Старческая депрессия симптомы

Старческая депрессия симптомы

Депрессии , основными проявлениями которых являются плохое настроение и сниженная активность, наблюдаются в пожилом и старческом возрасте чрезвычайно часто. Специальные исследования показали, что по мере увеличения возраста частота депрессий неуклонно растет. Пожилые люди заболевают депрессиями в 2-3 раза чаще, чем молодые. Среди людей старше 60 лет частота депрессий составляет 15-20%, а среди лиц пожилого возраста с длительно существующими терапевтическими и неврологическими заболеваниями достигает 40-60%.

Причины депрессий в старости разнообразны. Сам по себе возраст и сопутствующие ему биологические изменения в организме создают благоприятную почву для развития депрессивного состояния. Свойственные пожилому возрасту изменения характера с присущим старикам консерватизмом, известной психической хрупкостью и трудностью приспособления к новому делают их уязвимыми к сложным жизненным обстоятельствам, столь частым в старости. Смерть супруга, одиночество, конфликтные отношения с невестками и зятьями, прекращение профессиональной деятельности, ухудшение физического здоровья, финансовые трудности, неопределенность будущего – эти и многие другие ситуации нередко являются фактором, провоцирующим развитие депрессии. Нередко важную роль играет и наследственная предрасположенность к развитию депрессивного состояния. У людей, отличающихся в течение жизни особой эмоциональностью характера, легкостью возникновения в стрессовых ситуациях депрессивных реакций, в старости развиваются тяжелые и затяжные депрессии. Депрессия в старости может быть и первым проявлением начинающегося органического заболевания мозга, связанного, как правило, с сосудистыми нарушениями или специфическим для этого возрастного периода заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона или болезнь Альцгеймера. Развитие депрессии может быть обусловлено эндокринными или терапевтическими заболеваниями, характерными для позднего возраста, а также приемом некоторых медикаментов.

Точная диагностика депрессии, тщательный анализ всех обстоятельств ее развития, определение основной причины или комплекса причин играют важную роль в правильном лечении пациента. В зависимости от ведущей причины развития депрессивного состояния терапевтические подходы существенно меняются.

Проявления депрессий в пожилом и старческом возрасте отличаются крайним разнообразием. Плохое настроение с переживанием обиды или чувством собственной ненужности, обычно вслед за теми или иными конфликтными ситуациями, а иногда и без видимой причины, время от времени возникает у каждого старика. Радостные события, смена обстановки быстро улучшают настроение. Если плохое настроение становится стойким, продолжается дни, недели, тем более месяцы – это может свидетельствовать о наличии депрессии. Подавленное настроение при депрессии выражается чувством тоски, тревоги, тягостного ощущения душевной боли, переживания безысходности, бессмысленности дальнейшего существования. В более легких случаях присутствуют грусть, безрадостность, печаль, уныние, чувство внутренней пустоты, ощущение собственной ненужности. Иногда в настроении депрессивного старика преобладает угрюмость, раздражительность, чрезмерная требовательность, придирчивость. В других случаях на первый план выступают слезливость, слабодушие, обидчивость, ранимость.

Плохое настроение при депрессиях сочетается с утратой интереса к привычным занятиям и увлечениям. Обычные домашние дела человек делает с трудом. Убраться, приготовить обед, купить продукты, выполнить мелкий домашний ремонт – все эти простые обязанности превращаются в невыполнимую задачу. Очень часто пожилые люди, страдающие депрессией, отказываются выходить на улицу, особенно в холодное время года, поскольку им трудно собраться, выбрать нужную одежду. Пропадает интерес и к любимым делам. Чтение книг, просмотр телевизионных передач, прогулки, встречи и беседы с друзьями, работа в саду на даче – все становится скучным, неинтересным, бессмысленным. Человек ругает себя, упрекает в лени, безуспешно старается заставить себя выполнять дела «усилием воли» — но ничего не получается. В тяжелых случаях человек все время проводит в постели или кресле, хмурый, молчаливый, безразличный ко всему.

Частое проявление депрессии в старости – падение общего физического тонуса, слабость, вялость, бессилие. До начала болезни крепкий и деятельный, человек становится малоподвижным, немощным, неловким. Походка становится шаркающей, все падает из рук. Нередко пациенты ощущают, «как будто постарели лет на десять». Появляются разнообразные неприятные ощущения и боли в теле: болит голова, щемит сердце, беспокоит сердцебиение, плохо работает кишечник, возникает чувство озноба или жара. Все эти неприятные ощущения заставляют человека подозревать у себя наличие физического заболевания. Консультации у терапевтов, многочисленные обследования, назначаемые терапевтические средства не дают положительного результата. Причиной этих физических ощущений является психическое расстройство, депрессия.

При депрессиях в пожилом возрасте часто ухудшается память. Человеку трудно сосредоточить внимание , он становится рассеянным, забывчивым, теряет вещи, ошибается при подсчете денег в магазине. Читая книгу или просматривая фильм, часто забывает содержание прочитанного или увиденного накануне. Эти нарушения еще больше усиливают пессимизм больного депрессией. Нередко депрессивные старики, иронизируя над собой, с горечью говорят о том, что «впали в маразм». Нарушения памяти при депрессии полностью обратимы! Правильное лечение депрессии позволяет восстановить ресурсы памяти.

При депрессиях, как правило, снижается аппетит, человек резко теряет в весе. Нарушается сон. Человеку трудно уснуть. Иногда мешают тревожные навязчивые мысли, иногда исчезает само желание спать. Сон становится поверхностным, сопровождается частыми пробуждениями, не приносит ощущения отдыха. Депрессивные пациенты нередко просыпаются очень рано и уже не могут уснуть. Во многих случаях продолжительность сна сокращается до 2-3-х часов. Утром человек чувствует себя разбитым. Применение снотворных средств не дает результата. Более того, к этим препаратам часто развивается привыкание, возникает зависимость.

У пожилых пациентов депрессивное настроение нередко сопровождается подозрительностью. Им кажется, что окружающие плохо к ним относятся, ущемляют их права, желают им смерти. Иногда появляются нелепые (бредовые) идеи. Больные говорят о том, что стали великими грешниками, что их должны сурово наказать, что по их вине может погибнуть мир. Иногда темой бреда становится собственное тело человека. Больной говорит о том что его организм испорчен, он гниет заживо, внутренности распадаются и т.п. Такие пациенты часто отказываются от еды, резко ухудшается их физическое самочувствие, развивается истощение. Появление таких идей свидетельствует о значительной тяжести депрессии и требует немедленного врачебного вмешательства. Грозный симптом депрессии – мысли о самоубийстве. Даже если эти высказывания кажутся окружающим несерьезными, необходима немедленная консультация врача.

У каждого человека картина депрессии индивидуальна. Одни проявления депрессии могут присутствовать и быть выражены, другие – отсутствовать. Иногда депрессия протекает под маской других заболеваний, как психических, так и терапевтических. Никогда не занимайтесь самодиагностикой! Диагноз депрессии может быть поставлен только опытным врачом с учетом всех проявлений и особенностей болезни.

Своевременное выявление и лечение депрессии важно еще и потому, что наличие депрессии утяжеляет течение других терапевтических и неврологических заболеваний, мешает их успешному лечению, повышает риск смерти.

При правильном лечении депрессия излечима . В настоящее время существует большой арсенал медикаментозных средств, насчитывающий несколько десятков различных лекарственных препаратов, и целый ряд психотерапевтических методик, успешно использующихся как при лечении депрессии, так и в качестве профилактики ее повторного возникновения. Тем не менее, лечение депрессии в старости – непростая задача. Чтобы выбрать оптимальные методы лечения, необходимо детально разобраться в состоянии больного, тщательно проанализировать все особенности депрессивного состояния, возможные причины его развития, учесть сопутствующие терапевтические и неврологические заболевания, принимаемые для их лечения медикаменты. Для уточнения особенностей депрессии существует целый ряд нейропсихологических и инструментальных методов обследования, которые существенно помогают выбору наиболее эффективной терапии в сложных случаях. Иногда уже один правильно подобранный препарат или психотерапевтический метод позволяют человеку вылечиться от депрессии. В других случаях необходим комплексный подход, тщательный подбор медикаментов, сочетание их с психотерапией. В любом случае настойчивость со стороны врача, желание самого пациента, поддержка и помощь со стороны близких людей позволяют человеку избавиться от депрессии, вернуться к полноценной и радостной жизни.

psysocialis.ru

Деменция (слабоумие): признаки, лечение, причины старческой, сосудистой

С возрастом у человека начинают происходить сбои во всех системах и органах. Наблюдаются отклонения и в психической деятельности, которые делятся на поведенческие, эмоциональные и когнитивные. К последним и относится деменция (или слабоумие), хотя она и имеет тесную связь с другими расстройствами. Проще говоря, у больного деменцией на фоне умственных отклонений меняется поведение, появляются беспричинные депрессии, снижается эмоциональность и человек начинает постепенно деградировать.

