Терапия для больных шизофренией

Терапия для больных шизофренией

Большинство отечественных и зарубежных клиницистов рассматривают шизофрению как органический мозговой процесс и признают значение наследственных факторов в ее происхождении. Однако клиническая картина этого заболевания складывается не только из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и включает в себя в большей или меньшей степени различные феномены личностно-психологической природы. Все это, естественно, более четко выступает при малопрогредиентной шизофрении.

Психотерапия наиболее показана при указанном варианте течения болезни, при злокачественных же формах она используется главным образом в период ремиссии или в период становления последней, а также при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (резидуальная шизофрения).

Основные задачи психотерапии при шизофрении — предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализации психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма.

Некоторые зарубежные психиатры придают психотерапии ведущее значение в лечении этого заболевания. В связи с этим были попытки применения индивидуальной аналитической психотерапии (психоанализ). Но ее трудоемкость, длительность, высокая стоимость и недостаточная эффективность не сделали этот метод популярным. При шизофрении чаще используются групповые формы психотерапии — групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рационально-эмоциональная психотерапия и др. [ Вид В . Д ., 1994; Enke Н ., 1966; Foulkes S., 1966; Schindler R., 1967].

В. М. Воловик и соавт. (1980) выделяют при малопрогредиентных формах шизофрении несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии. Решение задач первого уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникации) осуществляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), стимуляции психомоторики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение). Для решения задач второго уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) наряду с вышеуказанными используются методы функциональной тренировки поведения. В решении задач третьего уровня (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекции установок и отношений и оптимизации общения) требуются более сложные варианты коммуникативной психотерапии и проведение проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Различные ее формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и его заболевании.

В. Д. Вид (1991) к числу мишеней психотерапевтической коррекции при малопрогредиентной шизофрении относит искажения восприятия важнейших мотивационных структур, дезадаптивные психологические установки, феномены нарушения внутренней картины болезни. В качестве основных типов вмешательства в индивидуальном и групповом вариантах реконструктивной психотерапии указываются эмоциональная поддержка, стимуляция, совет разъяснение, уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация.

Лечение больных шизофренией может осуществляться в терапевтических группах, в которых участвуют пациенты с другими психозами и пограничными состояниями (включая больных с неврозами). Группы могут быть неоднородны не только по нозологическому составу, но и по возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и «психотерапевтическому опыту». Гетерогенность групп по всем указанным признакам в некоторых случаях может оказывать весьма положительное влияние на больных шизофренией.

При необходимости максимального сокращения времени пребывания больного в стационаре во многих случаях целесообразной оказывается краткосрочная психотерапия, ставящая перед собой реалистические цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание в приобретении опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Поведение психотерапевта в этих случаях должно быть активным, директивным и вместе с тем ответственным в отношении адекватности такого поведения состояния пациента и возможностям его адаптации вне больницы.

Представляет интерес опыт лечения больных с хроническими психозами, длительно пребывавших в закрытых психиатрических стационарах, методом групповой психотерапии, проводимой вне больницы, — подвижная психотерапия. Например, больных выводят на прогулку в парк и просят вести себя таким образом, чтобы их поведение не давало оснований окружающим видеть в них пациентов психиатрической больницы. Подобная форма групповой психотерапии позволяет им выявить потенциальные возможности изменения своего поведения и иногда оказывается весьма эффективной.

Эффективность групповой психотерапии при острых психотических состояниях весьма сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных ее результаты, как правило, негативны.

www.psychiatry.ru

Психотерапия шизофрении

Психотерапия шизофрении — это настоящее искусство. Для эффективности психотерапии шизофрении необходимо не только знание психиатрии, но также психологии, философии, теологии и социологии.

Современная психиатрия, ориентированная в большей степени на синдромы — совокупности симптомов (признаков) психического расстройства, а не на нозологические формы (болезни, с их началом, течением и исходом), с некоторой долей пессимизма относится к диагнозу: «Шизофрения».

Врач, перед которым стоит задача психотерапии шизофрении, должен хорошо себе представлять особенности статики и динамики клинической симптоматики этого расстройства. Кроме того, сегодня сложно представить лечение шизофрении без биологической терапии, включающей в себя фармакотерапию, инсулинотерапию, лечение лазером, а в необходимых случаях даже электросудорожную терапию. В связи с вышесказанным, возникает несколько вопросов, на которые необходимо найти ответы. Во — первых, это вопрос о сочетании фармакотерапии и психотерапии в процессе лечения шизофрении, во — вторых вопрос о продолжительном сотрудничестве пациента и врача, включая полное доверие к последнему, и, в — третьих, о роли социальных мероприятий в ходе биологической терапии шизофрении и психотерапевтической работе с больным шизофренией.

Рассмотрим несколько подробнее эти аспекты лечения симптомов шизофрении. Современная фармакотерапия шизофрении склоняется к тенденции лечения шизофрении всего лишь одним психотропным препаратом, каким — либо атипичным нейролептиком, в правильно подобранной дозировке, исключающей побочные эффекты фармакотерапии шизофрении и не влияющей на качество жизни человека, страдающего этим заболеванием.

Лечение одним препаратом, открывает широкие возможности для психотерапии шизофрении, причем в данном случае, она не является как—то виньеткой, приложением к биологической терапии шизофрении, а способна существенно улучшить состояние больного, направить свои усилия на лечение симптомов шизофрении и на формирование критической установки к ее проявлениям.

Психотерапия шизофрении, направленная на лечение симптомов шизофрении и реже ее синдромов, вероятно, должна быть проблемно — ориентированная или иначе представлять собой эклектичный вариант психотерапии. Здесь следует отметить, что для проведения эклектичной психотерапии шизофрении, необходимо владеть навыками психологического консультирования (в широком плане гуманистической терапии, включая ее экзистенциальные варианты), психоанализа и когнитивно—бихевиоральной терапии (терапии, обучающей пациента умению контролировать свое мышление, чувства и поведение). Получить такое психотерапевтическое образование, необходимое для полноценной психотерапии шизофрении, сегодня в России крайне трудно.

Даже в признанных научно — исследовательских институтах психиатрии сегодня лишь в общих чертах представляют динамику отдельных симптомов шизофрении в процессе лечения шизофрении современными психотропными препаратами. Особенно это становится заметным при продолжительном лечении шизофрении. Что же приходится говорить о течении шизофрении в результате сочетанной биологической терапии шизофрении и психотерапии этого психического расстройства? Сложно определить на каком этапе лекарственного лечения шизофрении будет адекватным тот или иной метод и форма (индивидуальная, семейная или групповая) психотерапии шизофрении.

