. Объясняют это странное явление тем, что в период новогодних и рождественских праздников, почтальона ждут в каждом доме. Повсюду он желанный гость. В декабре почтальон чувствует, что он нужен обществу. Он не только незаменим, он приносит всем радость и поэтому радуется сам. Выдающийся немецкий психиатр Виктор фон Вайцзеккер (1886 — 1957) считал, что в наступлении болезни есть закономерность. Она развивается вовсе не в любой момент, а именно при наступлении кризиса: морального, психического, душевного. Значит ли это, что болезнь является следствием психических процессов? Вайцзеккер был против такой постановки вопроса, Представление о том, что ангина, язва, туберкулез, нефрит, гепатит или лейкемия возникают вследствие психических причин, он принимать отказывался. В жестких причинных связях есть роковая неизбежность, от которой нельзя уйти. В науке о человеке не вполне уместны законы и принципы классической механики. Они для нее слишком узки. Телесное на самом деле неотделимо от психического. Иногда тело выражает происходящие в нем физиологические процессы на языке чувств: страха, отчаяния, печали, радости. Иногда психические процессы дают о себе знать на «языке органов»: человек краснеет, дрожит, у него отнимаются ноги, слепнут глаза, болит спина или появляется сыпь на лице. Здесь нет причинной связи между тем, что произошло сначала, и тем, что за этим последовало. И то, и другое различные проявления внутреннего состояния. Назначение болезни Дитер Бек написал книгу со странным названием «Болезнь как самоисцеление». Бек доказывал, что физические заболевания, часто представляют собой попытки залечить душевные раны, восполнить психические потери, решить конфликт, спрятанный в бессознательном. Болезнь — не тупик, а поиск выхода из тяжелого положения, творческий процесс, в котором человек иногда успешно, а иногда нет, пытается справиться с обрушившимися на него невзгодами. По словам Бека, врачи, веря во всемогущество медицины, часто действуют слепо и некритически, навязывая пациенту лечение, которое ему вредит, а не помогает. Но пациенты все же идут к врачу, хотя они и не верят в успех лечения. Видимо, их визиты в медицинские учреждения имеют еще какую-то цель. Регулярное посещение врача, как и прием таблеток, превращается в ритуал, защищающий не от болезни, из-за которой к ним прибегают, а от тоски, скуки, депрессии. Врачи, занимающиеся лечением ожирения, заметили, что когда лечение вроде бы идет успешно и пациент сбрасывает лишние килограммы, у него происходят серьезные изменения в характере и поведении. Иногда появляются навязчивые видения, состояния депрессии, побуждения к самоубийству, бредовые идеи, гомосексуальные наклонности. До лечения ничего этого не было. Известный американский специалист по психосоматике ожирения Хильде Брух писала, что в каждом толстом человеке дремлет худой шизофреник. Ожирение играет важную положительную роль. Оно снимает напряжение, защищает человека от всевозможных расстройств и стабилизирует его психическую деятельность. Когда человек лишается жира, который вроде бы приносил ему массу огорчений, веселее он от этого не становится. Наоборот часто обнаруживается больше поводов для грусти. В мифах многих народов присутствует чудовище, требующее жертву для себя от жителей города. В человеческом представлении страх тесно связан с понятием жертвы. Чтобы избавиться от тревоги, надо пожертвовать чем-то очень важным. Но что может быть важнее для человека, чем здоровье? Болезнь раскрепощает человеческую психику, снимает слишком жесткий контроль над поступками и порой освобождает от страха.

В рамках обсуждаемой темы необходимо понять, что такое страх, а что такое тревога. Остановимся на взглядах выдающегося Лейпцигского психиатра Иоганна Кристиана Хейнрота (1773 –1843), который в 1818 г. ввёл в медицину принципы, которые в последствие составили основное содержание психосоматической медицины, которые были изложены в «Учебнике душевных расстройств» (1818), «Учебнике антропологии» (1822) и работе «Ключ к небу и аду в человеке» или «О моральной силе и пассивности» (1829). По существу Хейнрот говорил о «моральном» «естественном отборе», который избавляет общество от людей, способных его погубить. Получается, что болезни могут приносить пользу обществу в целом, но опять-таки для отдельного человека болезнь безусловное зло. Для того чтобы понять, что это не всегда так и что болезнь приносит не только горе, надо разобраться в том, каким образом душевный конфликт приводит к соматическим заболеваниям.