Слабоумие развивается, как правило, у людей пожилых. Оно затрагивает несколько психологических процессов: речь, память, мышление, внимание. Уже на начальной стадии сосудистой деменции, возникшие расстройства довольно значительны, что сказывается на качестве жизни больного. Он забывает уже приобретенные навыки, а изучение новых умений становится невозможным. Таким больным приходиться оставлять профессиональное поприще, а без постоянного присмотра домочадцев им просто не обойтись.

Общая характеристика заболевания

Приобретенные расстройства когнитивных функций, негативно отражающиеся на повседневной активности и поведении пациента, называются деменцией.

Заболевание может иметь несколько степеней тяжести в зависимости от социальной адаптации больного:

  1. Легкая степень слабоумия – у больного наблюдается деградация профессиональных умений, понижается его социальная активность, интерес к любимым занятиям и развлечениям значительно ослабевает. При этом больной не теряет ориентацию в окружающем пространстве и может обслуживать себя самостоятельно.
  2. Умеренная (средняя) степень деменции – характеризуется невозможностью оставления больного без присмотра, поскольку он утрачивает способности к использованию большинства бытовых приборов. Иногда человеку затруднительно самостоятельно открыть замок на входной двери. Такая степень тяжести в просторечье часто именуется как «старческий маразм». Больному требуется постоянная помощь в быту, но с самообслуживанием и личной гигиеной он может справиться без посторонней помощи.
  3. Тяжелая степень – у больного констатируется полная дезадаптация к окружающей обстановке и деградация личности. Без помощи близких он обойтись уже не может: его нужно кормить, мыть, одевать и пр.
  4. Может быть две формы деменции: тотальная и лакунарная (дисмнестическая или частичная). Последней присущи серьезные отклонения в процессе кратковременной памяти, тогда как эмоциональные изменения не особо выражены (излишняя чувствительность и плаксивость). Типичным вариантом лакунарного слабоумия можно считать болезнь Альцгеймера в начальной стадии.

    Форма тотальной деменциихарактеризуется абсолютной личностной деградацией. Больной подвергается интеллектуальным и познавательным нарушениям, эмоционально-волевая сфера жизнедеятельности меняется в корне (нет чувства стыда, долга, исчезают жизненные интересы и духовные ценности).

    С медицинской точки зрения существует такая классификация типов деменции:

  5. Деменции атрофического типа (болезни Альцгеймера, Пика) – возникают, как правило, на фоне первичных дегенеративных реакций, происходящих в клетках ЦНС.
  6. Сосудистые деменции (атеросклероз, гипертония) – развиваются из-за патологий кровообращения в системе сосудов мозга.
  7. Деменции смешанного типа – механизм их развития аналогичен и атрофическим, и сосудистым деменциям.
  8. Слабоумие часто развивается из-за патологий, приводящих к гибели или дегенерации мозговых клеток (как самостоятельное заболевание), а также может проявиться в качестве тяжелого осложнения болезни. Кроме того, причинами возникновения деменции могут стать такие состояния как травмы черепа, опухоли в головном мозге, алкоголизм, рассеянный склероз и пр.

    Для всех деменций актуальны такие признаки как эмоционально-волевые (плаксивость, апатия, беспричинная агрессия и пр.) и интеллектуальные (мышление, речь, внимание) нарушения, вплоть до личностного распада.

    Нарушение мозгового кровообращения при сосудистой деменции

    Этот тип заболевания связан с нарушением когнитивных функций по причине патологии кровотока в головном мозге. Для сосудистого слабоумия характерно длительное развитие патологических процессов. Больной практически не замечает, что у него развивается деменция мозга. Из-за нарушений притока крови определенные мозговые центры начинают испытывать кислородное голодание, отчего происходит отмирание клеток мозга. Большое количество таких клеток приводит к дисфункции мозга, которая проявляется деменцией.

    Инсульт — одна из первопричин сосудистого слабоумия. И разрыв, и тромбоз сосудов, отличающие инсульт, лишают мозговые клетки должного питания, что ведет к их отмиранию. Поэтому у перенесших инсульт пациентов особенно велик риск развития слабоумия.

    Гипотония тоже может спровоцировать деменцию. Из-за пониженного давления снижается объем циркулирующей по сосудам мозга крови (гиперфузия), что впоследствии приводит к слабоумию.

    Помимо этого, деменцию могут вызвать и атеросклероз, гипертония, ишемия, аритмия, диабет, пороки сердца, инфекционные и аутоиммунные васкулиты и пр.

    Как уже указывалось выше, часто причиной такого слабоумия может стать церебральный атеросклероз. В результате постепенно развивается так называемая атеросклеротическое слабоумие, для которого характерна парциальная стадия деменции – когда больной в состоянии осознать, что у него происходят нарушения когнитивной деятельности. Это слабоумие отлично от других деменций ступенчатый прогресс клинической картины, когда эпизодические улучшения и ухудшения состояния больного периодически сменяют друг друга. Атеросклеротическую деменцию еще характеризуют обмороки, головокружения, речевые и зрительные отклонения, замедленная психомоторика.

    Обычно врач диагностирует сосудистую деменцию в случае, когда сбои в когнитивных функциях начали проявляться после пережитого инфаркта, либо инсульта. Предвестником развития слабоумия также считается ослабление внимания. Пациенты жалуются, что не могут сконцентрироваться на определенном объекте, сосредоточиться. Характерными симптомами деменции считаются изменения в походке (семенящая, шаткая, «лыжная», неустойчивая походка), тембре голоса и артикуляции. Реже встречается глотательная дисфункция.

    Интеллектуальные процессы начинают работать в замедленном режиме – тоже тревожный сигнал. Еще в начале заболевания у пациента вызывают некоторые затруднения организация своей деятельности и анализирование полученной информации. В процессе диагностики деменции на начальных этапах больному проводят специальный тест на деменцию. С его помощью проверяют, как быстро испытуемый справляется с конкретными задачами.

    Кстати, при сосудистом типе деменции отклонения памяти не особо выражены, чего не скажешь об эмоциональной сфере деятельности. По статистике, около трети больных с сосудистым слабоумием находятся в депрессивном состоянии. Все пациенты подвержены частым перепадам настроения. Они могут смеяться до слез, и вдруг неожиданно начинают горько рыдать. Часто больные страдают от галлюцинаций, эпилептических припадков, проявляют апатию к окружающему миру, предпочитают сон бодрствованию. Помимо перечисленного к симптомам сосудистой деменции относят оскудение жестикуляции и мимических движений, т. е. нарушается двигательная активность. У больных наблюдаются нарушения мочеиспускания. Характерной чертой больного страдающего деменцией, является также и неряшливость.

    Для терапии деменции не существует стандартного, шаблонного метода. Каждый случай рассматривается специалистом отдельно. Это связано с огромным количеством патогенетических механизмов, предшествующих заболеванию. Следует отметить, польностью деменция неизлечима, поэтому нарушения, вызванные заболеванием, носят необратимый характер.

    Лечение сосудистой деменции, да и других видов слабоумий тоже, осуществляется с помощью нейропротекторов, оказывающих положительное воздействие на ткани мозга, улучшая их метаболизм. Также терапия деменции подразумевает лечение непосредственно заболеваний, приведших к ее развитию.

    Для улучшения когнитивных процессов используются антагонисты кальция (церебролизин) и ноотропные препараты. Если больной подвергается тяжелым формам депрессии, то ему, наряду с основным лечением деменции, назначаются антидепрессанты. Для профилактики инфарктов мозга прописывают дезагреганты и антикоагулянты.

    Не стоит забывать о профилактике заболеваний сосудов и сердца: отказ от табакокурения и алкоголя, жирных и слишком соленых продуктов, следует больше двигаться. Продолжительность жизни с развитой сосудистой деменцией составляет порядка 5 лет.

    Следует заметить, что у дементных людей часто появляется такая неприятная черта, как неряшливость,поэтому родственникам необходимо осуществить за больным должный уход. Если домочадцы с этим не справляются, то можно прибегнуть к услугам профессиональной сиделки. Этот, а также другие распространенные вопросы, связанные с заболеванием, стоит обсудить с уже столкнувшимися с подобными проблемами на посвященном сосудистой деменции форуме.

    Видео: сосудистая деменция в программе «Жить Здорово!»

    Сенильная (старческая) деменция

    Многие, наблюдая за домочадцами пожилого возраста, часто замечают изменения в их состоянии, связанные с характером, нетерпимостью и забывчивостью. Откуда-то появляется непреодолимое упрямство, таких людей становится невозможным в чем-то убедить. Связано это с атрофией головного мозга по причине масштабного отмирания его клеток в связи с возрастом, т. е. начинает развиваться старческая деменция.

    Сначала у пожилого человека начинаются незначительные отклонения в памяти — больной забывает недавно произошедшие события, но помнит то, что было еще в молодости. С развитием заболевания из памяти начинают исчезать и давние фрагменты. При старческом слабоумии возможно два механизма развития заболевания, зависящих от наличия определенных симптомов.