Социально — психологическая работа с больным шизофренией включает в себя не только полноценное сотрудничество с пациентом, его необходимое образование в области клинической психиатрии, преодоление негативной стигмы, по отношению к диагнозу шизофрении, но и комплекс социальных мероприятий, направленных на улучшение социальной и трудовой адаптации больного шизофренией. В контексте психотерапии шизофрении в первую очередь речь идет о групповой и главное семейной терапии больного шизофренией. Абсолютно ясно, что люди, окружающие больного шизофренией, достаточно часто страдают различными психическими расстройствами. Минимум — это невротические, аффективные (неврозы и депрессия), психосоматические (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, полиартрит, тиреотоксикоз, колит, бронхиальная астма, нейродермит), однако, возможно наличие у родственников больного шизофренией и личностных расстройств, алкоголизма, наркоманий и даже аналогичного заболевания. Необходимо параллельное лечение родственников человека , страдающего шизофренией. Семейная психотерапия шизофрении на самом деле сложна, в основном опирается на ее позитивные варианты и обычно менее продолжительна во времени, чем семейная терапия других психических расстройств.

Общеизвестно, что групповая психотерапия шизофрении, для некоторых лиц, страдающих этим заболеванием в ряде случаев оказывается невозможной, в силу сопротивления как самого больного, так и других участников группы, страдающих иными психическими расстройствами. Опыт показывает, что групповая психотерапия шизофрении желательна для пациента, требует участия одного или даже двух ко — терапевтов. Даже если пациент просто молча присутствует на сеансе групповой психотерапии это уже не плохо, и представляет собой существенный шаг на пути к выздоровлению больного.

Психотерапия шизофрении должна учитывать выраженность и особенности продуктивных, негативных и когнитивных симптомов шизофрении. Речь идет о бреде, галлюцинациях, расстройствах настроения, астеновегетативной симптоматики, замкнутости, негативизме больного, его апатии, снижении энергетического потенциала, специфичных нарушениях мышления, памяти и внимания.

Психотерапия бреда требует виртуозности и практически недоступна дилетантам. Здесь важно выдержать нейтральную позицию, не спорить и не соглашаться с бредовыми высказываниями больного, выдержать его настойчивое возвращение к обсуждению содержания бреда и раздражительность при попытке увести его в сторону. Своего рода психотерапевта, работающего с бредом больного шизофренией можно сравнить с человеком, который достает мед из осинового гнезда. Можно попытаться опровергнуть бред фактами реальной действительности, но в лучшем случае больной просто проигнорирует это, в худшем озлобится или будет настойчиво искать другие подтверждения бреда. Психотерапия бреда это , в первую очередь, обсуждения других симптомов шизофрении, это психотерапия симптомов шизофрении, не связанных с бредом, например симптомов когнитивных нарушений: мышления, памяти, внимания. Здесь важно сострадать больному человеку, ведь чаще всего ему невыносимо трудно, его не понимают другие люди и считают его сумасшедшим.

Психотерапия галлюцинаций требует настойчивости в совместной работе с больным шизофренией. Здесь могут быть полезны такие методы психотерапевтической работы, как терапия творческим самовыражением, анализ записей в дневниках больного, его обучения различным способам отвлечения больного. В краткой статье невозможно рассказать о всех аспектах психотерапии шизофрении, психотерапии отдельных симптомов шизофрении, психологической коррекции отношения пациента к этому заболеванию.

Психотерапия шизофрении не может быть эффективной, если отсутствует всесторонняя оценка особенностей личности человека, страдающего этим психическим расстройством. Вследствие вышесказанного становится понятной необходимость знания клинической психологии в процессе психотерапии шизофрении. Здесь уместно напомнить, что клиническая психология, обычно включает в себя психологическую диагностику личности больного, его патопсихологическое обследование и обязательно нейропсихологическое исследование, дающее косвенное представление о работе корковых структур мозга.

Больной шизофренией недоверчив, подозрителен, насторожен, не верит словам и сомневается даже в очевидных фактах, он не критичен ни к себе, ни в своей оценке окружающих его людей, склонен к мистике и эзотерическим знаниям, нередко и неразборчиво религиозен, проявляет повышенный интерес к философии. Поэтому психотерапия шизофрении подразумевает хорошее знание психологии, теологии и философии.

В заключении следует сказать, что психотерапия шизофрении, представляется важнейшей и частью процесса лечения шизофрении, органично вплетающейся в биологическую терапию шизофрении и социальную помощь, человеку, страдающему этим психическим расстройством.

Врач-психиатр, психотерапевт высшей категории, профессор, д.м.н. Минутко Виталий Леонидович

www.depressia.com

Опыт применения арт-терапии как метода психотерапевтической коррекции в работе с пациентами, страдающими шизофренией Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Юдина И. И.

Рассматривается эффективность применения арт-терапии как одного из методов психотерапевтической коррекции в работе с пациентами, страдающими шизофренией . В работе приводится разбор клинического случая больной шизофренией .

Art therapy as a psychotherapeutic method in schizophrenia patients

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Юдина И.И.,

Текст научной работы на тему «Опыт применения арт-терапии как метода психотерапевтической коррекции в работе с пациентами, страдающими шизофренией»

Опыт применения арт-терапии как метода психотерапевтической коррекции в работе с ниентщ страдающими иазофренеП

ГКУЗ ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, Москва Филиал «Психоневрологический диспансер № 21»

Рассматривается эффективность применения арт-терапии как одного из методов психотерапевтической коррекции в работе с пациентами, страдающими шизофренией. В работе приводится разбор клинического случая больной шизофренией.

Ключевые слова: арт-терапия, психотерапия, психотерапевтическая коррекция, шизофрения.

Некоторые зарубежные психиатры придают психотерапии ведущее значение в лечении шизофрении. В связи с этим были попытки применения индивидуальной аналитической психотерапии (психоанализ). Но ее трудоемкость, длительность, высокая стоимость и недостаточная эффективность не сделали этот метод популярным. При этом заболевании чаще используются групповые формы психотерапии — групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рациональноэмоциональная психотерапия и др.[1, 4-6].