Еще в тридцатые годы XIX века выдающийся немецкий врач Карл Иделер (1795-1860), который в течение тридцати двух лет возглавлял психиатрическое отделение берлинской больницы Шарите, выявил различия в природе страха и тревоги, оказавшиеся в центре внимания психиатров в середине XX века. Когда человек не в силах справиться со страхом перед чем-то или перед кем-то, он может постараться убежать, скрыться, прибегнуть к чьей-либо помощи. Причины страха лежат вне человека, причины тревоги — внутри. Человек сам не знает, что именно вызывает его тревогу. Что-то беспокоит его. Что-то мешает ему работать, отдыхать, читать, играть, гулять. Он не может назвать причины своих терзаний. Постепенно тревога становится невыносимой, а спрятаться от нее нельзя. Но человеку необходима защита. И тогда начинают изменяться все его ощущения. Загнанный в угол человек пытается отвергнуть мир, к которому он не способен приспособиться. Он пытается создать свой собственный параллельный мир, как это делает ребенок, строя домики из песка или бумаги. Появляются галлюцинации, назначение которых ограждение от враждебного и опасного окружения. Человек перестает ориентироваться во времени и пространстве, путается в мыслях. Так начинается распад человеческой личности. Иделер впервые описал явление, которое в шестидесятые годы XX века получило название «галлюцинаций реального страха». Однако больная фантазия проявляется не только в галлюцинациях. Она искажает все предметы и по-своему толкует все события. Она постоянно занята тем, что пытается подыскать подходящий образ для невыносимой немой тревоги. Тревога должна заговорить. Для того чтобы человек, находящийся в состоянии депрессии, мог ее вынести, она должна наполниться достаточно понятным содержанием. Современные философы-экзистенциалисты называют этот процесс «рационализацией тревоги». В настоящее время «рационализация тревоги» воспринимается, как нечто давно и бесповоротно установленное, однако ее часто путают с приданием скрытому врагу зримого образа, а это совсем не одно и то же. Враг нужен человеку вовсе не для того, чтобы разобраться в причинах своих страхов или, по крайней мере, найти для них правдоподобное объяснение, а в качестве объекта возможной агрессии, на котором можно сорвать свою злость и таким образом добиться нервной разрядки. Объект агрессии находится вне человека и к нему сознательно испытывается враждебное отношение, одновременно в бессознательном возникает враждебное отношение к каким-то внутренним органам, которые прочно ассоциируются с образом врага. Когда нет возможности добраться до зримого врага, человек воюет на том поле, на котором ему обеспечена «победа» – начинается расправа над собственным организмом. Подавленная агрессия ведет к болезням и саморазрушению организма. Впрочем, бывает так, что со временем угнетенный человек все меньше нуждается в разрядке. Он вступает на путь, неизбежно ведущий к «внутренней» смерти, т.е. к состоянию, в котором угасают все желания. Каждый шаг в этом направлении связан с каким-то новым ограничением, с возведением еще одного ограждения, за которым прячется меланхолик. Идеи Иделера, как и теории Хейнрота, не случайно начали привлекать к себе особое внимание психиатров в середине 1980-ых годов. В лексикографическом исследовании, опубликованном в ФРГ в 1980 г. утверждалось, что сто лет назад слово «страх» (Furcht) употреблялось в два раза чаще, чем слово «тревога» (Angst). Теперь же слово «тревога» встречается в шесть раз чаще, чем «страх».

И. К. Хейнрот был весьма уважаемым ученым. Его мысли о том, что внутренний душевный конфликт порождает соматические заболевания, выслушивались с вежливым интересом, но его попытки доказать, что все болезни являются следствием грехов и порочной жизни, воспринимались, мягко говоря, с недоверием. Тем более что проверить это не представляется возможным. Современники на Хейнрота смотрели, как на религиозного моралиста, который забыл, в какое время он живет. А это было время веры в общественный прогресс и очередного пересмотра ценностей. Подыскивались новые принципы построения науки. Из нее безжалостно отметалось все субъективное, т.е. то, что не основано на опыте. Ученые изо всех сил старались стереть случайные черты и убедиться в том, что в нашем мире все устроено просто и четко, как в часовом механизме. Надо только выяснить правила его работы. Если болезнь вызвана утомлением, голодом, истощением организма, жарой, холодом, инфекцией, физическими травмами или даже угрозами, это понятно. Но что такое чувство вины? От чего оно возникает? Есть ли оно у преступников? Разве мы не встречаем людей, которые вели совсем не праведную жизнь, и, тем не менее, нисколько не мучатся от угрызений совести и в старости не жалуются на плохое здоровье? И. К. Хейнрот сделал это, по крайней мере, на 100 лет раньше, чем его идеи могли найти понимание. В 1980-ые годы некоторые психиатры окончательно выяснили для себя, что Хейнрот не опоздал, а поторопился родиться.