    У большинства пожилых людей при сенильной деменции практически отсутствуют психотические состояния, что существенно облегчает жизнь, как самого больного, так и его родственников, поскольку пациент не доставляет особых хлопот.

    Но нередки и случаи психозов, сопровождающиеся бессонницей, либо инверсией сна. Для этой категории больных характерны такие признаки старческой деменции как галлюцинации, чрезмерная подозрительность, перепады настроения от слезливого умиления до праведного гнева, т.е. развивается глобальная форма болезни. Спровоцировать возникновение психоза могут перепады артериального давления (гипотония, гипертония), изменение показателя уровня в крови сахара (диабет) и пр. Поэтому важно беречь дементных пожилых людей от всяческих хронических и вирусных заболеваний.

    Медработники не рекомендуют заниматься лечением деменции в домашних условиях , независимо от степени тяжести и типа заболевания. Сегодня существует много пансионатов, санаториев, основным направлением которых является содержание именно таких больных, где помимо должного ухода будет осуществляться и лечение заболевания. Вопрос, безусловно, спорный, поскольку в обстановке домашнего уюта больному значительно проще переносить деменцию.

    Лечить деменцию сенильного типа начинают традиционными психостимулирующими препаратами на основе как синтетических, так и растительных компонентов. В целом их воздействие проявляется в увеличении возможностей нервной системы больного адаптироваться к возникшим физическим и психическим нагрузкам.

    В качестве обязательных препаратов для терапии слабоумия любого типа используются ноотропные средства, значительно улучшающие когнитивные способности, и оказывающие на память восстановительный эффект. Кроме того, в современной медикаментозной терапии часто используются транквилизаторы, снимающие тревожность и чувство страха.

    Поскольку начало заболевания ассоциируется с серьезными нарушениями памяти, то можно воспользоваться некоторыми народными средствами. Например, черничный сок оказывает положительное воздействие на все процессы, связанные с памятью. Существует множество трав, обладающих успокаивающим и снотворным эффектом.

    Видео: когнитивный тренинг для больных деменцией

    Деменция альцгеймеровского типа

    Сегодня это, пожалуй, самый распространенный тип слабоумия. Она относится к органической деменции (группа дементивных синдромов, развивающихся на фоне органических изменений в головном мозге, таких как заболевания сосудов мозга, черепно-мозговые травмы, старческие или сифилитические психозы). Кроме того, это заболевание довольно-таки тесно переплетается с видами деменций с тельцами Леви (синдром, при котором гибель клеток мозга происходит из-за телец Леви, образующихся в нейронах), имея с ними много общих симптомов. Часто даже врачи путают эти патологии.

    Патологический процесс в мозге больного деменцией альцгеймеровского типа

    Наиболее значимые факторы, провоцирующие развитие деменции:

  9. Пожилой возраст (75-80 лет);
  10. Женский пол;
  11. Наследственный фактор (наличие кровного, страдающего болезнью Альцгеймера родственника);
  12. Артериальная гипертензия;
  13. Сахарный диабет;
  14. Атеросклероз;
  15. Переизбыток в плазме липидов;
  16. Ожирение;
  17. Связанные с хронической гипоксией заболевания.

Признаки деменции альцгеймеровского типа в целом идентичны симптомам сосудистого и сенильного слабоумия. Это нарушения памяти, сначала забываются недавние события, а затем и факты из жизни в далеком прошлом. С течением болезни проявляются эмоционально-волевые нарушения: конфликтность, ворчливость, эгоцентризм, подозрительность (сенильная перестройка личности). Неопрятность также присутствует среди множества симптомов синдрома деменции.

Затем у больного обнаруживается бред «ущерба», когда он начинает винить окружающих в том, что у него что-то украли или хотят его убить и пр. У больного появляется тяга к обжорству, бродяжничеству. На тяжелой стадии пациента поглощает полная апатия, он практически не ходит, не разговаривает, не ощущает жажды и голода.

Поскольку это слабоумие относится к тотальной деменции, то и лечение подбирается комплексное, охватывающее терапию сопутствующих патологий. Эта разновидность деменции относится к разряду прогрессирующих, она приводит к инвалидности, а затем и смерти пациента. От начала болезни до смерти проходит, как правило, не больше десятилетия.

Видео: как предотвратить развитие болезни Альцгеймера?

Эпилептическая деменция

Довольно редкое заболевание, возникающее, как правило, на фоне эпилепсии или шизофрении. Для него типичной картиной является скудность интересов, больной не может выделить главную суть, либо что-то обобщить. Часто эпилептическая деменция при шизофрении отличается чрезмерной слащавостью, больной постоянно выражается уменьшительно-ласкательными словами, появляется мстительность, ханжество, злопамятность и показная богобоязненность.

Алкогольная деменция

Такая разновидность синдрома деменции образуется по причине долгого алкогольно-токсического воздействия на мозг (на протяжении 1,5-2 десятков лет). Кроме того в механизме развития не последнюю роль занимают такие факторы как печеночные поражения и нарушения сосудистой системы. По данным исследований, на последней стадии алкоголизма у больного наблюдается патологические изменения в области мозга, носящие атрофический характер, что внешне проявляется как деградация личности. Алкогольная деменция может регрессировать в случае полного отказа больного от алкогольных напитков.

Лобно-височная деменция

Это предстарческая деменция, часто именуемая болезнью Пика, подразумевает наличие дегенеративных отклонений, поразивших височные и лобные доли мозга. В половине случаев лобно-височная деменция развивавается благодаря генетическому фактору. Началу заболевания присущи эмоционально-поведенческие изменения: пассивность и обособленность от общества, молчаливость и апатичность, пренебрежение приличиями и сексуальная распущенность, булимия и недержание мочи.

Эффективными в терапии такой деменции показали себя такие препараты как Мемантин (Акатинол). Живут такие больные не больше десятка лет, умирая от обездвиженности, либо параллельного развития мочеполовой, а также легочной инфекции.

Мы рассматривали разновидности деменций, поражающих исключительно взрослое население. Но существуют патологии, развивающиеся преимущественно у детей (болезни Лафора, Ниман-Пика и пр.).

Детские деменции условно подразделяются на:

  • Прогрессирующую деменцию – самостоятельно развивающаяся патология, относящаяся к разряду генетически-дегенеративных пороков, сосудистых поражений и болезней ЦНС.
  • Резидуально-органическое слабоумие – к развитию которого приводят черепно- мозговые травмы, менингиты, медикаментозные отравления.

Деменция у детей может быть признаком определенной психической патологии, например, шизофрении или олигофрении. Симптомы проявляются рано: у ребенка резко пропадает способность запомнить что-либо, снижаются умственные способности.

Терапия детской деменции основывается на излечении болезни, спровоцировавшей возникновение слабоумия, а также на общем течении патологии. В любом случае лечение деменции осуществляется с помощью медикаментов, улучшающих мозговой кровоток и обмен клеточных веществ.

При любом типе деменции близким, родным и домочадцам следует с пониманием отнестись к больному. Ведь он не виноват, что вытворяет порой неадекватные вещи, это делает болезнь. Нам самим стоит задуматься о профилактических мерах, чтобы заболевание в будущем не поразило нас. Для этого следует больше двигаться, общаться, читать, заниматься самообразованием. Прогулки перед сном и активный отдых, отказ от вредных привычек – вот залог старости без деменции.

Видео: синдром деменции

Здравствуйте, бабушке 82 года, все признаки деменции на лицо, беспокойство, забывает, что ела через полчаса, все время пытается куда-то встать и идти, хотя ноги уже не слушаются и она попросту сползает с кровати, обслуживать себя уже тоже не может, с ней 24 часа находится сын, но тоже нервы сдают, так как нет покоя, особенно, ночью, спать не дает совсем, то пить просит, то в туалет и так всю ночь. Лекарства, которые выписывают врачи, толку никакого не имеют, успокоительные не действуют. Можете посоветовать что-то, что поможет хотя бы ночью отдыхать и ей, и нам, существуют ли успокоительные для таких больных? Буду рада ответу.

Здравствуйте! Деменция — тяжелое состояние, которое не лечится, а большинство препаратов в самом деле оказываются малоэффективными. Мы не можем рекомендовать никакие препараты по интернету, Вам лучше обратиться за этим к психиатру или неврологу. Возможно, врач выпишет что-то посильнее, чем уже назначенное, хотя гарантии, что бабушка станет спокойнее, все же нет. К сожалению, подобные больные — тяжелое испытание для родственников, а медицина часто бессильна, поэтому Вам и Вашей семье остается лишь набраться терпения и мужества в уходе за больной бабушкой.