В. М. Воловик и соавт. (1983) выделяют при малопрогредиентных формах шизофрении несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии. Решение задач первого уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникации) осуществляется с помощью групп творческой активности (арт-терапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), стимуляции психомоторики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирую-щей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение). Для решения задач второго уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) наряду с вышеуказанными используются методы функциональной тренировки поведения. В решении задач третьего уровня (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекции установок и отношений и оптимизации общения) требуются более сложные варианты коммуникативной психотерапии и проведение проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и

нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Различные формы групповой психотерапии могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и его заболевании.

Основными задачами психотерапии при шизофрении являются предотвращение аутизации и изоляции больных в обществе; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма.

При психотерапевтической работе (в частности, арт-терапии) с пациентами брался в расчет целостный подход к природе человека, а не отдельные его свойства. Как одна из главных задач выделялась гуманизация психиатрии, включающая реабилитацию лиц с психическими расстройствами, направленность лечебных и психотерапевтических мероприятий на восстановление достоинства личности больного. Для того чтобы помочь пациенту, психотерапевт и врач-психиатр должны осознать, что означают для личности больного симптомы конкретного заболевания, какую защитную роль они играют, каковы особенности становления личности и на какой стадии развития возникают у больного внутренние конфликты, возможно, приведшие к болезни.

Это позволило воспринимать пациента не только как человека с выраженными расстройствами психики, которые резко дезадаптируют его в жизни, но как интегрированную в единое целое, во всех множественных связях и состояниях личность.

Психотерапевт наряду с врачом, медицинской сестрой и социальным работником составляют ближайший круг, оказывающий пациенту медикопсихологическую помощь. При этом роль психотерапевта существенна как в диагностическом, так и в психотерапевтически коррекционном планах.

Психотерапевтическая коррекция — метод воздействия на человека, направленный на психические механизмы взаимодействия со средой, нарушающие его социальную адаптацию. Целью психотерапевтической коррекции является исправление нарушений психического развития, гармонизация личности и профилактика нервно-психических расстройств, обусловленных внутренними и внешними факторами психического дизонтогенеза. Выявляются пять видов стратегии:

1) психотерапевтическая коррекция отдельных психических функций и компонентов психики (внимание, память, конструктивное или вербальное мышление, фономотическое восприятие, ручная умелость, игровая, учебная, познавательная деятельность и т. д.) либо коррекция личности;

2) директивная или недирективная стратегия психокоррекционных воздействий;

3) коррекция, направленная на индивида или сконцентрированная на семье;

4) психотерапевтическая коррекция в форме индивидуальных или групповых занятий;

5) психотерапевтическая коррекция как компонент клинической психотерапии в комплексном лечении нервно-психический заболеваний либо основной и ведущий метод психотерапевтического воздействия на пациента с отклонениями в поведении и социальной адаптации.

Любой психологический и социальный фактор, способный вызвать эмоциональную и поведенческую реакцию человека, может быть использован в качестве психотерапевтического и психокоррекционного средства в случае его целенаправленного применения.

Наш опыт показывает, что наибольший эффект достигается при применении нескольких техник в процессе работы с одним пациентом, так как на разных этапах психотерапии и психотерапевтической коррекции не представляется возможным использование одной методики: на одном этапе метод может давать положительные результаты, однако в процессе работы на следующих этапах требуются дополнительные методы психотерапии.

Данный метод переводится с английского языка как «лечение, основанное на занятиях художественным (изобразительным) творчеством». Существует много примеров применения арт-терапии скорее как средства психической гармонизации и развития человека, например, в образовательной практике; как пути к разрешению социальных конфликтов или с другими целями. Современное понимание арт-терапии предполагает, во-первых, использование языка изобразительной экспрессии (могут использоваться музыка, драматическое искусство, движение, танец и другие формы творческой активности

человека; при этом изобразительная деятельность является основополагающей), во-вторых, непосредственное участие пациента в изобразительном творчестве. Арт-терапия является средством преимущественно невербального общения. Это делает ее особенно ценной для тех, кто недостаточно хорошо владеет речью, затрудняется в словесном описании своих переживаний. Изобразительная деятельность является мощным средством сближения людей, своеобразным «мостом» между медицинским психологом и пациентом. Это особенно ценно в ситуациях затруднения контакта, в общении по поводу слишком сложного и деликатного предмета. Изобразительная деятельность позволяет обходить во многих случаях «цензуру сознания», поэтому предоставляет уникальную возможность для исследования бессознательных процессов, выражения и актуализации латентных идей и состояний, тех социальных ролей и форм поведения, которые находятся в «вытесненном» виде или слабо проявлены в повседневной жизни. Арт-терапия является средством свободного самовыражения и самопознания. Продукт изобразительного творчества является объективным свидетельством настроений и мыслей человека, что позволяет использовать их для ретроспективной динамической оценки состояния, проведения соответствующих исследований и сопоставлений. В большинстве случаев арт-терапия вызывает у пациентов положительные эмоции, помогает преодолеть апатию и безынициативность, сформировать более активную жизненную позицию. Арт-терапия отвечает фундаментальной потребности в самоактуализации — раскрытии широкого спектра возможностей человека и утверждения им своего индивидуально неповторимого способа бытия в мире.

Люди, страдающие шизофренией, особенно тонко реагируют на внутреннюю и внешнюю дисгармонию. Они не могут выйти за границы своей личности и направляют свои усилия на борьбу с внутренними проблемами. В силу своей ранимости они очень чувствительны и в форме болезненных расстройств реагируют на нагрузки, кризисные ситуации, перемены и установки. Исследования подтвердили, что больные до начала заболевания больше, чем здоровые, переживали изменения в своей повседневной жизни. Также было доказано, что устранение раздражителей приводит к смягчению психопатологических симптомов, а сильные, особенно эмоциональные раздражители способны спровоцировать появление острых симптомов болезни. В связи с тем что гиперстимуляция таит в себе риск вызвать болезненную фазу, а в гипостимуляции заложена опасность развития апатии и как ее следствия — бездеятельности, больные шизофренией вынуждены постоянно балансировать между близким и далеким, сосредоточенностью и расслаблением, приближением и отступлением. Они словно балансируют на высоко натянутом канате, постоянно рискуя упасть в пропасть безумия.

Эта динамика заболевания положена в основу современной концепции лечения. Чем более воз-

бужден больной, тем более он нуждается в медикаментозном успокоении и четко организованной системе ухода. Чем более замкнутым и неактивным становится больной, тем важнее для него стимулирующие, активные реабилитационные мероприятия. Опыт работы подсказывает необходимость первым делом серьезно отнестись к ранимости пациентов, так как в зависимости от стадии болезни чрезмерная стимуляция или подавление могут оказаться опасными.