По словам другого знаменитого немецкого врача Георга Вальтера Гроддека (1866-1934) – «В каждой болезни скрыты тенденции к самоизлечению. Они есть даже в раке. Даже в процессе умирания еще распоряжается жизнь, которая пытается лечить и вести к целостности, к возможно лучшему существованию при плохих условиях». Болезнь может быть обращением к себе или попыткой воздействия на других людей. Она может быть мольбой о внимании к себе и средством шоковой самотерапии. При повышенном чувстве собственной вины и комплекс неполноценности она может стать средством самонаказания за действительные или воображаемые проступки. Врач может удалить зуб или опухоль, вырезать аппендикс и даже осуществить пересадку сердца, но он не может примирить человека с миром и самим собой. Он может успокоить и помочь, если он знает черту, которую нельзя переступать, а может возмутить и потревожить душу, если он слишком верит во всемогущество медицины. Когда-то Георг Гроддек писал: «Между врачом и больным существует странная тайна. Понимание друг друга без слов. Симпатия, которую нельзя уловить и понять. Там, где это взаимопонимание отсутствует, лучше, если врач скажет больному, что лично он не может помочь. Это не жестокость, а обязанность. На свете существует достаточно врачей для того, чтобы каждый нашел такого врача, в котором он нуждается».

На современном этапе в объяснении психосоматических заболеваний признается многофакторность — совокупность причин, которые взаимодействуют между собой. Основные из них:

  1. неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями (поломки хромосом, генные мутации);
  2. наследственная предрасположенность к психосоматическим нарушениям;-
  3. нейродинамические сдвиги, связанные с изменением деятельности ЦНС — предполагается накопление аффективного возбуждения — тревоги и напряженной вегетативной активности;
  4. личностные особенности — в особенности — инфантилизм, алекситимия (неспособность воспринимать и обозначать словом чувства), недоразвитость межличностных отношений, трудоголизм;
  5. черты темперамента, к примеру, низкий порог чувствительности к раздражителям, трудности адаптации, высокий уровень тревожности, замкнутость, сдержанность, недоверчивость, преобладание отрицательных эмоций над положительными;
  6. фон семейных и других социальных факторов;
  7. события, приводящие к серьезным изменениям в жизни (в особенности у детей);
  8. личность родителей — у детей — по Винникоту, дети с психосоматикой имеют пограничных матерей; семейная дезинтеграция.

Биологическими посредниками между эмоционально окрашенными восприятиями, психикой и соматическим симптомообразованием выступают медиаторы. Нейроэндокринная и иммунная регулирующие системы играют большую роль в поддержании гомеостаза организма при меняющихся внешних условиях – при психической или физической угрозе, голоде, жажде, в регуляции ритма сна и бодрствования, температуры тела и восприимчивости боли, а также при соматических реакциях на сильные эмоции. Иммунная система – система, защищающая организм от повреждающих влияний, хранит следы воспоминаний о позитивных и негативных обстоятельствах жизни. Уровень нейрогормонов (окситоцин, вазопрессин, гормоны гипоталамуса), нейропептидов (эндорфин и др.) и тканевых гормонов (адреналин, серотонин и др.) меняется при психоэмоциональных нагрузках, что оказывает определённое соматическое действие. Психонейроэндокринология изучает и корректирует эти процессы. Преходящее ослабление иммунной системы происходит при различных заболеваниях: при остром преходящем стрессе (экзамены), при длительных нервных нагрузках (разлука, потеря близкого человека, безработица, социальная изоляция), при депрессивных состояниях на фоне рецидивирующих инфекционных заболеваний (генитальный герпес, СПИД). Такие психологические факторы, как беспомощность и безвыходность, производят сильное повреждающее действие на иммунную систему. Успешное преодоление трудности благоприятствует здоровью. Люди, регулярно посещающие психотерапевта, меньше болеют, меньше пропускают работу по болезни и обращаются к врачам. Этими проблемами занимается психонейроиммунология. Таким образом личность можно представить в виде трихотомической структуры. Тело (сома) – то, что мы являем собой в пространстве. Душа – интеллект, чувства (эмоции), воля, внимание, память; душевное здоровье есть сфера деятельности психиатра. Дух – мировоззрение, нравственно-этические принципы, установки, определяющие поведение человека; формирование духа происходит под влиянием социума.Все едино и взаимосвязано. Условно можно предположить наличие психосоматического континуума, на одном полюсе находятся психические заболевания, на другом соматические, между ними – психосоматические, с различным удельным весом психических и соматических компонентов в происхождении конкретного страдания (рис. 1)