Здравствуйте. У свекрови, 63 года, диагнозы: атеросклероз, ДЭП II степени. Раньше жили более или менее нормально. Муж ругался с ней из-за особенностей её характера, но было это не настолько часто. Сейчас с ней стало совсем невозможно жить. Она пьёт просроченное молоко, прячет банки солёных огурцов у себя рядом с кроватью, они плесневеют, она продолжает их есть. В квартире грязь. Она почти не стирает бельё постельное, свои грязные вещи комками складывает в кучу и не стирает. В её комнате банки с плесенью, вонючие вещи пахнут потом и кислятиной. Каждую поломанную вещь вместо того, чтобы выбросить, оставляет, даже ручки по 5-10 рублей без стержней. Говорит за других. Выражается это словами » Да он не хотел это делать», тащит продукты домой, у которых срок годности ещё день или два. Когда выбрасываем в мусор просроченное мыло, кремы, духи она вытаскивает их из мусорки и несёт опять к себе в комнату. Недавно дошло уже до того, что выкинутое молоко она достаёт из мусорки и кладёт в холодильник. Не может сама приготовить себе поесть. Целый день лежит в своей комнате, ничего не делает и не хочет. Полная апатия к окружающему миру и к себе. Говорит, что ей плохо и нужно идти к врачам. Проходит 1-2 дня, и она уже считает, что идти к врачам не нужно. Говорит за врача, который ставил диагнозы, что он сказал, что у неё ничего страшно нет. Хотя у неё изменения в тканях печени, почек. Когда я говорила с врачом, он сказал что у неё всё плохо. Ест то, что ей нельзя. Масло сливочное, хлеб, маринады и кисломолочное, мясопродукты, маргарин, кофе, курит. Мы говорим ей, что это нельзя есть, в ответ слышим: «ну я чуточку» Не обдумывая свои действия, набрала кредитов на огромную сумму. Постоянно кричит о нехватке денег, хотя они есть. Врёт постоянно изо дня в день, говорит одно, и через буквально час уже говорит, что ничего такого она не говорила. Если раньше она прекрасно слышала фильмы на своём ноутбуке, сейчас фильмы и сериалы орут на всю квартиру. Кричит чуть что, проявляет периодически агрессию и выпучивает глаза. На ноги утром и ближе к ночи не может нормально наступить. Охает и ахает и тяжело на них наступает. Берёт губку для посуды и моет ей пол. Всё квартиру недавно вымыла тряпкой, которая была в кошачьей моче. И отрицала удушающий запах мочи! Она не чувствует совсем запахи, даже когда ей суёшь прямо в нос. Отрицает факты любые! Что делать? Можно лишить этого человека дееспособности? Иначе у нас с её кредитами будут проблемы. Стала скрытной, куда-то ходит. Говорит, что на работу, а идёт по другой дороге. Сами больные люди. Муж после менингококцемии, у него ДЭП 1 степени и СПА. У меня опухоль гипофиза. Так невозможно жить. У нас целый день скандалы…

Здравствуйте! Мы искренне Вам сочувствуем, Ваша семья в очень непростой ситуации. Вы описываете довольно характерное поведение для пациентов с ДЭП тяжелой степени, наверняка сами понимаете, что свекровь не отдает отчет себе в своих действиях и словах, ведь она больна, и с таким членом семьи действительно очень сложно. Вы можете попытаться признать ее недееспособной, обратитесь к неврологу или психиатру, объясните ситуацию. Если врач напишет соответствующее заключение, то наверняка будет проще избежать проблем с кредитами, обращениями свекрови в различные инстанции и т. д., ведь такие больные бывают чрезвычайно активны в своих инициативах. Агрессия, лживость, неряшливость — это симптомы, очень неприятные и раздражающие окружающих, но тем не менее связанные с болезнью, а не желанием свекрови испортить Вам жизнь. Сложно давать советы по поводу общения с больным человеком, не у каждого выдержат нервы и хватит терпения, и если Вы срываетесь и скандалите, то это вполне закономерное явление в сложившейся обстановке. К сожалению, энцефалопатия такой тяжести не лечится и не излечивается, исход, как правило, — деменция. С одной стороны, контакт станет невозможным совсем, потребуется уход, как за маленьким ребенком, с другой — в некоторой степени Ваша жизнь облегчится, так как активность свекрови постепенно будет снижаться и станет проще контролировать ситуацию. Постарайтесь добиться от врача максимума, чтобы хоть как-то обезопасить семью и свекровь от ее неадекватных поступков, а мы желаем Вам мужества и терпения.

Здравствуйте! Возможно, Вам стоит поискать не только грамотного невролога или психиатра, но и юриста, ведь человек, потенциально недееспособный по состоянию психического здоровья, не может отдавать отчет в своих действиях и, значит, не должен давать согласия на освидетельствование, которое должно проводиться по медицинским показаниям и по согласию родственников. Медикаментозную терапию обязан назначить невролог, терапевт или психиатр исходя из основного заболевания, больной человек не может оставаться без лечения, которое ему положено по закону. Желаем Вам скорейшего разрешения этой непростой ситуации.

Здравствуйте! Сосудистая деменция начинается задолго до явных негативных симптомов с незначительных изменений, Вы совершенно правы в том, что процесс начался много лет назад. К сожалению, первые признаки неспецифичны и отличить их от симптомов других заболеваний, выделить из множества других возрастных изменений бывает проблематично. С другой стороны, совершенно необязательно, что других членов семьи коснутся именно значительные психические и поведенческие изменения, ведь все индивидуально, зависит от характера человека и степени поражения мозга. Большинство пожилых людей имеют те или иные признаки сосудистой энцефалопатии, но у многих она ограничивается снижением памяти, интеллектуальной работоспособности, при этом характер и поведение остаются вполне адекватными. Спасение от поражения сосудов мозга — здоровый образ жизни, правильное питание, обеспечение мозга работой до преклонных лет. Не секрет, что разгадывание кроссвордов, решение интересных математических задач, чтение книг и другой литературы тренирует мозг, помогает ему адаптироваться к условиям несовершенного кровотока и справиться с прогрессированием возрастных изменений. И совершенно необязательно, что такая болезнь, как у Вашей бабушки, настигнет всех остальных, Вы чересчур пессимистичны. Если у других пожилых членов семьи уже есть признаки старения мозга, то перечисленные меры плюс прием сосудистых препаратов, витаминов, регулярные осмотры врача помогут замедлить развитие деменции. Желаем здоровья Вашей семье и терпения в уходе за бабушкой!

Добрый день. Звучит это не грубо. Вам тяжело. У нас такая же ситуация. Бабушка, милейший и добрейший человек превратилась в агрессивного и злого человека (дерется, бросается с кулаками и желает нам всем сдохнуть), мы понимаем что тут нет ее вины, она себе не просила такую болячку. Но что есть то есть. Выходим из положения таким образом: бабушку к неврологу на прием — прописали антидепрессанты и раз в месяц в платный пансионат на неделю. Для нас это неделя отдыха. Близким людям таких людей нужно отдыхать, потому что не редки случаи когда ухаживающие за подобными больными уходили из жизни (из-за морального выгорания и нервных стрессов) быстрее самих больных. Сил Вам и терпения.

sosudinfo.ru

Адрес для корреспонденции: Robert Baldwin, Manchester Mental Health & Social Care Trust, York House,

Manchester Royal Infirmary, Oxford Road, Manchester M13 9BX, UK.

Management of depression in later life

© The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Robert Baldwin — с 1985 года консультант-геронтопсихиатр Манчестерской королевской больницы, с 2000 года — почетный профессор психиатрии в Манчестерском университете. В круг научных интересов в основном входит изучение расстройств настроения в позднем периоде жизни; имеет многочисленные публикации на эту тему. Rebecca Wild прошла стажировку как специалист-ординатор в Большом Манчестере, в настоящее время — консультант-геронтопсихиатр Болтонской королевской больницы в Ланкашире.

В лечении депрессии позднего возраста эффективны как антидепрессанты, так и различные методы психотерапии. Тем не менее до сих пор очень сложно добиться более благоприятного прогноза у лиц пожилого возраста, страдающих депрессией. Все возрастающее количество антидепрессантов, по-видимому, не улучшает прогноз, поэтому в настоящее время внимание обращено на новые комбинации методов лечения, новые способы оказания медицинской помощи и на углубление понимания принципов лечения. В настоящее время наиболее перспективными можно считать сотрудничество между психиатром и врачом первичного звена медицинской помощи, метод ведения случая заболевания и многогранные вмешательства. Получены убедительные доказательства эффективности лекарственной терапии и психологических методов лечения в поддержании хорошего состояния у пациента после выздоровления.

Из всех психических расстройств у лиц пожилого возраста чаще всего наблюдается депрессия (Beekman et al., 1999). Она отрицательно влияет на качество жизни, значительно усугубляет инвалидность вследствие соматического заболевания (Penninx et al., 2000) и является основной причиной самоубийства среди лиц пожилого возраста (Cuijpers & Smit, 2002). Несмотря на наличие эффективных методов лечения, депрессия плохо распознается и нередко плохо лечится (Baldwin et al., 2002). В этой статье описываются новые данные о лечении депрессии, полученные после выполненного ранее обзора по интересующей теме (Katona, 1996).