Единой схемы лечения болезни не существует, так как нет возможности устранить ее первопричину. Для психиатра, применяющего только один метод лечения, поле действия в известной мере ограничено, поэтому целесообразно на определенных этапах подключать к работе психотерапевта, психолога, специалиста по социальной работе. Особо важной представляется терапевтическая гибкость, которая не отрицает определенной схемы лечения. Применяемое лечение должно быть разумно и ориентироваться на ту фазу заболевания, в которой в данное время находится больной:

1) при тяжелых психотических состояниях (приступах, экзацербациях) медикаментозная терапия является основным методом лечения;

2) если больной социально снижен или инвали-дизирован в профессиональном плане, предпочтение должно быть отдано социотерапев-тическим усилиям (включая все мероприятия по реабилитации);

3) в промежутках между острыми фазами заболевания, то есть тогда, когда больной находится в ремиссионном состоянии, на первый план могут быть выдвинуты психотерапевтические аспекты, ставящие своей задачей укрепление личности пациента.

Во все периоды болезни, особенно в первых двух названных фазах, большое значение придается сотрудничеству психиатра с ближайшими родственниками больного. Наряду с медикаментозной терапией большое значение придается и вспомогательным методам: беседам, трудовой терапии, эрго- и физиотерапии, а в дальнейшем — привлечению к различным видам творческой деятельности. В центре всех психотерапевтических усилий при работе с пациентом, страдающим шизофренией, стоит стимулирование здоровых компонентов его «Я», которые всегда существуют, но в психотическом состоянии часто глубоко скрыты.

Психотерапевтическое лечение создает то щадящее пространство, в котором психотерапевту может быть «отдано на хранение» то, что вне этого защищенного пространства так трудно высказать. Очень важно добиться того, чтобы пациент мог снова чувствовать и понимать себя, то есть смог самостоятельно разобраться в своих проблемах, желаниях, чувствах, страхах. Одновременно это становится предпосылкой для того, чтобы он сумел справиться с собой и стал общаться с окружающими. Психотерапевт — это спутник больного в рамках своего образования, приобретший знания о психо-

логических связях. Психотерапия может проводиться в форме индивидуальных или групповых бесед, в которых используются разговорные, творческие и практические элементы. Наряду с этим имеются методы, которые ставят в центр обсуждения социальные проблемы и предусматривают специальную подготовку пациентов. Особенные тренировочные программы призваны стимулировать способности пациента к восприятию и концентрации внимания в его повседневной жизни, например когнитивная терапия. Важно также определить, каким образом к лечению будут привлечены родственники. От этого зависит возможность создания «благоприятного климата», чрезвычайно важного для больного шизофренией. Именно этот климат позволит поставить в центр внимания истинную помощь в семье, а не взаимные обвинения. В связи с тем что психотерапевтическое лечение больных может длиться долгие годы, следует побеспокоиться о создании благоприятных взаимоотношений с больным и его близкими, а также благоприятной обстановке в быту и социуме. Только таким образом может быть обеспечено формирование поистине «защищенного» пространства, в котором можно сбросить груз, упорядочить переживания и мысли. Психотерапевтическое лечение должно быть приспособлено к индивидуальным потребностям больного. Поэтому для каждого пациента важно выяснить, что же он ожидает, хочет или опасается. Особенно следует принять во внимание следующее: как часто будут проходить сеансы, какова продолжительность одного сеанса, что необходимо предпринять, если самочувствие пациента ухудшится и т. д. Пользу психотерапевтического лечения определяет прежде всего человеческое расположение, истинный контакт между сторонами. Психотерапия должна быть направлена на реабилитацию, помощь в возврате к прежним психологически комфортным условиям существования, помощь в возвращении к трудовой деятельности, возвращение в семью. Во время проведения реабилитационных мероприятий важно, чтобы пациент, с одной стороны, чувствовал свою автономность и ответственность, а с другой -мог рассчитывать на поддержку со стороны семьи, врачей и социальных служб в случае возникновения трудностей или обострения заболевания. Результатом этой работы в идеале является выработка стиля жизни пациента, максимально приближенного к полноценному здоровому образу жизни с семьей, работой, кругом общения, увлечениями. Это помогает сохранить разрушаемое болезнью «Я» человека благодаря стимулирующему ожиданию его окружения и стимулам, которые дает осознание собственной ответственности, стремление к признанию и самоуважению.

Больная А., 1965 года рождения.

Мать больной — мягкая, душевная, энергичная, заботливая; страдает ревмокардитом.

Отец больной — рассудительный, сдержанный.

Рис. 3. Везение, которое я потеряла (середина арт-терапии)

Психических заболеваний в семье и среди родственников нет. Родилась от первой беременности, в срок, роды без особенностей, вскармливание до 9 месяцев грудью матери, ранее развитие своевременное, материальные условия в семье средние, жилищные условия хорошие (у каждого своя комната). Больная воспитывалась одновременно родителями и бабушкой, которая жила с ними. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, подруг было мало, была замкнута, малоразговорчива. Наблюдались пре-морбидные особенности шизоидного типа (замкнутость, сенситивность, мнительность), склонность к неврозоподобным расстройствам, нарушениям сна и своеобразным увлечениям (представляла героев мультфильмов в виде своих друзей). В подростковом возрасте появились кратковременные эпизоды с идеями «чужих родителей», сопровождающиеся страхом, растерянностью, деперсонализацией. В последующем отмечалось постепенное развитие болезненного процесса, характеризовавшееся биполярными циклотимоподобными колебаниями настроения, аутистическим фантазированием, сверхценными паталогическими идеями отношений (отсутствие к ней любви близких). Школу окончила на «хорошо» и «отлично». В возрасте 16-17 лет указанные нарушения сопровождались углублением патологических идей до уровня бреда отношений,

усилением аффективных расстройств, нарастанием специфических для шизофрении негативных изменений в виде дезорганизации и непродуктивности мышления и эмоционально-волевых нарушений (жестокость, холодность, агрессивность). Поступила в педагогический институт. На первом курсе появились сложности в обучении, перестала понимать материал, лекции. Ушла в себя, стала плаксива, раздражительна; легко включалась в конфликты. В возрасте 20 лет проходила стационарное лечение в ПБ № 15 в течение 2,5 месяцев. После лечения забрала документы из института, год не училась и не работала. Затем поступила в колледж, после его окончания устроилась озеленителем. После стационара наблюдалась участковым психиатром и была направлена для проведения психотерапии. Проблема, предъявляемая пациенткой, была озвучена как снижение самооценки, трудности коммуникативной деятельности, плохая память, рассеянное внимание. Была проведена психодиагностика, в ходе которой выявлено: в структуре личности пациентки проступали черты инфантильности, эмоциональной лабильности; конформности, внушаемость (слабо выражена), вследствие чего пациентка меньше зависела от окружающей обстановки. Так как пациентка нуждалась в «принятии», на первом этапе проводилась поддерживающая психотерапия.