Рисунок 1. Психосоматический континуум.

Существование такого континуума объясняет наличие двух противоположных точек зрения на пусковой момент развития психосоматической патологии: терапевтическая модель – соматоцентрическая парадигма патогенеза (основа заболевания – латентные или субклинические формы патологии внутренних органов), психиатрическая модель – психоцентрическая парадигма (основа – психические заболевания, а соматические симптомы есть эквивалент или составная часть психопатологических симптомов).

Что же позволяет врачу при сборе анамнестических сведений заподозрить психосоматическое заболевание.

  • Наличие определённых личностных особенностей, прежде всего в рамках акцентуации или психосоматического склада;
  • Биография «богатая кризисными событиями»;
  • Наличие семейного предрасположения к определённым болезням;
  • Развитие соматических и психических расстройств в форме фаз, т.е. их периодичность;
  • Явная тенденция к появлению или усилению соматической патологии в критические периоды жизни;
  • Существование у индивида сексуальных проблем;
  • Сочетание у одного индивидуума выше перечисленных признаков.
  • Про основные физиологические системы, при которых наблюдаются психосоматические расстройства и заболевания можно прочитать в следующих статьях:

    pncz.ru

    4.Факторы патогенеза психосоматических заболеваний

    Факторы патогенеза психосоматических расстройств

    ·неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами;

    ·наследственное предрасположение к психосоматическим расстройствам;

    ·нарушения деятельности ЦНС;

    ·психическое и физическое состояние во время действия психотравмирующих событий;

    ·эмоциональнй климат в семье и фон неблагоприятных социальных факторов;

    ·обенности психотравмирующих событий.

    Механизм формирования психосоматических заболеваний

    В основе формирования психосоматических нарушений лежат физиологические механизмы стресса. Реакция напряжения-стресса (Г.Селье). Психосоматические расстройства представляют собой сочетание трех факторов: 1.Вызванное эмоциями нарушение деятельности внутренних органов (физиологическая реакция напряжения); 2. «застойное», тоническое мышечное напряжение, также представляющее собой остаточные явления неотреагированных эмоций; 3. негативное рефлекторное влияние.

    Внешним пусковым фактором (толчком) возникновения психосоматических проблем часто являются: стресс, жизненная неудача, конфликт, потеря близких, резкое изменение жизненных обстоятельств, неопределенность. Ответными реакциями со стороны организма · на физиологическом уровне являются соответствующие вегетативные сдвиги, · на психоэмоциональном – аффективные и когнитивные сдвиги, связанные с субъективным переживанием стресса (фрустрацией), · на уровне поведения – приспособительное поведение и поисковая активность. В целом, психосоматические нарушения изначально обладают для организма определенной целесообразностью: они по сути играют роль психологической защиты, так как уменьшают психическую напряженность, но в то же время на более высоких уровнях снижают психическую адаптированность. Так как происходит подавление отрицательных эмоций в сочетании с избеганием поиска внешней поддержки, то подобное посттравматическое подавление и отрицание эмоций оказывается адаптивным лишь в течение короткого времени.

    Роль долговременной памяти в патогенезе психосоматических заболеваний

    Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:

    1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

    2. наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;

    3. нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);

    4. личностными особенностями;

    5. психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

    6. фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

    7. особенностями психотравмирующих событий.

    Долговременная память – это всегда эмоциональная память. Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько стрессогенным действием вызванных им или случайно совпавших с ним душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни в связи с каким-либо заболеванием.

    В современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний признается многофакторность в объяснении их природы. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении – все это имеет значение в качестве взаимодействующих между собой факторов психосоматических заболеваний.