Распространенность депрессии среди лиц пожилого возраста

По данным метаанализа, распространенность клинически выраженной депрессии среди лиц пожилого возраста, живущих в сообществе, составляла 13,5% (Beekman et al., 1999). Важными детерминантами распространенности депрессии являются инвалидность и социальные ограничения, поэтому неудивительно, что частота этого заболевания как минимум вдвое выше среди пациентов, находящихся в больницах и домах инвалидов. Между депрессией и инсультом, болезнью Паркинсона и деменциями (сосудистой деменции чаще всего сопутствует депрессия) возможны нейробиологические связи, кроме того, симптомы депрес сии очень часто наблюдаются при некоторых хронических соматических заболеваниях, включая болезни сердца (Ariyo et al., 2000) и обструктивные заболевания органов дыхания (Yohannes et al., 1998).

Вставка 1. Факторы, которые следует учитывать при диагностике депрессии позднего возраста

Измененные симптомы депрессии позднего возраста

 Практически отсутствуют жалобы на печаль и уныние.

 Ипохондрические и соматические жалобы вместо жалоб на печаль и уныние.

 Жалобы на плохую память или клиническая картина, напоминающая деменцию.

 Позднее появление невротической симптоматики (выраженная тревога, обсессивно-компульсивная или истерическая симптоматика).

 Апатия и низкий уровень мотивации.

Симптомы, которые трудно интерпретировать из-за сопутствующего соматического заболевания1

 Уменьшение массы тела.

1 Для обсуждения см. Koenig et al. (1997).

Оценка депрессии у лиц пожилого возраста

Конкретные факторы, которые следует принимать во внимание при диагностике депрессии у лиц пожилого возраста, приведены во вставке 1. Умение собирать анамнез, исследовать психический статус, проводить соматическое обследование и необходимые лабораторные исследования не менее важно, чем при других психических расстройствах. Учитывая высокую вероятность выявления органической патологии, усугубляющей течение депрессии с возрастом, это умение, по-видимому, еще важнее. Во вставках 2 и 3 описаны более значимые причины депрессивных эпизодов органического происхождения.

Вставка 2. Лекарственные препараты, которые могут вызывать органическую депрессию

Блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин — nifedipine).

СОХ-2-ингибиторы (например, целекоксиб — celecoxib, рофекоксиб — rofecoxib).

Лекарственные средства, показанные при паркинсонизме

Психотропные лекарственные препараты (могут вызывать клиническую картину, напоминающую депрессию)

Вставка 3. Соматические расстройства, которые могут служить органической причиной депрессии

Эндокринные и обменные

Гипо- и гипертиреоз

Гиперкальциемия (первичный гиперпаратиреоз или карцинома)

Дефицит фолиевой кислоты

Органическое поражение головного мозга

Заболевание сосудов головного мозга / инсульт

Опухоли центральной нервной системы

Системная красная волчанка

Хронические инфекционные заболевания

Наиболее широко признанным скрининговым инструментом считается Шкала депрессии пожилого и старческого возраста (Geriatric Depression Scale), которую начали применять с 1983 года (Yesavage et al., 1983). Краткую и расширенную версии, а также переводы этой шкалы можно найти на http://www.stanford.edu/

yesavage/GDS.html. Вариант шкалы, состоящий из 15 пунктов (с модификацией 4-го и 5-го пунктов), приведен во вставке 4. Вариант из пяти пунктов недавно был валидизиро ван на выборке, которая состояла из индивидов, живущих в сообществе, госпитализированных пациентов и обитателей домов инвалидов (Rinaldi et al., 2003).

Вставка 4. Шкала депрессии позднего возраста (15 пунктов) с вопросами для шкал из четырех и пяти пунктов

Инструкции: выберите ответ, который больше всего соответствует

Вашему самочувствию в течение последней недели.

1. Вы в основном удовлетворены своею жизнью? Да/Нет (Нет)

2. Много ли Вы забросили дел или утратили интересы? Да/Нет (Да)

3. Испытываете ли Вы чувство, что Ваша жизнь пустая? Да/Нет (Да)

4. Часто ли Вы испытываете скуку? Да/Нет (Да)

5. Пребываете ли Вы в основном в хорошем расположении духа? Да/Нет (Нет)

6. Опасаетесь ли Вы, что с Вами случится что-нибудь плохое? Да/Нет (Да)

7. Испытываете ли Вы в основном чувство благополучия? Да/Нет (Нет)

8. Часто ли Вы ощущаете себя беспомощным? Да/Нет (Да)

9. Предпочитаете ли Вы оставаться дома, а не выходить на улицу

и заниматься чем-нибудь новым? Да/Нет (Да)

10. Считаете ли Вы, что Ваша память нарушена больше, чем

у большинства людей? Да/Нет (Да)

11. Считаете ли Вы, что приятно чувствовать себя

бодрым и энергичным? Да/Нет (Нет)

12. Ощущаете ли Вы себя полным ничтожеством? Да/Нет (Да)

13. Чувствуете ли Вы себя довольно энергичным? Да/Нет (Нет)

14. Считаете ли Вы, что Ваше положение безнадежное? Да/Нет (Да)

15. Считаете ли Вы, что жизнь большинства людей богаче, чем Ваша? Да/Нет (Да)

В вариант вопросника из пяти пунктов входят вопросы 1, 4, 8, 9 и 12.

Ответы в скобках указывают на возможную депрессию.

Возможные предельные оценки:

 2 — для вариантов из четырех и пяти пунктов.

Типы депрессии у лиц пожилого возраста

Малая и большая депрессия

Хотя выраженной депрессией страдают 13,5% людей пожилого возраста, показатель распространенности депрессивного эпизода (большой депрессии) гораздо ниже — около 2% (Beekman et al., 1999). Малая депрессия — один из терминов, используемых для описания менее выраженной депрессии, которой страдает остальная часть этой популяции. Последние данные свидетельствуют о том, что депрессия (малая и большая) у лиц пожилого возраста имеет одинаковые факторы риска и что в условиях популяции неблагоприятные последствия малой депрессии занимают промежуточное положение между большой депрессией и ее полным отсутствием (Cuijpers & Smit, 2002). Для малой депрессии, по-видимому, характерно больше когнитивных симптомов и меньше соматических. Крайне удивляет отсутствие данных об эффективном лечении. В одном исследовании как при стойкой малой депрессии, так и при дистимии у пациентов с функциональными нарушениями умеренно эффективным оказался пароксетин, а метод решения проблем положительных результатов не давал (Williams et al., 2000). Однако отмечались заметные колебания в качестве лечения с использованием метода решения проблем в различных условиях его применения. В другом исследовании (Mossey et al., 1996) лечение, аналогичное методу решения проблем, было эффективным у пациентов с подпороговой депрессией и сопутствующим соматическим заболеванием.

Клинические признаки этого недавно выделенного подтипа депрессии — апатия, психомоторная заторможенность, плохая исполнительная активность (по результатам тестирования когнитивных функций), менее депрессивное мышление (например, чувство вины или уничижительные мысли) и поздний возраст начала. По-видимому, в основе этого подтипа депрессии лежат изменения в белом веществе, вызванные ишемией (Baldwin & O’Brien, 2002). Этот подтип депрессии, вероятно, в меньшей степени поддается лечению антидепрессантами (Simpson et al., 1998), но выздоровление возможно после проведения электросудорожной терапии (ЭСТ), однако с повышенным риском развития делирия после лечения.

Cole и Bellavance (1997a) сообщали о том, что после изучаемого эпизода депрессии примерно у 60% пациентов служб вторичной помощи либо сохранялось хорошее самочувствие, либо возникали излечимые рецидивы. Примерно у одного из пяти течение заболевания приобретало хронический характер. Исход заболевания у лиц, живущих в сообществе, был неблагоприятный. По данным другого метаанализа, максимум один из пяти пациентов, страдавших депрессией и лечившихся в соматических и хирургических отделениях, выздоравливал (Cole & Bellavance, 1997b). Низкие показатели выявления и недостаточное лечение частично объясняют эти плохие результаты (Baldwin, 2000).

Утверждение Katona, сделанное в ранее проводившемся им обзоре, все еще соответствует действительности: депрессия в пожилом возрасте ассоциируется с хроническим течением и высоким риском развития рецидива после наступления выздоровления. Однако это верно и для более молодых взрослых, что побуждает проявлять подлинный интерес к ведению пациентов с депрессивным расстройством в рамках модели хронического заболевания (Rost et al., 2002).

Среди страдающих депрессией пациентов пожилого возраста отмечается высокая смертность, в значительной степени из-за сопутствующих соматических заболеваний (Tuma, 2000).