Результаты, полученные в процессе беседы и наблюдения за пациенткой в начале психотерапии

Правильно ориентирована в месте, времени. В контакт вступает с трудом, во время беседы отворачивается в сторону. Рассказывает о своих проблемах; при этом краснеет, опускает глаза. Мышление вязкое, отмечается эмоциональное снижение. После сбора анамнеза установлен тип личности больной. В спокойной, мягкой, доброжелательной форме вместе с пациенткой рассмотрели некоторые психологические аспекты шизофрении как заболевания. Вскрыты проблемы взаимоотношений с родителями (холодность отношений, неприятие). Больная была включена в индивидуальную психотерапию, проводившуюся в течение пяти лет. Проводились индивидуальные сеансы аутогенной тренировки, направленной на снижение внутреннего напряжения и повышение самооценки, сеансы арт-терапии (рисунок), библиотерапия, а также проводилась работа с родственниками. В ходе арт-терапии пациентка самостоятельно изучила технику росписи по батику, вышивала подушки, писала стихи, вела дневник. На фоне стабилизации самочувствия пациентка поступила в Институт культуры, на библиотечный факультет, который успешно окончила. В данный момент работает по специальности. Имеет несколько подруг, по работе замечаний нет, с сослуживцами доброжелательна, налажен контакт с родственниками. В ходе заболевания на фоне приема психотропных препаратов отмечается стойкая ремиссия, без госпитализаций в течение 10 лет. В данный момент сеансы психотерапии назначаются по мере необходимости и являются поддерживающими.

Сеансы арт-терапии были направлены на решение следующих задач:

1) налаживание комплайенса;

2) повышение самооценки;

3) восстановление навыков позитивного межличностного взаимодействия (вначале с ближним окружением, а впоследствии и с дальним);

4) стимулирование выражения эмоций (в том числе и негативных);

5) профилактика проявлений аутизма;

6) развитие творческих навыков и т.д. Арт-терапевтические занятия проводились

систематично (1-2 раза в неделю, в одно и то же время), что позволило пациентке планировать и структурировать собственную деятельность.

Было предложено использовать следующие материалы: альбомы для рисования, простые и цветные карандаши, акварельные краски, гуашь, пастель, цветные мелки, пластилин. Свободный выбор материала является важной движущей силой в процессе арт-терапии, так как сами материалы побуждают пациента видеть и осязать. Художественные материалы, являясь частицей реальности, побуждают пациента динамически взаимодействовать с реальностью. Роль психотерапевта в арт-терапевтическом

процессе (в данном случае) — помочь пациентке вернуться в реальность через сострадание и понимание посредством изобразительной деятельности. «Сосредоточение на самовыражении, непредубежденное описание и помещение художника в центр всего процесса — всё это придает взаимоотношениям объективность, доверие, безопасность и теплоту» [3]. В процессе арт-терапии происходит выражение личных чувств и эмоций пациентки-художника, что ниже отражено в рисунках. С помощью незначительного количества рисунков можно проследить положительную динамику в состоянии пациентки.

Занятия арт-терапией в процессе психотерапевтических коррекционных мероприятий способствуют улучшению качества жизни пациентов не только в сфере физического, но и социального функционирования, повышают самооценку, помогают открыть новые творческие способности, вернуться к трудовой деятельности, помогают преодолеть апатию и безынициативность, сформировать более активную жизненную позицию, способствуют восстановлению навыков позитивного межличностного взаимодействия.

1. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. — 3-е изд. — СПб: Питер, 2008.

2. Воловик В.М., Вид В.Д., Днепровская С.В., Гончарова Т.В. Групповая психотерапия психических больных. Методические рекомендации МЗ СССР. — М., 1983. — С. 39.

3. Мала Бетенски. Что ты видишь? Новые методы арт-терапии. — М.: Эксмо-пресс, 2002. — С. 42.

4. Schneider C. Die schizophrenen Symptomverbande // Monogr. Gesamtgeb. Neur. Psychiat., J. Springer, edit., Berlin, 1942.

5. Enke H. Bipolare Gruppenpsychotherapie als Moglichkeit psychoanalytischer Arbeit in der Stationaeren Psychotherapie // Psychother., Psychosom. med., Psychol., 1965, 15, s. 118.

6. Foulkes S. H. Some basic concept in group psychotherapy.// In: International handbook of group psychotherapy. London, 1966.

Art therapy as a psychotherapeutic method in schizophrenia patients

N.A.Alexeev Psychiatric Hospital № 1, Moscow Psychoneurology Dispensary № 21 (filial branch)

The paper presents the effectiveness of art therapy as one of psychotherapeutic methods used in patients with schizophrenia and analyses clinical case of schizophrenia patient.

Keywords: art therapy, psychotherapy, psychotherapeutic correction, schizophrenia

cyberleninka.ru

Большинство больных шизофрениями может лечиться амбу-латорно, точнее сказать — большую часть времени болезни. Даже в острых стадиях болезни амбулаторное лечение возможно чаще, чем об этом долгое время думали. Его условия предполагают интенсивное внимание к больному (и его родным) с частыми контактами, сеансами терапевтических бесед, а также нейролептическую терапию в относительно высоких дозах. Преимущества и недостатки амбулаторной и стационарной форм лечения должны быть тщательно взвешены. При амбулаторном лечении у больного остаются социальные связи. Однако иногда нужно устранить осложняющие ситуации, что достигается стационарным лечением, где имеются и возможности более точной диагностики и более интенсивной терапии. В сомнительных случаях показано лечение в дневном стационаре.

Если больной шизофренией в силу малой критики к своей болезни отклоняет предложение о стационарном лечении, он может быть направлен туда по решению суда. Этим нужно пользоваться как можно реже, чтобы не осложнять терапевтический контакт и реабилитацию (регистрация в органах правопорядка и судах, ненужное ограничение прав и т. д.). Во многих случаях врачу удается уговорить больного. С другой стороны, больной имеет право, а врач — обязанность соблюдать правовые нормы.