    Понятие психотравмы и ПТСР

    Психотравма — теоретический конструкт и эмоционально нагруженное бытовое псевдопонятиес неопределенным содержанием, отвечающее идеологическим, педагогическим, психотерапевтическим и коммуникативным потребностям людей. Предположительно, психотравма — это вред, нанесенный душевному здоровью человека неблагоприятными обстоятельствами или действиями людей.

    Точнее, психологическая травма — гипотетическая причина неадекватного поведения при здоровой психике, связанная с происшедшими в жизни человека трудными, болезненными событиями. Или — погружение в душевное нездоровье по причинам, которые окружающими воспринимаются как уважительные.

    Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, «вьетнамский синдром», «афганский синдром» и т. п.) — тяжёлое психическое состояние, которое возникает в результате единичной или повторяющихся психотравмирующих ситуаций, как, например, участие в военных действиях, тяжёлая физическая травма, сексуальное насилие, либо угроза смерти [1] . При ПТСР группа характерных симптомов, таких как психопатологические переживания, избегание либовыпадение памяти о травмирующих событиях и высокий уровень тревожности сохраняется на протяжении более месяца после психологической травмы.

    Травмирующие воздействия могут быть вызваны военными действиями, природными катастрофами, террористическими актами (например, взятием в заложники,насилием, пытками) а также длительными и тяжёлыми болезнями или смертью близких людей. В большинстве случаев, если психологическая травма является тяжёлой, она вызывает переживание интенсивного страха, беспомощности и крайнего ужаса.

    Диагностика: методы беседы

    Метод беседы — психологический вербально-коммуникативный метод, заключающийся в ведении тематически направленного диалога между психологом и респондентом с целью получения сведений от последнего.

    В психологической беседе происходит прямое взаимодействие психолога и респондента в форме устного обмена информацией. Метод беседы широко применяется в психотерапии. Его также используют в качестве самостоятельного метода в консультативной, политической, юридической психологии.

    В процессе беседы психолог, будучи исследователем, направляет скрытно или явно разговор, в ходе которого задаёт опрашиваемому человеку вопросы.

    Существует два вида беседы:

    В ходе управляемой беседы психолог активно контролирует течение разговора, поддерживает ход беседы, устанавливает эмоциональный контакт. Неуправляемая беседа происходит при большей в сравнении с управляемой отдаче инициативы от психолога респонденту. В неуправляемой беседе основное внимание уделяется предоставлению респонденту возможности выговориться, при этом психолог не вмешивается или почти не вмешивается в ход самовыражения респондента.

    Диагностика: проективные методики

    Диагностика в психосоматике.

    При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики — диагностическая беседа и психологическое тестирование.

    Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни.

    Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний.

    При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие принципы:

    — Относительная простота применяемых методик. — Быстрота их проведения. — Полнота изучения исследуемого явления. — Взаимная дополняемость применяемых методик. — Высокая суммарная валидность. — Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения. Диагностическая беседа.

    При соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния пациента (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и течении психотерапевтической оценке?

    Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним? Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудности, свое мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?

    Чем более свободно и менее формально протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможностей обнаружить «сценический» характер его поведения. Представляется ли пациент образцом типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликт и вызванные им нарушения? Характерно ли для его проблем экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с психотерапевтом? Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь?

    Наконец, в первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие даваемой им информации. Психотерапевт, со своей стороны, может оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с пациентом вопросы прогноза и возможностей лечения.

    Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего формирования отношений психотерапевта и пациента. Рекомендуется уже перед первой встречей сделать установку на диагностически-терапевтическое использование пациентом своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт пациент часто дает тем, что использует в отношениях с психотерапевтом свою привычную систему переноса и защиты (Любан-Плоцца и др., 2000).

    В течение первых минут пациенты обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что о проблемах оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впадая в особое смущение.

    Разговор с самого начала должен также преследовать терапевтические цели. Это пациент должен чувствовать, т. к. он часто хотел бы начать лечение с момента, когда он переступит порог кабинета.

    Рекомендуется использовать даже едва уловимое структурирование процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но психотерапевту позволяют составить общую картину болезни.

    1. Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для обращения к психотерапевту: «Что привело вас сюда?» Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный пациент указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: «стенокардия», «язва», «ревматизм».

    Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.