Лечение депрессивного расстройства у лиц пожилого возраста должно быть комплексным (включающим физические и психологические методы лечения наряду с социальными вмешательствами) и многопрофильным (имеется в виду помощь медицинских сестер, социальных работников и специалистов в области терапии занятостью, а также в случае необходимости диетологов, логопедов и ортопедов). Некоторые общие цели лечения и способы их достижения охарактеризованы в табл. 1

Таблица 1. Принципы лечения

(Baldwin et al., 2002). Социальные ограничения, обусловленные заболеванием, тесно связаны с депрессией позднего возраста. Поэтому такие социальные факторы, как доступность транспорта и сокращение преступности, могут оказывать положительное влияние на снижение частоты случаев депрессии.

Эффективные методы лечения те же, что и для молодых взрослых: антидепрессанты, психосоциальные и психологические вмешательства или их комбинация (Anderson et al., 2000), а также ЭСТ.

По мере старения организма изменяются фармакокинетика и фармакодинамика, которые, кроме того, нарушаются вследствие сопутствующего соматического заболевания и приема лекарственных препаратов. У пожилых людей отмечаются выраженные индивидуальные особенности метаболизма лекарственных средств. Вследствие этого трудно предсказать необходимую дозу. Лучше следовать мудрому высказыванию «начинай с низкой дозы, отменяй постепенно». Меньше проблем возникает с новыми антидепрессантами, для которых начальная и терапевтическая дозы идентичны. Однако из испытаний, которые проводятся в целях их изучения, часто исключают очень старых и очень дряхлых, поэтому наши знания о них неполные. Хотя не требуется подбирать дозы многих новых антидепрессантов для пожилых пациентов, нарушенные функции почек и печени вынуждают соблюдать осторожность при назначении любого антидепрессанта. В табл. 2 перечислены основные антидепрессанты, а также описаны согласованные начальные дозы, средние суточные дозировки (Alexopoulos et al., 2001; Baldwin et al., 2002) и побочные эффекты.

Пациентам пожилого возраста требуется больше времени для выздоровления. Чтобы у пациентов молодого возраста появились признаки терапевтической реакции, достаточно четырех недель, тогда как у пациентов пожилого возраста этот период времени чаще составляет 6-8 недель или даже дольше. В настоящее время в Великобритании доступно почти 20 антидепрессантов. Учитывая такое широкое разнообразие их, можно наилучшим образом подобрать пациенту препарат, при этом выбор предопределяется имеющимися симптомами заболевания, толерантностью и вероятностью развития побочных действий или лекарственных взаимодействий.

В последнем кокрановском систематическом обзоре (Wilson et al., 2001) наглядно продемонстрирована эффективность антидепрессантов в лечении пациентов пожилого возраста, страдающих большой (тяжелой) депрессией, при этом не выявлено существенных различий между классами антидепрессантов. Однако лишь 17 испытаний соответствовали критериям включения, а плацебо-контролируемых исследований новых антидепрессантов было немного. В большинстве последних испытаний для сравнения старых и новых антидепрессантов использовался метод сравнения «1 х 1». Результаты этих испытаний свидетельствуют о том, что обычно предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и венлафаксину благодаря их более мягким побочным эффектам (Katona & Livingston, 2002). Кроме того, в испытаниях с участием пациентов различных возрастных групп получены отдельные данные (Anderson et al., 2000) о том, что у стационарных пациентов с меланхолической депрессией селективные ингибиторы обратного захвата серотонина менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты. Wilson и коллеги (2001) пришли к выводу, что было получено недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать лечение депрессивного эпизода низкими дозами антидепрессантов в первичном звене медицинской помощи. Необходимы дополнительные исследования.

У пациентов с психотической депрессией обычно необходимо использовать комбинированное лечение с добавлением антипсихотического препарата или ЭСТ. У лиц пожилого возраста довольно часто диагностируются сопутствующие соматические заболевания. Метаанализ результатов лечения антидепрессантами и плацебо (хотя не все пациенты были пожилого возраста) показал, что в лечении нуждалось четыре пациента с депрессией и соматическими расстройствами (Gill & Hatcher, 1999). Об аналогичной цифре сообщалось в обзорах Wilson и коллег (2001), а также Katona и Livingston (2002), однако речь шла о пациентах пожилого возраста, страдавших депрессией, но без сопутствующих соматических расстройств. MacHale описал практические методы лечения пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями (MacHale, 2002).

Переносимость и побочные эффекты

Важный принцип, который следует соблюдать в процессе лечения пациентов пожилого возраста, — это никогда не забывать об их недостаточных физиологических ресурсах и о более высокой вероятности быстрого нарушения гомеостаза. Например, выраженная депрессия у пожилого человека быстро приводит к обезвоживанию организма, уменьшению массы тела и даже пролежням. Кроме того, у больных пожилого возраста чаще развиваются побочные эффекты лекарственных препаратов.

Антихолинергические побочные эффекты трициклических антидепрессантов, например запор, ухудшение зрения и сухость во рту, очень мучительны для пожилых пациентов, а ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма или передозировка крайне опасны. Иногда развивается делирий, чаще у пациентов с острыми соматическими заболеваниями. Лофепрамин, трициклический антидепрессант второго поколения, реже вызывает эти побочные эффекты. Он более дорогостоящий, чем старые трициклические антидепрессанты, однако не дороже селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Последние не оказывают кардиотоксического действия и обычно не приводят к смертельному исходу при передозировке, однако они имеют другие нежелательные побочные эффекты. Хорошо известны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, но все большее беспокойство вызывают случаи желудочно-кишечного кровотечения, особенно у больных пожилого возраста (van Walraven et al., 2001). Следует проявлять осторожность при назначении антидепрессантов пациентам, принимающим нестероидные противовоспалительные препараты или аспирин. Сертралин и циталопрам имеют минимальный потенциал вступать во взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Необходимо избегать применения антидепрессантов при эпилепсии.

Антидепрессанты всех классов могут устранять симптомы заболевания через восемь и более недель после начала лечения. Эти симптомы наблюдаются чаще и более выражены при применении антидепрессантов с коротким периодом полувыведения. Недостаточная секреция антидиуретического гормона часто отмечается при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, но может быть побочным эффектом антидепрессантов всех классов. Старший возраст, принадлежность к женскому полу и лекарственные препараты, снижающие концентрацию натрия, относятся к факторам риска, но систематических данных мало (Kirby & Ames, 2001). Симптомы часто (но не всегда) возникают при концентрации натрия в сыворотке крови ниже 130 ммоль/л. Признаки недостаточной секреции антидиуретического гормона — вялость, сонливость, утомляемость, нарушения сна, а также мышечные судороги и головные боли — частично совпадают с симптомами депрессии. Поэтому необходимо быть особенно внимательными.

Таблица 2. Средние дозировки и побочные эффекты антидепрессантов (по Baldwin et al., 2002)

Величина эффекта: от незначительной (+) до существенной (++++).

Люди пожилого возраста хорошо переносят моклобемид. Хотя особая диета не требуется, пациенты должны быть осведомлены о лекарственных взаимодействиях с болеутоляющими средствами и другими антидепрессантами. Венлафаксин — эффективный препарат для этой возрастной группы больных, он хорошо переносится, особенно при медленном повышении дозы. Основные побочные эффекты — тошнота и желудочно-кишечные расстройства — обычно имеют преходящий характер. Этот препарат не влияет на кровяное давление, но в исследованиях установлено, что люди пожилого возраста (по крайней мере, те, кто предрасположен) более подвержены этому влиянию по сравнению с молодыми пациентами. Получены данные, позволяющие рекомендовать венлафаксин пациентам, у которых селективные ингибиторы обратного захвата серотонина неэффективны, однако не конкретно у пациентов пожилого возраста (Poirier & Boyer, 1999).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина оказывают минимальное влияние на когнитивную деятельность больных пожилого возраста, страдающих депрессией. Получены также данные о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и лофепрамин в меньшей степени вызывают нарушения когнитивных навыков (необходимых, например, при вождении транспорта), чем старые трициклические антидепрессанты.

Психологические методы лечения

Пациентам пожилого возраста, страдающим депрессией, редко предлагают психологические методы лечения. Изменение установок и повышение осведомленности, по-видимому, меняют такое положение дел. В крупном исследовании, проводившемся в службе первичного звена медицинской помощи, пациентам пожилого возраста, страдающим депрессией, предлагали выбрать метод лечения: 50% предпочли психологический метод, а не лекарственную терапию (Unьtzer et al., 2002). Кроме того, появляются данные о том, что у лиц старшей возрастной группы, страдающих легкой или умеренно выраженной депрессией, эффективность психологического вмешательства такая же, как и эффективность лекарственной терапии (McCusker et al., 1998; Pinquart & Sorensen, 2001). Больше сомнений возникает в отношении того, адекватно ли организованы службы, чтобы удовлетворять эту потребность. Например, в Англии оперативная проверка психотерапевтических служб, проведенная руководством Национальной службы здравоохранения, подтвердила необходимость доступности этих методов и соблюдения принципа справедливости для всех групп пациентов (National Health Service Executive, 1996).