Показания для лечения шизофрении — это тщательное психопатологическое исследование, цель которого не только установить диагноз, но и сопоставить имеющиеся данные с преморби-дом. Не менее важно основательное соматическое, в том числе и специализированное, обследование. Со стороны врача и всех его сотрудников предполагается знание об этой сложной болезни, опыт обращения с больными и проведения разных видов терапии. Сюда относятся психотерапия, социотерапия и фармакотерапия.

Руководящий принцип общения с больным — это психотерапевтическая установка. Независимо от теорий и методов для этого существует несколько неукоснительных правил: информация должна быть простой и понятной; стиль общения должен быть однозначным, ответственность за свои слова — неукоснительной; медицинский персонал по возможности должен оставаться стабильным. Нужно постараться понять шизофреническую симптоматику как попытку преодоления и одновременно усилить здоровую часть Я. В поздних стадиях могут перерабатываться возникающие конфликты и пути их разрешения. Цель терапии больному должна быть по возможности ясна. Если удастся так построить отношения с больным, это вызовет к жизни его собственные защитные силы. Частности объясняются в разделе психотерапии.

Что касается базисной терапии в стационаре, то особенно важно заслужить доверие пациента. Дифференцированная эрготера-пия и трудовая терапия, регулярная физиотерапия и спорт, предложения обучения и проведение свободного времени — это само собой разумеющееся в смысле жизненных качеств, а с другой стороны, такая терапевтическая среда формирует базис для проведения и эффективности терапии в узком смысле слова, т. е. фармакотерапии и психотерапии. В противном случае неблагоприятные условия могут привести к артефактам в болезни.

Соматическое лечение больных шизофренией проводится в основном нейролептиками, которые нацеленно действуют на шизофренические расстройства и обладают широким спектром действия. Со времени открытия в 1952 г. антипсихотического действия хлорпромазина (мегафен) и следующих сильнодействующих нейролептиков прогноз шизофренических психозов стал много благоприятнее. Фармакология и психофармакология, побочные действия и лечение описаны в соответствующей главе, где в табл. 5 сведены наиболее употребительные нейролептики.

Нейролептическое лечение, как и любая психиатрическая фармакотерапия, должно предваряться общесоматическим и неврологическим исследованием по двум основаниям. Вначале обращается внимание на то, что возможное одновременное наличие общесоматических болезней может стать противопоказанием или потребует осторожной дозировки (в том числе может вызвать заболевания сосудов, крови, печени); к тому же надо иметь в виду возможность мозговых заболеваний или заболеваний, проходящих с органическими психозами (возможно, с ши-зофреноподобной симптоматикой), при которых нужен иной терапевтический подход.

Дозировка зависит не только от вида лекарства и степени тяжести симптоматики, но и от индивидуальных факторов, которые заранее трудно распознать. Поэтому в табл. 5 даются широкие диапазоны дозировок, пригодных для лечения в первую очередь шизофрении. Основное правило следующее: при острых и тяжелых шизофренических синдромах надо сразу же давать высокие дозы (по возможности парентерально) и вскоре после достижения желаемого эффекта (обычно в течение нескольких дней) эти дозы уменьшать и оставлять на минимально необходимой дозе. Таким способом при сравнительно недолго принимающихся высоких дозах психоз так сказать обгоняется (вместо того, чтобы малыми дозами его догонять); в целом таким путем расходуется меньше лекарств. С другой стороны, эти дозы не должны быть слишком высоки, чтобы не делать больного пассивным, не акцентуировать нарушения Я и не тормозить другие терапевтические мероприятия. При менее острых синдромах можно медленно поднимать дозировки и определять минимальную эффективную дозу. Чаще бывает достаточно двух приемов в день.

Показания направлены в основном на имеющуюся в настоящее время картину болезни (целевые симптомы).

При острых кататошческих состояниях показаны высокие дозы высоко-потентных нейролептиков (особенно из групп 3 и 6 табл. 5, лучше внутривенно или внутримышечно). Следует обращать внимание на преходящее чувство усталости и падение АД. Эффект проявляется через несколько часов или самое позднее на второй день. Дальше можно давать лекарство энте-рально. Ступор лечится так же. При этом наряду с нейролептической терапией следует активизировать больного (личные контакты, приглашение к деятельности).

При злокачественной кататонии необходимо регулировать обмен веществ обильными вливаниями водно-электролитных растворов, а также применять ЭСТ (электросудорожную терапию) или интенсивную нейролептическую терапию. ЭСТ более предпочтительна. В тяжелых случаях необходимы интенсивные меры. Дифференциально-диагностически следует исключать злокачественный нейролептический синдром.

При параноидно-галлюцинаторных синдромах острые состояния поддаются лечению нейролептиками легче, чем хронические: несистематизированные формы у возбужденных или аффективно подавленных больных лучше, чем при систематизированном бреде у хладнокровного больного. При терапевтически резистентных, бредовых состояниях рекомендуются нейролептически-тимолептические комбинации.

Депрессивные расстройства больных шизофренией лечатся не совсем так, как меланхолии, даже если они симптоматически сходны с меланхолией: антидепрессанты здесь не так эффективны, как нейролептики или их комбинации; терапия бодрствованием (лишение сна) действует на этих больных антидепрессивно; возможна ЭСТ.

При расстройствах настроения и нестабильной аффективности в рамках «гебефренического» синдрома необходимы сравнительно высокие дозы нейролептиков. Здесь, как и при маниакальных синдромах, показана комбинация интенсивных антипсихотических и седативных нейролептиков.

У молодых больных шизофренией, у которых в анамнезе имеются указания на ранние детские мозговые повреждения или другие факторы риска органического рода, нередко встречается неадекватная реакция на нейролептики со значительным беспокойством, страхом и другой симптоматикой. Они реагируют лучше на бензодиазепины.

В то время как больные с острыми шизофреническими симптомами реагируют благоприятно, нейролептики слабо действуют на обеднение побуждений и аутизм при шизофренических резидуальных состояниях. Поэтому бессмысленно лечить этих больных нейролептиками, особенно если они в больнице. В целях их реабилитации имеют преимущество терапия средой и трудовая эрготерапия в стенах больницы. Однако при аффективной неуравновешенности и эпизодически возникающих состояниях возбуждения и у этих резидуальных больных показаны нейролептики.