    2. Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний: «Когда вы это почувствовали впервые?» Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Психотерапевт должен настойчиво расспрашивать пациента о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда психотерапевт получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование. 3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?» Это вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях.

    Пациент должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.

    При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из детства», «Расскажите немного о своих родителях» или «Каким вы были ребенком?», «Что было для вас важным событием в жизни?». При сборе анамнеза разговор ведется об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.

    4. В конечном итоге создается картина личности пациента в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» — такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных способов реагирования.

    Конечно, этот метод следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы (рис. 1).

    Рис. 1. Анамнез в психосоматике Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Психотерапевт оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают пациента на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления: «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось вами тогда? Мы еще совсем не говорили о сексуальности. Вы еще не сказали о своем браке».

    При этом следует отрешиться от представления, что пациент все о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Пациент должен быть открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными.

    Наиболее важными оказываются те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре — это «ворота» для прорыва вытесненных до того воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для наступающего озарения. Всегда следует помнить, что слишком структурированная, жестко поставленная тема, чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента. Ошибочно также воспринимать молчание пациента «аналитически» и путать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса. Многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержаться в своего рода лабильном и болезненном равновесии. Соматический симптом служит им для того, чтобы снять груз неосознаваемых конфликтов за счет переноса части своей психической энергии в физическую сферу.

    Требование разработать в ходе психотерапии другие и, как кажется, лучшие пути разрешения конфликтов мобилизует страх и усиливает защиту, которая нередко в форме рационализирования используется расхожей концепцией соматической медицины, когда, например, язвенный больной говорит: «Доктор, у меня не в порядке желудок, а не голова».

    Пациента, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу убедить, что они могут быть связаны с трудностями эмоциональной природы. Гораздо чаще он хочет быть убежденным в том, что его страдание имеет органическую причину.

    Такого рода сопротивление в особенности характерно для пациентов с функциональными болевыми синдромами. Их внутренняя неуверенность и лабильность, которая была удачно обозначена как «существование между» (Staehelin, 1963), заставляет их искать психотерапевта, который подтвердил бы наличие у них органического заболевания и освободил бы их от него. При этом они часто меняют психотерапевта.

    Неспособность многих психосоматических больных осознавать эмоциональные проблемы и соответствующая этому склонность к переоценке соматических проявлений часто являются выражением страха перед стигматизацией. Ибо разделение на «приличные» (органические) и «неприличные» (психические) заболевания широко распространено не только среди пациентов. И психотерапевты иногда опасаются ясно обозначить в диагнозе психическую патологию.

    К тому же эти клинические картины часто трудно распознать при психосоматических заболеваниях. В отличие от неврозов, где симптомы четко фиксированы в психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, их связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для психотерапевта и пациента.

    Субъективное отношение пациента к своей болезни есть существенный фактор начала, течения и исхода заболевания. Bleuler (1961) указал на то, что искаженное понимание болезни и неверная трактовка понятий могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья.

    Психотерапевт должен учитывать вербальные и невербальные выражения пациента, он должен видеть и слышать. Уже в начале беседы информативными могут быть следующие факты и особенности: отношение пациента к договоренности о консультации, ранний приход или опоздание на прием, сообщение избыточной информации персоналу, вступительные комментарии, приход в сопровождении членов семьи или без них, одежда, прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер рукопожатия, где и как усаживается пациент, звук его голоса и выбор слов, разговорчив ли пациент, молчалив, вздыхает, раздражителен, враждебен, бунтарствует или доступен.

    Люди, которые приходят к психотерапевту, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем вообще никогда раньше не говорили или рассказывали очень редко. Их ожидания различны. Отчасти они рассматривают психотерапевта как «мозгового хирурга», отчасти видят в нем мага и волшебника или заумного ученого. Во всех случаях пациентом предъявляются ожидания мудрости и компетентности психотерапевта.

    Инициатива разговора должна быть предоставлена пациенту. При этом применима, например, техника «ассоциативного анамнеза», позволяющая пациенту постоянные колебания между обоими полюсами психической и соматической сфер. Сначала пациент дает информацию тишь о своих органических нарушениях, далее чаще замолкает в ожидании вопросов.

    Надо быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию можно подбросить ключевое слово. Если повторить в этот момент одну из последних фраз пациента в форме вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения, значимые как для его эмоциональной жизни, так и относительно органического статуса. Так, он часто сам связывает свои соматические симптомы с эмоциями, окружением и межличностными отношениями.