В лечении депрессии лучше всего зарекомендовала себя когнитивно-поведенческая терапия, к тому же получены данные об эффективности этого метода у больных пожилого возраста (Thompson et al., 2001). Однако в большинстве исследований применение когнитивно-поведенческой терапии рассматривалось у пациентов без когнитивных нарушений и со стабильным соматическим здоровьем, следовательно, ее эффективность за пределами этой группы полностью не установлена. В некрупных исследованиях и сообщениях об отдельных случаях заболевания указывается, что когнитивно-поведенческую терапию можно адаптировать для применения у пациентов с физической дряхлостью и у лиц с легкими когнитивными нарушениями, однако необходимы дополнительные исследования. Межличностная психотерапия также эффективна в предотвращении рецидивов (Reynolds et al., 1999a,b). Создана меньшая, но пополняющаяся база данных о лечении с использованием метода решения проблем (Arean et al., 1993; Unьtzer et al., 2002). При большом депрессивном расстройстве комбинация антидепрессантов и психотерапии более эффективна, чем каждый из этих методов в отдельности, особенно в предотвращении рецидивов заболевания (Reynolds et al., 1999b; Thompson et al., 2001). Просветительская работа по вопросам психиатрии в этой возрастной группе также была весьма успешной. Например, в одном недавно проведенном исследовании групповой курс обучения тому, как справляться с депрессией и тревогой, оказался эффективным в снижении показателей по Шкале депрессии позднего возраста (Schimmel-Spreeuw et al., 2000).

Наконец, семейная терапия была успешно адаптирована для применения у лиц пожилого возраста, в том числе тех, кто страдает депрессией (Benbow et al., 1990), но данные контролируемых исследований относительно ее эффективности не публиковались.

Электросудорожная терапия остается наиболее эффективным и доступным методом лечения тяжелой депрессии, при этом показатель выздоровления в регионе составляет 80%. Она хорошо переносится даже людьми очень преклонного возраста (Tew et al., 1999). Ее применяют обычно в тех случаях, когда возникает угроза жизни из-за недостаточного питания или суицидального поведения либо антидепрессанты оказываются неэффективными. Получены данные о том, что она особенно эффективна при психотической депрессии (Baldwin et al., 2002). Абсолютных противопоказаний для ее применения нет, но рекомендуется консультация опытного анестезиолога для оценки возможности осложнений. Всегда, когда это возможно, перед электросудорожной терапией следует провести оптимальное лечение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Не следует назначать ЭСТ в течение первых трех месяцев после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта. У пациентов пожилого возраста после ЭСТ чаще наблюдаются спутанность сознания и когнитивные нарушения, следовательно, эти проявления необходимо тщательно контролировать в процессе лечения. Нарушения памяти часто более выражены при билатеральном размещении электродов, хотя лечебная реакция на билатеральную ЭСТ может возникать быстрее.

Другие методы лечения

Быстрая транскраниальная магнитная стимуляция — новый многообещающий метод лечения депрессии. Первые данные свидетельствуют о том, что она может быть менее эффективна у больных пожилого возраста, особенно при наличии даже легкой атрофии лобных долей (Manes et al., 2001). Популярна целебная трава святого Джона, но удовлетворительная база данных о ее эффективности отсутствует. Эпидемиологические данные подтверждают, что у людей пожилого возраста наблюдается связь между симптомами депрессии и невыполнением физических упражнений для укрепления здоровья (Baldwin et al., 2002), однако нет опубликованных данных об их использовании для лечения депрессии позднего периода жизни.

В тщательно проведенном исследовании, в плане которого предусматривалось воспроизведение моделей расширенной помощи (также известной как «пошаговая помощь»), разработанных для использования у молодых пациентов в первичном звене медицинской помощи, Unьtzer и коллеги (2002) показали, что многоаспектное лечение эффективнее, чем обычная забота о пожилых пациентах. В выбранной модели особое внимание уделялось ведению пациента, применению антидепрессантов и(или) метода решения проблем, а также улучшению связей между службами первичного звена медицинской помощи и службами специализированной помощи.

Терапевтически резистентная депрессия

Хотя определения терапевтически резистентной депрессии варьируются, не менее 30% пациентов пожилого возраста не реагируют на лечение антидепрессантами первой очереди (McCusker et al., 1998). Вначале необходимо убедиться в том, что у пациента не пропущено соматическое заболевание, что он переносит и принимает лекарственный препарат и что дозировка оптимальная.

Новые данные свидетельствуют о том, что, если в течение первых четырех недель пациент слабо реагирует или вообще не реагирует (объективно улучшение меньше чем на четверть по соответствующей оценочной шкале) на терапевтические дозы препарата, выздоровление вряд ли возможно (Mottram et al., 2002). В таких случаях лучше всего заменить антидепрессант представителем другого класса. Однако если наметилась частичная реакция, врач оказывается перед выбором. При прочих равных условиях, поскольку пациенты пожилого возраста выздоравливают дольше (Anderson et al., 2000), терпеливое ожидание признаков улучшения и поддержка пациента могут быть обоснованными. В других обстоятельствах преимущества и недостатки добавления другого лечебного вмешательства и замены антидепрессанта — две возможные стратегии для врача — описаны во вставке 5.

Вставка 5. Факторы, оправдывающие добавление или замену препарата (after Mulsant et al., 2001)

· Поддерживает улучшение, уже достигнутое у пациентов с частичной реакцией на предшествующее лечение.

· Предотвращает замедление терапевтической реакции, связанное с отменой принимаемого препарата.

· Может оказывать синергическое действие на две нейротрансмиттерные системы.

· Позволяет дольше принимать основной антидепрессант, оказывающий частичное лечебное действие.

· Позволяет избежать возможных лекарственных взаимодействий.

· Более простой режим.

· Более низкие затраты.

· Легче объяснить побочные эффекты и оценить толерантность.

В Великобритании у врачей обычной является практика замены антидепрессанта одного класса другим. Необратимые ингибиторы моноаминоксидазы уже не используются, хотя в прошлом их считали эффективными. Другой подход, а именно комбинирование трициклического антидепрессанта с селективным ингибитором обратного захвата серотонина, уступил дорогу новым антидепрессантам двойного действия, в частности венлафаксину, или комбинациям, например селективный ингибитор обратного захвата серотонина и миртазапин. Получены данные, поддерживающие их применение при резистентной депрессии (Anderson et al., 2003), хотя не конкретно у пациентов пожилого возраста. Иногда рекомендуемые высокие дозы венлафаксина не всегда переносятся пациентами пожилого возраста. Аналогично, создана достаточная база данных о целесообразности добавления лития, однако его плохо переносят больные пожилого возраста. При назначении лития необходимо регулярно проверять его концентрацию в сыворотке крови.

Остается открытым вопрос о том, сколько времени продолжать поддерживающее лечение. Последнее согласительное заявление экспертов свидетельствует о том, что после первого эпизода большого депрессивного расстройства большинство врачей принимают решение о непрерывном лечении пациента как минимум в течение года. В отношении двух эпизодов было меньше согласия, но пациентам с тремя и более рецидивами большинство врачей рекомендовали долгосрочное лечение (Alexopoulos et al., 2001). Как и в случае с другими возрастными группами, важно проводить поддерживающее лечение пациента лекарственными препаратами по той же схеме, которая привела его к ремиссии.

Удивительно, но трудно найти какие-либо данные, которые бы показали, что новые антидепрессанты, появившиеся в течение последних 20 лет, способствуют улучшению прогноза при депрессии позднего возраста. Однако боїльший оптимизм существует в отношении их способности предотвращать рецидивы. Получены убедительные данные об эффективности дальнейшего лечения пациента после выздоровления трициклическим антидепрессантом (Old Age Depression Interest Group, 1993), селективным ингибитором обратного захвата серотонина циталопрамом (Klysner et al., 2002) или антидепрессантом в комбинации с психотерапией (Reynolds et al., 1999b). В недавно проведенном испытании сертралин, назначавшийся в течение двух лет в обычной терапевтической дозе, оказался неэффективным в предотвращении рецидивов у пациентов пожилого возраста, живущих в сообществе (Wilson et al., 2003). Следовательно, нельзя считать, что все антидепрессанты одинаково эффективны как профилактические средства.

Alexopoulos, G. S., Katz, I. R., Reynolds, C. F., et al (2001) Pharmacotherapy of Depressive Disorders in Older Patients. A Postgraduate Medicine Special Report. White Plains, NY: Expert Knowledge Systems.

Andersen, I. M. (2003) Drug treatment of depression: reflections on the evidence. Advances in Psychiatric Treatment, 9, 11-20.

Anderson, I. M., Nutt, D. J. & Deakin, J. F. W. (2000) Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychophar­macology, 14, 3020.

Arean P. A., Perri, M. C., Nezu, A. M., et al (1993) Comparative effectiveness of social problem-solving therapy and reminiscence therapy as treatment for depression in older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 1003-1010.

Ariyo, A. A., Haan, M., Tangen, C. M., et al (2000) Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Circulation, 102, 1773-1779.

Baldwin, R. C. (2000) The prognosis of depression. Current Opinions in Psychiatry, 13, 81-85.