Комбинации нейролептиков с другими фармакологическими средствами должны быть тщательно продуманы, так как возможны несовместимость, энзимные индукции, подавление энзимов и другие осложнения. Можно применять два нейролептика, чтобы сдержать побочные явления. Комбинации с антипаркинсоническими средствами могут быть полезны хотя бы кратковременно. Комбинации с антидепрессантами или транквилизаторами показаны при соответствующих целевых симптомах.

Результаты. Нейролептическая терапия действует на шизофреническую симптоматику; особенно быстро это действие развивается, при острых синдромах. Это избавляет больного от страха, напряжения и возбуждения, влияет на расстройства мышления и дезинтеграцию Я. Кроме того, снимается напряжение в отношении больного к врачу, медсестрам и санитаркам, облегчается психотерапия. Атмосфера в психиатрических больницах благодаря нейролептикам значительно улучшилась.

При недостаточном нейролептическом эффекте необходимо:

> повысить дозу, если острая симптоматика не стихает;

> попытаться редуцировать дозы;

> резко отменить нейролептики, особенно если в подострой стадии наступает успокоение и появляются побочные эффекты; в некоторых случаях наступает поразительное улучшение (позитивный эффект обрыва);

> применить нейролептик другого химического и фармакологического действия, вместо «классического» использовать «атипичный» нейролептик;

> комбинировать нейролептики с антидепрессантами, литием, карбамазепином или бензодиазепинами;

> прерывистое лечение — каждый второй-третий день высокие дозы (в том числе парентерально), а в промежутке малые дозы или никаких нейролептиков;

> ЭСТ при аффективной и кататонической симптоматике;

> терапия бодрствованием и антидепрессанты при депрессивных синдромах.

Пролонгированная терапия и реабилитация

Недостаточно подавить и излечить острую симптоматику, больной шизофренией нуждается по многим причинам в длительном лечении, чтобы восстановить утраченные вследствие болезни силы, достичь хорошего самочувствия и сохранить его, восстановить трудоспособность, заново создать межчеловеческие взаимоотношения и защитить себя от повторного заболевания. Следовательно, длительная терапия — это одновременно и терапия, и реабилитация, и профилактика. Она проводится в основном амбулаторно, частично в переходном учреждении, и охватывает психо-, социо- и фармакотерапевтические мероприятия.

Нейролептическая пролонгированная терапия. Нейролептическое лечение, предпринимаемое от острого до хронического периода болезни, имеет следующие аспекты действия: 1) достигнутое состояние стабилизируется, больной может раньше выписаться из стационара и лечиться амбулаторно; 2) еще сохраняющаяся остаточная симптоматика лечится дальше; 3) профилактика рецидивов: возврат болезни и повторные поступления при продолжающейся фармакотерапии становятся значительно реже (редуцируются на 1/3 — 1/4); 4) благодаря фармакотерапии облегчается психотерапия и реабилитация; 5) способствуют ли нейролептики сокращению длительности болезни, еще не ясно.

Нейролептики при их многолетнем применении являются относительно хорошо переносимыми препаратами, если выбор нейролептика удачен и сохраняется испытанная и экономная дозировка. Тем самым уменьшается или минимализируется возможность проявления побочных эффектов, среди которых самыми важными являются экстрапирамидно-моторные расстройства. Врач обязан также предусмотреть возможность развития поздних дискине-зий. Способность к деятельности при лечении в общем не страдает, может падать лишь сексуальная функция; нередко увеличивается масса тела. Короткие перерывы допустимы, но длительные перерывы вредят лечебному эффекту. Как долго должно проводиться лечение, во многом зависит от индивидуальных данных, общего правила не может быть.

В отношении дозировок основные правила следующие: дозы, сниженные после лечения острого состояния, после выписки должны сохраняться; при благоприятном течении через год, и то очень постепенно, уменьшаться, маленькими шагами с большими промежутками. Интересно, что многие больные шизофренией остаются на удивительно маленьких дозах.

Не каждый больной шизофренией нуждается в пролонгированной нейролептической терапии. Нужно исходить из того, что, с одной стороны, 20—30 % больных не дают рецидивов и без продолжения лечения, а с другой — для 20-30 % больных длительная терапия неэффективна. Попытки обрыва после длительной нейролептической терапии показывают, что около трети больных и без продолжения лечения не дают рецидивов; во всяком случае непредсказуемо, какой из больных обнаружит то или иное течение.

Депо-нейролептики, или нейролептики пролонгированного действия, представленные в табл. 6, предназначены для длительного лечения: они представляют собой надежные средства, освобождают больного от ежедневного приема лекарств, ритмизируют лечение и благоприятствуют стабильным контактам врача с больным, что идет также на пользу психо- и социотерапии. К тому же (по сравнению с энтеральным приемом) общая доза применяемого лекарства уменьшается. Побочные эффекты такие же, как при энтеральном приеме, но часто менее выражены.

Комплайенс (готовность пациента выполнять требования при медикаментозном лечении) при депо-терапии достигается скорее, чем при энтеральном лечении. Это тем более важно, что в значительной степени причиной рецидивов и повторных поступлений является прерывание лечения по инициативе самого больного или его родственников. Нередко и сами врачи не учитывают степень податливости. Очень важной задачей продолжающегося лечения домашнего врача являются перепроверка лечения и усиление сопротивляемости больного. При терпеливом подходе даже больные без критики побуждаются к длительному лечению, если они видят, что их состояние улучшается и нет необходимости в повторной госпитализации.

Возражения против медикаментозного лечения могут иметь разные мотивы: ставится вопрос о пользе медикамента и о выборе его дозы (особенно если больной обо всем этом недостаточно информирован). Бывают возражения против лечения вообще или против лечащего врача (что обычно разрешается в процессе врачебной беседы). Одни больные выражают свою озабоченность тем, что им недостаточно одного фармакологического лечения; врач должен также участвовать в разрешении их конфликтов и социальных трудностей. Другие агравируют фармакологические побочные эффекты препарата или обвиняют препарат в том, что он у них вызывает заболевание. За этим поведением стоит, конечно, беспомощный вопрос: отчего вообще появляется эта болезнь. Немало больных недостаточно уверены в необходимости фармакотерапии потому, что они не видят перед собой никакой цели (выписка, совместное проживание с родными, работа по специальности). Опыт показывает, что пролонгированная терапия может только тогда рассчитывать на успех, когда больной с врачом всерьез занимается своими проблемами, своими личными и общими желаниями. При этих условиях большинство больных проводит лечение, даже если оно сопряжено с опасностью побочных эффектов.