    Во время пауз в разговоре, обозначаемых как эмоциональные узловые моменты, происходит исследование психотерапевта пациентом. Является ли психотерапевт человеком, который не только слушает, но и может хранить тайну? Взаимный анализ ситуации происходит еще до начала собственно разговора.

    Пациент должен рассматриваться как «субъект», а не как «объект». Чем сильнее проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная вовлеченность психотерапевта, обнаруживает ли он у себя повышенное сострадание или, наоборот, злится на пациента и находит его «несимпатичным». Он должен распознавать эти личные побуждения и контролировать их повышенным самовосприятием. Он должен всегда знать, что происходит между ним и пациентом. Он должен свободно думать и может иметь «сумасшедшие» мысли, но действовать обязан осторожно.

    Психотерапевт, который может слушать, позволяет пациенту не только распространяться о своим симптомах, но и высказываться о своем отношении к миру, своих близких знакомых, своей скрытой агрессии и тайных желаниях.

    Пациент должен чувствовать, что он может говорить, не боясь чьих-то суждений или осуждения. Он может позволить себе немножко агрессии без установки стены между вами, но должен хотеть довериться вам. Возможно, он впервые узнает о своих глубочайших ощущениях, если почувствует интерес психотерапевта и догадается о его цели — понять симптом как осмысленную, с точки зрения пациента, составную часть его жизни.

    Чрезвычайно важным является способ формулирования вопроса психотерапевтом. Менее определенный вопрос дает больший простор для ассоциаций и поэтому является более предпочтительным. Слишком точный вопрос ограничивает возможности ответа и угрожает спонтанности разговора. Он может, однако, помочь пациенту, когда он споткнется о свою проблему, не отважится затронуть ее. Таким образом можно иногда получить ответ, который даст интересную информацию о неосознаваемых ассоциациях интервьюируемого. В особенности ценно, когда в ходе разговора происходит неожиданный для пациента поворот.

    Часто пациенты страдают от психосоциальных конфликтов, которые могут быть решены не психотерапевтом, а лишь самим больным. Психотерапевт может, впрочем, предложить ценную помощь, выступая в роли понимающего партнера. В ходе терапевтической беседы часто чувствуется, как проблемы и конфликты теряют свою интенсивность и без прямых советов или рационального понимания, часто уже потому, что пациент их принимает.

    Диагностика: стандартизированные тесты

    Психологические тесты в психосоматической практике.

    Психологические тесты — это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом.

    Значение психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путем высокой стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею.

    Существует огромное количество психологических тестов, основанных на самоотчетности пациентов, а также проективные тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.). Интерпретация психодиагностических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок. Полнота интерпретации зависит от квалификации психодиагноста.

    Ответы на тесты с большим количеством вопросов удобно заносить в стандартный бланк с последующей обработкой результатов с помощью масок, на которых прорези соответствуют ответам, относящимся к определенной шкале. Широкое распространение получил компьютеризированный опрос с автоматической обработкой результатов тестирования. Большинство личностных тестов имеет характер опросника: таковы тест-опросник Г. Айзенка (EPI) и методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела (16PF). Наибольшее распространение получил тест MMPI — миннесотский многомерный личностный перечень, который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации-феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия), а также его сокращенный вариант — опросник Мини-мульт, содержащий 71 вопрос (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

    Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используют тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), построенный на принципах полярных профилей; для определения уровня тревожности как свойства психики и состояния пациентов — шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным; для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра- и интроверсии — личностный опросник Айзенка (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

    Для определения особенностей реагирования пациентов на заболевание рекомендуется личностный опросник Бехтеревского института — ЛОБИ (Личко, Иванов, 1980; Вассерман и др., 1990) в сочетании с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни (Михайлов и др., 2002).

    Особое положение среди психологических тестов занимают проективные диагностические методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал.

    Особое положение в клинико-психологической, а тем самым и в психосоматической диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером этого является Гиссенская анкета жалоб, которая состоит из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов.

    Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику. В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение. Роль тестов в психосоматических исследованиях возрастает, если они проводятся среди большого числа пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные.

    Основные методы саморегуляции в практической деятельности психолога

    Существует множество методов ПСР, которые делятся на 4 основных класса:

    studfiles.net