Baldwin, R. C. & O’Brien, J. (2002) Vascular basis of late-onset depressive disorder. British Journal of Psychiatry, 180, 157-160.

Baldwin, R. C., Chiu, E., Katona, C., et al (2002) Guidelines on Depression in Older People: Practising the Evidence. London: Martin Dunitz.

Beekman, A. T., Copeland, J. R. & Prince, M. J. (1999) Review of community prevalence of depression in later life. British Journal of Psychiatry, 174, 307-311.

Benbow, S., Egan, D., Marriott, A., et al (1990) Using the family life cycle with later life families. Journal of Family Therapy, 12, 321-340.

Carson, A. J., MacHale, S., Alien, K., et al (2000) Depression after stroke and lesion location: a systematic review. Lancet, 356, 122-126.

Cole, M. G. & Bellavance, F. (1997a) The prognosis of depression in old age. American Journal of Geriatric Psychiatry, 5, 4-14.

Cole, M. G. & Bellavance, F. (1997b) Depression in elderly medical inpatients: a meta-analysis of outcome. Canadian Medical Association Journal, 157, 1055-1060.

Cuijpers, P. & Smit, F. (2002) Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. Journal of Affective Disorders, 72, 227-236.

Garner, J. (2002) Psychodynamic work and older adults. Advances in Psychiatric Treatment, 8, 128-135.

Gill, D. & Hatcher, S. (1999) Antidepressant drugs in depressed patients who also have a physical illness. Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software.

Katona, C. (1996) Managing depression in older people. Advances in Psychiatric Treatment, 2, 178-185.

Katona, C. & Livingston, G. (2002) How well do antidepressants work in older people? A systematic review of Number Needed to Treat. Journal of Affective Disorders, 69, 47-52.

Kirby, D. & Ames, D. (2001) Hyponatraemia and selective re-uptake inhibitors in elderly patients. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16, 484-493.

Klysner, R., Bent-Hansen, J., Hansen, H. L., et al (2002) Efficacy of citalopram in the prevention of recurrent depression in elderly patients: placebo-controlled study of maintenance therapy. British Journal of Psychiatry, 181, 29-35.

Koenig, H. G., George, L. K., Peterson, B. L., et al (1997) Depression in medically ill hospitalized older adults: prevalence, characteristics, and course of symptoms according to six diagnostic symptoms. American Journal of Psychiatry, 154, 1376-1383.

MacHale, S. (2002) Managing depression in physical illness. Advances in Psychiatric Treatment, 8, 297-305.

Manes, F., Jorge, R., Morcuende, M., et al (2001) A controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation as a treatment of depression in the elderly. International Psychogeriatrics, 13, 225-231.

McCusker, ]., Cole, M., Keller, E., et al (1998) Effectiveness of treatments of depression in older ambulatory patients. Archives of Internal Medicine, 158, 705-712.

Mossey, J. M., Knott, K. A., Higgins, M., et al (1996) Effectiveness of a psychosocial intervention, interpersonal counseling, for subdysthymic depression in medically ill elderly. Journal of Gerontology: Medical Sciences, 51A, M172-M178.

Mottram, P. G., Wilson, K. C. M., Ashworth, L., et al (2002) The clinical profile of older patients’ response to antidepressants — an open trial of sertraline. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 574-578.

Mulsant, B. H., Alexopoulos, G. S., Reynolds III, C. E, et al (2001) Pharmacological treatment of depression in older primary care patients: the PROSPECT algorithm, Interna­tional Journal of Geriatric Psychiatry, 16, 585-592.

National Health Service Executive (1996) Psychotherapy Services in England: Review of Strategic Policy. Leeds: NHS Executive.

Old Age Depression Interest Group (1993) How long should the elderly take antidepressants? A double-blind placebo-controlled study of continuation/prophylaxis therapy with dothiepin. British Journal of Psychiatry, 162, 175-182.

Penninx, B. W., Deeg, D. J., van Eijk, J. T., et al (2000) Changes in depression and physical decline in older adults: a longitudinal perspective. Journal of Affective Disorders, 61, 1-12.

Pinquart, M. & Sorensen, S. (2001) How effective are psychotherapeutic and other psychosocial interventions with older adults? A meta-analysis. Journal of Mental Health and Aging, 7, 207-243.

Poirier, M. F. & Boyer, P. (1999) Venlafaxine and paroxetine in treatment-resistant depression. Double-blind, randomised comparison. British Journal of Psychiatry, 175, 12-16.

Reynolds III, C. R, Miller, M. D., Pasternak, R. E., et al (1999a) Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life: a controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 156, 202-208.

Reynolds III, C. F., Frank, E., Perel, J. M., et al (1999b) Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA, 281, 39-45.

Rinaldi, P., Mecocci, P., Benedetti, C., et al (2003) Validation of the five-item Geriatric Depression Scale in elderly subjects in three different settings. Journal of the American Geriatric Society, 51, 694-698.

Rost, K., Nutting, P., Smith, J. L., et al (2002) Managing depression as a chronic disease: a randomised trial of ongoing treatment in primary care. BMJ, 325, 934-937.

Schimmel-Spreeuw, A., Linssen, A. C. G. & Heeren, T. J. (2000) Coping with depression and anxiety: preliminary results of a standardized course for elderly depressed women. International Psychogeriatrics, 12, 77-86.

Simpson, S., Baldwin, R. C., Jackson, A., et al (1998) Is sub­cortical disease associated with a poor response to antidepressant? Neurological, neuropsychological and neuroradiological findings in late life depression. Psychological Medicine, 28, 1015-1026.

Tew, J. D., Mulsant, B. H., Haskett, R. F., et al (1999) Acute efficacy of ECT in the treatment of major depression in the Old-Old. American Journal of Psychiatry, 156, 1865-1870.

Thompson, L. W., Coon, D. W., Gallagher-Thompson, D., et al (2001) Comparison of desipramine and cognitive / behavioral therapy in the treatment of elderly outpatients with mild-to-moderate depression. American Journal of Geriatric Psychiatry, 9, 225-240.

Tuma, T. A. (2000) Outcome of hospital-treated depression at 4.5 years. An elderly and a younger adult cohort compared. British Journal of Psychiatry, 176, 224-228.

Unьtzer, J., Katon, W., Callahan, C., et al (2002) Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting. JAMA, 288, 2836-2845.

van Walraven, C., Mamdani, M. & Wells, P. (2001) Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: retrospective cohort study. BMJ, 323, 655-658.

Williams, J. W., Barrett, J., Oxman, T., et al (2000) Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: a randomised controlled trial in older adults. JAMA, 284, 1519-1526.

Wilson, K., Mottram, P., Sivanranthan, A., et al (2001) Antidep­ressant versus placebo for depressed elderly. Cochrane Library, issue 4. Oxford: Update Software.

Wilson, K. C. M., Mottram, P. G., Ashworth, L., et al (2003) Older community residents with depression: long-term treatment with sertraline. Randomised, double-blind, placebo-controlled study. British Journal of Psychiatry, 182, 492-497.

Yesavage, J. A., Brink, T. L., Rose, T. L., et al (1983) Development and validation of a geriatric depression screening scale: preliminary report. Journal of Psychiatric Research, 17, 37-49.

Yohannes, A. M., Roomi, J., Baldwin, R. C., et al (1998) Depression in elderly outpatients with disabling chronic obstructive pulmonary disease. Age and Ageing, 27, 155-160.

Вопросы с множественным выбором

1. Депрессивное расстройство у людей пожилого возраста:

a) развивается у одного из 100;

б) служит сильным предиктором будущей деменции;

в) развивается почти у половины тех, кто страдает болезнью Паркинсона;

г) чаще бывает при сосудистой деменции, чем при болезни Альцгеймера;

д) часто проявляется ипохондрической симптоматикой.

2. Принципы лечения:

a) основная цель — редуцирование симптоматики;

б) консультация диетолога;

в) оценка запущенности пациента;

г) концентрация железа в сыворотке крови;

д) тщательное нейропсихологическое обследование.

a) всегда начинается с назначения селективного ингибитора обратного захвата серотонина;

б) следует менять, если после четырех недель лечения терапевтическая реакция составляет 25-50%;

в) умеренно выраженной депрессии методами когнитивно-поведенческой терапии — эффективная альтернатива антидепрессантам;

г) легких случаев заболевания лекарственным препаратом в комбинации с психологическим методом более эффективно, чем каждым из них в отдельности;

д) лиц очень преклонного возраста методом ЭСТ едва ли всегда эффективно.

а) рецидива требует лечения продолжительностью не более шести месяцев;

б) рецидива возможно только с помощью трициклического антидепрессанта;

в) рецидива после третьего эпизода возможно при долгосрочном лечении антидепрессантом;

г) рецидива умеренно выраженной или выраженной депрессии наиболее вероятно при комбинировании антидепрессанта с межличностной терапией;

д) депрессии предусматривает меры по уменьшению социальных ограничений.

psyobsor.org