Психотерапия, социотерапия, реабилитация. Психотерапевтически продолжаются те же приемы, которые были начаты в остром периоде заболевания. После того как отзвучит приступ, больные должны лечиться по поводу своих конфликтов, межчеловеческих отношений и других проблем, которые частично возникли до болезни, а частично вследствие болезни.

Поведенческо-терапевтические мероприятия, ориентированные также психодинамически и когнитивно, в этом периоде лечения имеют особенно важное значение, так как при эмоциональном напряжении в семье рецидивы в течение первого года бывают в 4 раза чаще. То, как ведут себя пациент и его близкие, отражается в «ведущей и поддерживающей психотерапии на длительный срок». Цель ее заключается в том, чтобы больного подвести к новому уровню самостоятельности и убедить его и его родных в возможности самопомощи. Нейролептики поддерживают эти усилия.

Реабилитация больных шизофренией — главная задача психиатрии. Она охватывает разные стороны жизни больного. Часто бывает необходима реабилитация жизни, для этого служат мероприятия по приспособлению. Самым тяжелым вопросом является трудовая реабилитация. Поскольку рынок труда вряд ли использует хронически больного шизофренией со сниженной трудоспособностью (что было возможно в период высокой хозяйственной конъюнктуры), то создаются собственные рабочие места для хронически психически больных (так называемый вторичный рабочий рынок). Восстановление в жизни включает также помощь в возобновлении социальных контактов и в распределении свободного времени. Эти социотерапевтические мероприятия тесно связаны с врачебным лечением.

Многосторонняя терапия шизофрении

Альтернативный подход типа: аналитическая психотерапия или социотерапия, фармакотерапия или психотерапия, — принадлежит прошлому. Все больше внедряется понимание, что при шизофрении различные возможности лечения должны использоваться совместно. Мультифакториальному генезу соответствует многосторонняя терапия. Ошибочно было бы лечить острого больного шизофренией только средой, трудовой и групповой терапией или индивидуальной психотерапией. Целенаправленное нейролептическое воздействие на шизофреническую симптоматику облегчает другие лечебные приемы и терапию в целом.

Однако слишком интенсивная нейролепсия приводит больного к пассивности, его самочувствие ухудшается (особенно вследствие моторных и вегетативных побочных явлений), и в связи с этим наступают дальнейшее ослабление качеств Я и малые возможности зашиты, Я слабеет еще больше, а страх и возбуждение скорее возрастают.

Особенно при лечении психотических детей и подростков следует обращать внимание на то, что действие нейролептика неблагоприятно влияет на переживания больными своего отношения к реальности. Поэтому у них нужно добиваться только облегчения борьбы со сверхсильным аффектом и с мучительным беспокойством. Им нужно давать низкие дозы и заканчивать лечение раньше, чем взрослым.

Во внимание также должны приниматься возможности терапии, которая одновременно предусматривает тенденции к самоизлечению больного, точнее сказать, возможности преодоления. Шизофреническая симптоматика в большинстве случаев — это результат болезни и попыток ее преодоления. Эти попытки имеют разное направление, не всегда в сторону реинтеграции и стабилизации, часто в сторону аутизации, неактивности и других тяжелых нарушений, которые являются признаками упадка и сужения личности, вплоть до ре-зидуального состояния. Как далеко ведут собственные силы больного к улучшению здоровья, существенно зависит от терапевтической помощи.

Психотерапевтический подход облегчает лечение больного в целом. Так, ему будет полезнее фармакотерапия, если врач постоянно говорит с ним о положительном и побочном действии нейролептиков. Пациент должен проявлять озабоченность и в то же время доверять врачу, когда возникают неустранимые побочные явления. При пролонгированной терапии больному надо объяснять значение дозировок (кооперативная фармакотерапия). Это относится и к социотерапии. Реабилитационные мероприятия осмыслены и полезны при заботливом индивидуальном ведении больного.

Лечение шизофрении — это в основном многостороннее лечение. Психотерапевтические базисные методы и специальные подходы, фармакотерапия и психосоциотерапия дополняют и поддерживают друг друга.

Наблюдения из психиатрической практики подтверждаются систематическими исследованиями: благодаря последовательной нейролептической терапии, особенно пролонгированной, осложнения и рецидивы становятся реже (см. рис. 19, цв. вкл.). Этот эффект терапии улучшается, если одновременно применяется психосоциотерапия, что подтверждают различные данные. Достаточно ли одной психосоциотерапии для лечения шизофрении? Это менее вероятно. С другой стороны, надо помнить, что слишком много терапии, будь то фармакотерапия или социотерапия, тоже вредно.

Успехи лечения с анализом течения болезни представляют шизофренические психозы в ином свете. Хотя шизофрении в большинстве случаев — хронические заболевания, это неравнозначно их прогрессированию; только небольшая их часть протекает чрезвычайно неблагоприятно. «Хотя мы не можем излечить все шизофрении, все же мы можем надеяться, что речь идет в основном об излечимом заболевании» (М. Блейлер). У большей и все увеличивающейся части больных достигается выздоровление или социальная ремиссия. Но и других больных касается то, что хроническое меньше означает прогредиентное, чем длительное, и отсюда следует — долгосрочно нуждающийся в лечении.

Наиболее частые ошибки при лечении шизофрении следующие:

• делается слишком мало для больного (и его родных);

• делается слишком много, больной перегружается;

• ошибочно считается, что больной с частичной ремиссией должен как можно скорее принять участие в нормальной жизни;

• неопытные «терапевты» причиняют больному вред;

• пациент становится объектом применения одного единственного метода (которым располагает терапевт), в то время как он нуждается в разностороннем лечении;

• больше лечится болезнь, а не больной.

Дазайнаналитический аспект. Существенное влияние не терапию шизофрении оказывает дазайнанализ. Он является не столько специальной формой лечения, сколько образом осмысления, который в обращении именно с больными шизофренией столь необходим. Отрешаясь от отдельных симптомов болезни и специальных этиологических аспектов, в центр интересов ставится форма существования больного шизофренией. Эта форма является «оздоровляющей реакцией против распада психики и приобретения самостоятельности отдельных функций» (М. Блейлер). Такие установки проявляются в отношении к больному без предубежденности, когда каждое действие больного воспринимается серьезно и в больном видят не столько носителя симптомов, сколько личность. С такими установками врачу быстрее удается найти правильное слово и предпринять правильное действие в обращении с больным.

psyera.ru

Опубликовано в рубрике Дети